幽门螺杆菌感染的规范治疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/2,#,单击此处编辑母版标题样式,幽门螺杆菌感染的,规范治疗,幽门螺杆菌感染的规范治疗,2024/8/31,2,内容提要,幽门螺杆菌感染,诊断方法,幽门螺杆菌感染与疾病,哪些人群需要抗,HP,治疗？,根除,HP,的标准治疗方案,2023/9/52 内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺,2024/8/31,3,Hp,感 染 防 治 是 一 个 公 共 健 康 问 题,世界上没有哪种病原体像,Hp,一样感染全球半数以上人口！,世界上没有一种细菌像,Hp,一样诱发如此多的临床疾病！,世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染,Hp,的人群！,2023/9/53Hp 感 染 防 治 是 一 个 公 共,2024/8/31,4,什么是,幽门螺旋杆菌,？,根据目前的研究，幽门螺旋杆菌是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡高度相关的特殊细菌。它主要通过人与人之间密切接触的口口或粪口传播。而幽门螺旋杆菌感染后大部分会引起胃黏膜的炎症，人体是难以将其自行清除而引起胃部疾病。,2023/9/54什么是幽门螺旋杆菌？根据目前的研究，幽门螺,2024/8/31,5,Hp,发现者获诺贝尔奖,1982,年，澳大利亚学者马歇尔（,Marshall,）和沃伦（,Warren,）首次分离出一种,S,形或弯曲形的细菌,helicobacter Pylori(Hp),Hp,与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、,MALT,淋巴瘤等疾病相关,Hp,与动脉硬化、贫血、,ITP,、某些皮肤病及内分泌疾病等相关,2005,年，,Marshall,与,Warren,获诺贝尔生理学和医学奖,2023/9/55Hp发现者获诺贝尔奖1982年，澳大利亚学,2024/8/31,6,幽门螺杆菌（,Hp,）的特点,G,杆菌、单极多鞭毛、菌体螺旋弯曲，抗生素作用时可呈球形体样变化,微需氧菌（,5%8%,）,型：含,Cag A,和,Vac A,两种基因，与胃病关系密切,型：不含,CagA,基因,人人间传播是唯一传播途径（口口、胃口、粪口）,2023/9/56幽门螺杆菌（Hp）的特点G杆菌、单极多鞭,2024/8/31,7,内容提要,幽门螺杆菌感染,诊断方法,幽门螺杆菌感染与疾病,哪些人群需要抗,HP,治疗？,根除,HP,的标准治疗方案,2023/9/57 内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺,2024/8/31,8,幽门螺杆菌感染与疾病,Hp,感染,与,消化系统疾病,胃炎及胃癌,消化性溃疡,Hp,与,MALT,淋巴瘤,Hp,感染与其他消化疾病,参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一,Hp,感染与非消化系统疾病,;,房颤,;,动脉粥样硬化,血液系统疾病,;,口腔疾病,;,皮肤病,甲状腺炎及糖尿病,2023/9/58幽门螺杆菌感染与疾病Hp感染与消化系统疾病,Hp,感染,与,消化系统疾病,Hp感染与消化系统疾病,2024/8/31,10,Hp,感染与,胃炎及胃癌,1994,年,WHO,的国际癌症研究机构将,Hp,的感染列入胃癌的,类致癌因素,2023/9/510Hp感染与1994年WHO的国际癌症研究,2024/8/31,11,Hp,感染与,消化性溃疡,从一个不可治愈的疾病变成了可治愈的疾病，与,Hp,被根除有关。根除,Hp,可加速顽固性溃疡愈合,2023/9/511Hp感染与消化性溃疡,2024/8/31,12,MALT,淋巴瘤患者中的,Hp,感染率达,85%,90%,早期根除,Hp,，,MALT,淋巴瘤可缩小或消失,Hp,与,MALT,淋巴瘤,2023/9/512MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率达85%,2024/8/31,13,Hp,感染与其他消化疾病,Hp,可参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一,2023/9/513Hp感染与其他消化疾病Hp可参与胆石的形,Hp,感染,与,非消化系统疾病,Hp感染与非消化系统疾病,2024/8/31,15,Hp,感染与动脉粥样硬化,在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到,Hp DNA,片段,Hp,持续感染炎症因子的激活与释放,Hp,菌体热休克蛋白,60/50,抗原,-,抗体反应,细菌内毒素作用血管内皮受损,C,反应蛋白升高,ITP,2023/9/515Hp感染与动脉粥样硬化在冠脉与颈动脉粥,2024/8/31,16,房颤与幽门螺杆菌相关,2023/9/516房颤与幽门螺杆菌相关,2024/8/31,17,Hp,与血液系统疾病,2007,年,10,月中国,Hp,庐山共识,及,2012,版,HP,共识已,明确将不明原因的难治性贫血和,ITP,列入,Hp,根除的适应证,贫血,Hp,致胃体炎影响铁的吸收,Hp,生长利用血清铁、消耗血浆转铁蛋白,ITP,特发性血小板减少性紫癜,Hp,特异性血小板抗体产生,2023/9/517Hp与血液系统疾病 2007,2024/8/31,18,Hp,感染与口腔疾病,牙周疾病与口臭,口腔可能是,Hp,的第二居留地,口腔感染是,Hp,根除失败或再感染的重要原因,2023/9/518Hp感染与口腔疾病牙周疾病与口臭,2024/8/31,19,Hp,感染与其他疾病,皮肤病,慢性荨麻疹、表皮瘙痒、多形性红斑、酒糟鼻等,甲状腺炎及糖尿病,患者血清中有,Hp- IgG,抗体，血清抗微粒体抗体水平也与抗,Hp- IgG,水平正相关,2023/9/519Hp感染与其他疾病皮肤病,2024/8/31,20,内容提要,幽门螺杆菌感染,诊断方法,幽门螺杆菌感染与疾病,哪些人群需要抗,HP,治疗？