事故调查分析与应急救援课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,事故调查处理与应急救援,王 勇,事故调查处理与应急救援,第一章 特种设备现状,第二章 特种设备事故调查,第三章 事故原因分析与责任认定,第四章 事故调查报告、批复、结案与统计分析,第五章 特种设备应急救援,事故调查处理与应急救援,第一章 特种设备现状事故调查处理与应急救援,第一章 特种设备现状,一、 全国特种设备使用基本情况二、 全国特种设备安全状况三、 四川省特种设备使用基本情况四、 四川省特种设备安全状况五、 特种设备典型事故案例,第一章 特种设备现状一、 全国特种设备使用基本情况二,截至,2013,年底，全国特种设备总量达,936.91,万台，比,2012,年上升,14.02%,；,其中：锅炉,64.12,万台，压力容器,301.12,万台，电梯,300.93,万台，起重机械,213.50,万台，场（厂）内专用机动车辆,55.36,万辆，大型游乐设施,1.79,万台（套），客运索道,873,条，气瓶,14387,万只，压力管道,89.83,万公里,一 、全国特种设备使用基本情况,截至2013年底，全国特种设备总,2013,年全国特种设备数量分类比例图,2013年全国特种设备数量分类比例图,2013,年，全国共发生特种设备事故,227,起、死亡,289,人、受伤,274,人，全年未发生特种设备重特大事故。与,2012,年相比，事故起数减少,1,起，下降,0.44%,；死亡人数减少,3,人，下降,1.03%,；受伤人数减少,80,人，下降,22.60%,。全国万台设备死亡人数为,0.46,，与,2012,年相比下降,11.03%,，较好地实现了国务院安委会下达的万台设备死亡人数不超过,0.51,的控制目标。从总体上看，全国特种设备安全形势总体平稳,二、全国特种设备安全状况,2013年，全国共发生特种设备事故227起、死亡289人、,2012,年我省已办理使用登记注册的在用特种设,备数量达到,26.6,万台，比,2011,年增加,18.2%。,其中,锅炉,26063,台、压力容器,80308,台、电梯,94147,台、,起重机械,55160,台、厂内机动车辆,8625,辆、客运索道,3 0,条和游乐设施,1384,台（套）；另有,519.12,万只气,瓶和,4.33,万公里压力管道；目前报停特种设备,12401,台（套），报废特种设备,1915,台（套）,。,三、四川省特种设备使用基本情况,2012年我省已办理使用登记注册的在用特种设,2013,年在用特种设备数量分布图（气瓶、压力管道除外）,2013年在用特种设备数量分布图（气瓶、压力管道除外）,2013,年特种设备数量区域分布图（气瓶、压力管道除外）,2013年特种设备数量区域分布图（气瓶、压力管道除外）,四、四川省特种设备安全状况,2013,年共发生特种设备事故,4,起，死亡,3,人，全年未发生较大事故、重大事故和特别重大事故。与,2012,年同期相比，事故总起数减少,4,起。,2013,年特种设备万台事故起数为,0.11,起，万台死亡人数为,0.11,人，死亡人数控制在国家质检总局下达的特种设备安全生产控制指标之内，事故状况保持平稳态势。,四、四川省特种设备安全状况 2013年共发生特种设备,五、特种设备典型事故案例,1998.3.5,西安煤气公司储气罐区发生液化石油气泄漏爆炸，造成,12,人死亡，,30,多人受伤。,五、特种设备典型事故案例 1998.3,2004,年,6,月,10,日，旺苍县纵横液化石油气站发生一起液化石油气泄漏引发液化石油气槽车罐体爆炸事故，事故造成,3,人死亡，,8,人烧伤。,2004年6月10日，旺苍县纵横液化石油气站发生一起液化石,2004,年,4,月,15,日重庆天原化工总厂氯氢分厂工人在操作中发现氯气泄漏 ，并发生爆炸，,9,人死亡和失踪，,15,万人被疏散，重庆主城区被氯气威胁了,60,多个小时,2004年4月15日重庆天原化工总厂氯氢分厂工人在操作中发现,2005,年四川晨光化工厂压力 容器爆炸,死亡,3,人。,1999,年贵州马岭河客运索道坠落，死亡,14,人，伤,22,人。,是我国客运索道迄今为止所发生的最严重的一起群死群伤特大伤亡事。,事故调查分析与应急救援课件,2012,年,5,月,26,号，广西桂林尧山景区缆车索道发生故障，,78,名中外游客被困在缆车上，时间最长的近,7,个小时。,2012年5月26号，广西桂林尧山景区缆车索道发生故障，78,2006,年,1,月,20,日，四川省仁寿县境内发生一起输气站管线爆炸事故，事故造成,10,人死亡，,50,人受伤。,2006年1月20日，四川省仁寿县境内发生一起输气站管线爆炸,2010,年,1,月,7,日 ，中石油兰州石化公司,303,厂,316,罐区发生重大爆炸事故， 造成,6,死、,6,伤。,2010年1月7日 ，中石油兰州石化公司303厂316罐区发,2010,年,7,月,16,日 大连市大连湾附近输油管道发生爆炸,2010年7月16日 大连市大连湾附近输油管道发生爆炸,2003,年,12,月,3,日上海一浴室锅炉爆炸，死,11,人，伤,7,人。,2009,年,10,月,26,日晚,21,：,40,左右，四川省成都市郫县安靖镇赛驰村六组王桥砂洗厂发生一起锅炉（型号：,LHC1-0.69,）爆炸事故，,1,人死亡，,2,人重伤。事故现场约,1000,平方米建筑被毁坏，数台机器设备损坏，,4,辆汽车损坏。,2009年10月26日晚21：40左右，四川省成都市郫县安靖,2011,年,5,月,10,日，山西涡阳县城关镇工农路的个体工商户企业康乐浴池锅炉爆炸，事故造成,2,人死亡、,1,人重伤,.,2011年5月10日，山西涡阳县城关镇工农路的个体工商户企业,2011.,.,.,樊家腊汁肉夹馍店发生液化石油气泄漏爆炸重大事故，已造成人死亡、人受伤。死亡人员,(,其中小学生人、中学生人,),。,2011.樊家腊汁肉夹馍店发生液化石油气泄漏爆炸,05,年,四川达州,CNG,出租车钢瓶爆炸,05年四川达州CNG出租车钢瓶爆炸,2009.3,月,1,日，北京市延庆区西卓家营村口，一载有两个液化气罐的面包车在行驶途中发生爆炸。,2009.3月1日，北京市延庆区西卓家营村口，一载有两个液化,2007,年,10,月,16,日东营市黄河路春河天然气汽车加气站发生汽车加气罐爆炸事故,造成三亡两重伤的严重伤亡事故。,2007年10月16日东营市黄河路春河天然气汽车加气站发,2010,年,2,月,1,日，安徽省合肥市逍遥津公园,1,乘客乘坐“遨游太空”游乐设施时摔下，两根腰椎骨折，致瘫痪,2010年2月1日，安徽省合肥市逍遥津公园1乘客乘坐“遨游太,2010,年,6,月,29,日，深圳东部华侨城大侠谷“太空迷航”项目发生安全事故，造成,6,人死亡，,10,人受伤，其中重伤,5,人。,2010年6月29日，深圳东部华侨城大侠谷“太空迷航”项目发,2011.10.7,成都市动物园游乐设施“大摆锤”，游乐场工作人员唐进未等设备完全停稳，就上前去为游客解安全带，瞬间就被卷入两块钢板缝隙中挤死。,2011.10.7成都市动物园游乐设施“大摆锤”，游乐场工作,2011,年,10,月,3,一个,10,岁的小男孩，在温州江心西园游乐场玩的,“,峡谷漂流,”,时候，不慎被机器卷了进去，当场死亡。,2011年10月3 一个10岁的小男孩，在温州江心西园游乐场,北京时间,2011,年,7,月,5,日，北京地铁电梯突然之间进行了倒转 ，已经造成,1,人死亡，,2,人重伤，,26,人轻伤。,北京时间2011年7月5日，北京地铁电梯突然之间进行了倒转,2012.9.13,武汉市一建筑工地发生重大安全事故，一台施工电梯升至,100,米处时发生坠落，,19,条人命瞬间消亡。,2012.9.13武汉市一建筑工地发生重大安全事故，一台施工,2013.5,月,14,日，,1,、宜昌沃尔玛自动扶梯突然断裂 老人与电梯一起坠落后当场身亡。,2,、西安一小区发生电梯事故 一女子,15,楼跌落坠亡,2013.5月14日，1、宜昌沃尔玛自动扶梯突然断裂 老人与,2013.5.15.,深圳罗湖区长虹大厦鹏程医院电梯夹死实习护士 事故电梯三天前刚刚保养过,.,2013.5.15.深圳罗湖区长虹大厦鹏程医院电梯夹死实习护,2013.5.16,，云南玉溪中医院一男患者在医院,6,楼电梯口踏空坠亡，当时处于,3,楼的电梯受到撞击后，电梯中的灯罩掉下，又将电梯里的一名医院护工砸晕。,2013.5.16，云南玉溪中医院一男患者在医院6楼电梯口踏,5,月,14,日,-16,日，三天连续发生,4,起电梯事故，造成,4,人死亡，引起社会关注，多家主流媒体进行了专题报道，被称为,“,电梯死亡周,”。,5月14日-16日，三天连续发生4起电梯事故，造成4人死亡，,2001,年,7,月,17,日，,上海沪东中华造船集团安装的,600t170m,龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故,。造成,36,人死亡，两人重伤,.,2001年7月17日，上海沪东中华造船集团安装的600t1,2007,年,4,月,18,日，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台,60,吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成,32,人死亡、,6,人重伤,.,2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间,2013.12.26,，四川泸州市江阳区摩尔玛商场发生天然气爆燃事故，导致商场负一楼和一、二楼起火。爆燃事故共造成,4,人死亡，,40,人受伤。,3,人因涉嫌重大责任事故罪被移交司法机关批准逮捕。,2013.12.26 ，四川泸州市江阳区摩尔玛商场发生天然气,2013,年“,1122”,中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故,事故共造成,62,人死亡。山东籍,48,人,136,人伤,。,2013年“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故,事故,第二章 特种设备事故调查处理,一、特种设备事故及分级,二、特种设备事故报告,三、特种设备调查处理,第二章 特种设备事故调查处理一、特种设备事故及分级,特种设备事故定义,特种设备事故：是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。,特种设备事故定义特种设备事故：是指因特种设备的不安全状态或者,特种设备事故区分,特种设备的不安全状态造成的事故：,是指特种设备本体、安全保护装置或附件失效（泄漏、损伤、断裂、变形等）、爆炸、倾覆、坠落、碰撞、故障、失控或长时间中断运行等为主要特征的事故。