,根除,HP,的标准治疗方案,2023/9/520 内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门,2024/8/31,21,尿素呼气试验,同位素示踪法,13,C-UBT,14,C-UBT,2023/9/521尿素呼气试验,2024/8/31,22,尿素呼气试验,14,C-UBT,非侵入性诊断方法,操作简便、快速、准确，阳性可确认现症感染,可用于判断治疗后的,Hp,根除效果,(,停药,4,周后复查,),一个月内接受过,PPI,、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果,5,天内有上消化道出血，可致检查敏感性降低,14,C-UBT,不宜用于妊娠妇女及儿童,2023/9/522尿素呼气试验14C-UBT非侵入性诊断,2024/8/31,23,快速尿素酶试验（,RUT,）,利用胃活检标本中的,Hp,产生的尿素酶水解尿素产生,NH,4,，发生指示剂反应,快速、准确，阳性可确认现症感染，予以治疗,侵入性诊断方法，,需使用胃镜获取标本,Hp,在胃内呈灶状、非均匀性分布，假阴性,观察时间需,1,小时，提高阳性率,近期接受过,PPI,、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果。停药,4,周后复查,2023/9/523快速尿素酶试验（RUT）利用胃活检标本中,2024/8/31,24,血清学检查,Hp,抗原、抗体检查,非侵入性诊断方法,特别适用于临床流行病学调查和研究,半年内未用过抗生素或未规范治疗过者，阳性可视为现症感染,（,2012,年,HP,处理共识）,不受抗生素、铋剂及,PPI,药物影响,不适用于评估根除治疗的疗效,（血清中,Hp,抗体并不随着,Hp,根除而迅速消失）,2023/9/524血清学检查Hp抗原、抗体检查非侵入性诊,2024/8/31,25,其他方法,组织学染色,细菌培养,免疫组织化学,核酸原位杂交,PCR,相差显微镜检查,均系侵入性诊断方法,2023/9/525其他方法组织学染色,2024/8/31,26,内容提要,幽门螺杆菌感染,诊断方法,幽门螺杆菌感染与疾病,哪些人群需要抗,HP,治疗？,根除,HP,的标准治疗方案,2023/9/526 内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门,2024/8/31,27,讨论内容,抗,HP,治疗的适应症,哪些患者有抗,HP,治疗的适应症？,依据？,2023/9/527讨论内容抗HP治疗的适应症,2024/8/31,28,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（,2012,年）,2023/9/528第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（201,2024/8/31,29,幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除,Hp,的益处）,1.,消化性溃疡：促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。,2.,胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤：约,80%,以上,Hp,阳性的早期（病变局限于黏膜及黏膜下层）、低级别胃,MALT,淋巴瘤根除,Hp,后可获得完全应答。,2023/9/529幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除Hp的益处,2024/8/31,30,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识,（,2012,年）,Hp,阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于,Hp,阳性的非溃疡性消化不良,NUD,或功能性消化不良,FD,，,Hp,感染几乎均有慢性胃炎。,可使,1/12-1/5,的,Hp,阳性,FD,患者的症状得到长期缓解,疗效优于其他任何治疗,。,根除,Hp,可预防消化性溃疡和胃癌。,Hp,阳性慢性胃炎伴消化不良,的患者,根除,Hp,治疗的益处,2023/9/530第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（20,2024/8/31,31,内容提要,幽门螺杆菌感染,诊断方法,幽门螺杆菌感染与疾病,哪些人群需要抗,HP,治疗？,根除,HP,的标准治疗方案,2023/9/531 内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门,2024/8/31,32,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（,2012,年）解读,-,幽门螺杆菌根除治疗方案,1.,流行病学和耐药率调查：,我国感染率,40%-60%,。