,特种设备相关人员不安全行为造成的特种设备事故,通常是指违章指挥、违章操作、操作失误、防护不当等造成的事故。,特种设备事故区分特种设备的不安全状态造成的事故：,下列情形不属于特种设备事故,（一）因自然灾害、战争等不可抗力引发的；,（二）通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的；,（三）特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。,下列情形不属于特种设备事故（一）因自然灾害、战争等不可抗力引,特种设备相关事故,一、在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故,;,二、因交通事故引发的与特种设备相关的事故，包括：起,重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生,的交通事故；移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；,三、火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如：气瓶减,压阀、胶管泄漏引起的次生事故；,四、非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到,条例,规定范围而引发生事故，如常压锅炉带压使用等；,特种设备相关事故一、在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设,特种设备相关事故,五、因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致,压力管道破损而发生的事故；,六、因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落,的事故。,此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机,械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用,程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织,调查处理的特种设备事故。,以上相关事故，需要作为事故信息上报。,特种设备相关事故五、因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致,特种设备安全监察条例,规定了特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。,特种设备事故分级,特别重大事故,重大事故,较大事故,一般事故,特种设备安全监察条例规定了特种设备事故分为特别,特别重大事故,（一）特种设备事故造成,30,人以上死亡，或者,100,人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者,1,亿元以上直接经济损失的；,（二）,600,兆瓦以上锅炉爆炸的；,（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成,15,万人以上转移的；,（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留,100,人以上并且时间在,48,小时以上的。,特别重大事故（一）特种设备事故造成30人以上死亡，或者100,重大事故,（一）特种设备事故造成,10,人以上,30,人以下死亡，或者,50,人以上,100,人以下重伤，或者,5000,万元以上,1,亿元以下直接经济损失的；,（二）,600,兆瓦以上锅炉因安全故障中断运行,240,小时以上的；,（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成,5,万人以上,15,万人以下转移的；,（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留,100,人以上并且时间在,24,小时以上,48,小时以下的。,重大事故（一）特种设备事故造成10人以上30人以下死亡，或者,较大事故,（一）特种设备事故造成,3,人以上,10,人以下死亡，或者,10,人以上,50,人以下重伤，或者,1000,万元以上,5000,万元以下直接经济损失的；,（二）锅炉、压力容器、压力管道爆炸的；,（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成,1,万人以上,5,万人以下转移的；,（四）起重机械整体倾覆的；,（五）客运索道、大型游乐设施高空滞留人员,12,小时以上的。,较大事故（一）特种设备事故造成3人以上10人以下死亡，或者1,一般事故,（一）特种设备事故造成,3,人以下死亡，或者,10,人以下重伤，或者,1,万元以上,1000,万元以下直接经济损失的；,（二）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成,500,人以上,1,万人以下转移的；,（三）电梯轿厢滞留人员,2,小时以上的；,（四）起重机械主要受力结构件折断或者起升机构坠落的；,（五）客运索道高空滞留人员,3.5,小时以上,12,小时以下的；,（六）大型游乐设施高空滞留人员,1,小时以上,12,小时以下的。