,六种抗生素耐药率：,甲硝唑,60%-70%,，,克拉霉素,20%-38%,，,左氧氟沙星,30%-38%,，,阿莫西林、呋喃唑酮和四环素,1%-5%,。,2.,标准三联疗法的根除率：,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林,/PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,根除率,80%,，,疗程从,7,天延长到,10,天或,14,天，根除率仅提高约,5%,。,抗菌药物的选择：,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：,克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）,。,2023/9/532第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2,2024/8/31,33,1.,序贯疗法：,前,5dPPI+,阿莫西林,+,甲硝唑,后,5dPPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,2.,伴同疗法：,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,+,阿莫西林,3.,左氧氟沙星三联疗法,PPI+,左氧氟沙星,+,阿莫西林,铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。,伴同疗法需同时服用,3,种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。,除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。,序贯疗法、左氧氟沙星三联疗法在我国无优势。,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（,2012,年）解读,-,幽门螺杆菌根除治疗,3.,新疗法,2023/9/533 铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美,幽门螺杆菌感染：序贯疗法,VS,标准三联疗法,2014,年,4,月发表在,Am J Gastroenterol,上的一项研究比较了序贯治疗（,SQT,）与标准三联疗法（,STT,）的幽门螺杆菌根除率。结果显示，,SQT,可能适合于单一克拉霉素耐药盛行的地区，但是当克拉霉素耐药与甲硝唑耐药同时存在时，,SQT,不能取得令人满意效果。,序贯疗法在我国无优势。,Am J Gastroenterol. 2014 Apr;109(4):535-41.,幽门螺杆菌感染：序贯疗法VS标准三联疗法2014年4月发表在,2024/8/31,35,Hp,高耐药率的背景下，,铋剂四联方案,又受重视。,铋剂四联方案：铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑,2012,年,Maastricht ,共识：,1.,克拉霉素低耐药率地区 标准三联、铋剂四联,2.,克拉霉素高耐药率（,15%-20%,）地区 首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法,铋剂的安全性：短期（,1-2,周）相对高的安全性,。,含铋混合制剂,Pylera,：枸橼酸铋钾,+,四环素,+,甲硝唑,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（,2012,年）解读,-,幽门螺杆菌根除治,铋剂四联方案,经典铋剂四联方案的拓展：,铋剂加入,（,1,）,PPI+,阿莫西林,+,克拉霉素,（,2,）,PPI+,阿莫西林,+,呋喃唑酮,（,3,）,PPI+,阿莫西林,+,氟喹诺酮类药物组成四联 提高根治率，克服克拉霉素耐药,2023/9/535Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案 又受,2024/8/31,36,提 示,2012,欧洲,Maastricht,及,2012,年全国幽门螺杆菌处理专家共识已推荐,含铋制剂的,四联疗法作为一线治疗方案,（即,PPI,铋剂二种抗生素）,2023/9/536提 示2012欧洲Maastrich,2024/8/31,37,根除方案推荐铋剂,+PPI+,两种抗菌药物组成四联疗法,铋剂,+PPI+,抗菌四联疗法,阿莫西林,+,克拉霉素,阿莫西林,+,左氧氟沙星,阿莫西林,+,呋喃唑酮,四环素,+,甲硝唑,/,呋喃唑酮,青霉素过敏者,克拉霉素,+,甲硝唑,克拉霉素,+,左氧氟沙星,克拉霉素,+,呋喃唑酮,四环素,+,甲硝唑,/,呋喃唑酮,优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。,2023/9/537根除方案推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组,2024/8/31,38,青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案,1,克拉霉素,+,甲硝唑,2,克拉霉素,+,左氧氟沙星,3,克拉霉素,+,呋喃唑酮,4,四环素,+,甲硝唑,/,呋喃唑酮,2023/9/538青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案1 克拉,2024/8/31,39,抗菌药物剂量和用法,1.,阿莫西林,1000 mg/,次，,2,次,/d,2.,克拉霉素,500 mg /,次，,2,次,/d,3.,左氧氟沙星,500 mg/,次，,1,次,/d,或,200 mg /,次，,2,次,/d,4.,呋喃唑酮,100 mg /,次，,2,次,/d,5.,四环素,750 mg /,次，,2,次,/d,6.,甲硝唑,400 mg /,次，,2,次,/d,抗菌药物 餐后即服,2023/9/539抗菌药物剂量和用法1.阿莫西林1000,2024/8/31,40,标准剂量,PPI,及铋剂用法用量,标准剂量,PPI:,埃索美拉唑,20 mg,；,雷贝拉唑,20 mg,；,奥美拉唑,20 mg,；,2,次,/d,，饭前半小时,兰索拉唑,30 mg,；,泮托拉唑,40 mg,，,枸橼酸铋钾,.,枸橼酸铋钾,220mg/,次，,2,次,/d,，饭前半小时,2023/9/540标准剂量PPI及铋剂用法用量标准剂量PP,2024/8/31,41,根除治疗的疗程,放弃,7d,方案,10d,或,14d,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为,10 d,或,14 d,，放弃,7 d,方案。,患者治疗总疗程,10-14,天，合理的。,2023/9/541根除治疗的疗程放弃7d方案10d或14d,2024/8/31,42,抗,HP,治疗的基本原则,1.,强调个体化治疗,方案、药物和药物的选择需考虑：,既往抗菌药物应用史,:,克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药,吸烟,:,降低疗效,药物过敏史,:,阿莫西林,潜在不良反应、,根除适应证（,PU,根除率高于非,PU,，不同适应证获益的差异）、,伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）,2.,根除治疗前,停服,PPI,不少于,2,周，,停服抗菌药物、铋剂不少于,4,周。,如补救治疗，建议间隔,2-3,月。,3.,告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。,4.,抑酸剂在根除方案中起重要作用,PPI,抑酸作用受药物作用强度、,宿主参与,PPI,代谢的,CYP2C19,基因多态性等影响。,选用作用稳定、疗效高、受,CYP2C19,影响较小的,PPI,，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。,2023/9/542抗HP治疗的基本原则1. 强调个体化治疗,2024/8/31,43,两次治疗失败后的再治疗,两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。,再次评估根除治疗的风险,-,获益比。,如,:,胃,MALT,淋巴瘤、,有并发症的消化性溃疡、,有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、,有胃癌家族史者，获益较大。,需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。,2023/9/543两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再,2024/8/31,44,影响疗效的因素,Hp,具有人群和家庭聚集现象,Hp,感染或再感染的危险因素,较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教育水平、拥挤的 生活环境,药物的选择、剂量、疗程、服药方法,在,Hp,根除治疗前,2,周使用过,PPI,类抑酸药物或抗生素影响细菌活性、降低根除率,2023/9/544影响疗效的因素Hp具有人群和家庭聚集现象,小结,HP,治疗方案的设计,需依据药敏史、用药史、地区耐药情况，精心设计。如有条件，行药敏试验，忌方案模式化，千篇一律！,治疗成功率、不良反应发生率与病人本身有关，也与选药相关。,Hp,补救治疗：,避免使用同种抗生素；,治疗,10-14,天,培养和灵敏度试验的作用？,2024/8/31,45,小结HP治疗方案的设计需依据药敏史、用药史、地区耐药情况，精,2024/8/31,46,关键问题,青霉素过敏？,大环内酯类接触史？,四联,序贯？,LOAD,？,四联,PCM,四联,一线,Hp,治疗方案,(-) PCN,(+) MAC,(+) PCN,(-) MAC,(+) PCN,(+) MAC,三联,四联,序贯,LOAD,？,(-) PCN,(-) MAC,Greenberg 381:180-2,F,（呋喃唑酮）,0.1g,A,（阿莫西林）,1.0g,C,（克拉霉素）,0.5g,M,（甲硝唑）,0.4g,T,（四环素）,0.75,或,1.0,Bid.,饭后即服,Z(,左氧,)0.5g qd.0.2g bid.,PPI,：,bid.,饭前,0.5h,口服,埃索美拉唑,20mg,雷贝拉唑,10mg,兰索拉唑,30mg,奥美拉唑,20mg,B,：,bid.,饭前,0.5h,口服,枸橼酸铋钾,220mg,果胶铋,200mg,2023/9/546关键问题青霉素过敏？四联四联四联一线Hp,