,一般事故（一）特种设备事故造成3人以下死亡，或者10人以下重,特种设备事故的特殊性,一、特种事故超出了生产安全事故范畴，特种设备即使用在工业企业，也大量使用在人民群众生活中，发生特种设备事故涉及的范围双较广；,二、特种设备事故分级的因素比较复杂；,三、特种设备事故 责任主体呈现多元化。,特种设备事故的特殊性一、特种事故超出了生产安全事故范畴，特种,特种设备事故特征,所谓事故特征，主要指事故造成的设备损坏和人员伤害导致的后果，包括设备失效形式以及对人员伤害形式。,设备失效形式通常包括：爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、碰撞、失控或者长时间中断运行故障等。,导则,附件,A,对设备损坏特征予以明确的定义。,对人员的伤害形式通常包括：坠落、碰撞、剪切、挤压等。,导则,规定，人员的伤害分类按照,GB6441,86,企业职工伤亡事故分类,标准界定。,特种设备事故特征所谓事故特征，主要指事故造成的设备损坏和人员,事故造成特种设备的损坏程度,1,、完全损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，特种设备主要结构或者主要构件损坏，无法或者不宜修复再用的损坏。,2,、严重损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，因受压（承重）部件、主要构件、安全附件、安全保护装置损坏，导致特种设备必须立即停止运行而进行修理的损坏。,3,、一般损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，主要构件、主要受压部件轻微损坏不需要立即停止运行进行修理，并且未引起其他相关灾害的损坏。,4,、严重故障：特种设备在生产（设计除外）、使用时，导致特种设备长时间不能正常运行或者可能造成人员伤亡的设备故障。,事故造成特种设备的损坏程度1、完全损坏：特种设备在生产（设计,事故性质,事故性质可分为责任事故、非责任事故和刑事犯罪案件，其中：,责任事故,：是指本可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故；,非责任事故,：是指不能预测、不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。,刑事犯罪案件,：是指人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的。,事故性质事故性质可分为责任事故、非责任事故和刑事犯罪案件，其,认定是否为特种设备事故，应依法、规范。,迟报、漏报、瞒报、谎报事故也是违法，甚至是犯罪行为！,认定是否为特种设备事故，应依法、规范。,一、事故发生单位报告,发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于,1,小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。,情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。,二、特种设备事故报告（一）,一、事故发生单位报告二、特种设备事故报告（一）,二、质监部门报告,接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照,特种设备安全监察条例,的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过,2,小时。,必要时，可以越级上报事故情况。,二、特种设备事故报告（二）,二、质监部门报告二、特种设备事故报告（二）,（一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类；,（二）事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因；,（三）已经采取的措施；,（四）报告人姓名、联系电话；,（五）其他有必要报告的情况。,特种设备事故报告内容,（一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类；特种设,事故发生后相关部门及人员的职责,一、生产经营单位负责人,（,1,）迅速采取有效措施组织抢救；,（,2,）及时、如实、完整报告事故；,（,3,）保护事故现场，协助调查处理。,二、特种设备安全监督管理部门,（,1,）立即赶到现场，协助做好应急救援工作；,（,2,）立即逐级上报事故；,（,3,） 参加事故调查处理，定期统计分析。,事故发生后相关部门及人员的职责一、生产经营单位负责人,第三章 特种设备事故调查处理,（一）,事故调查的目的、原则,（二）特种设备事故调查处理性质,（三）特种设备事故调查处理的依据,（四）事故调查处理的主要任务和内容,（五）事故调查基本方法,第三章 特种设备事故调查处理（一）事故调查的目的、原则,事故调查的目的、原则,事故调查的目的是为了明确人身伤亡事故发生的原因、性质，判明人身伤害原因，确定事故发生时间，推断人体受伤害丧失劳动能力程度，查明事故发生的物质方面的原因，对企业安全管理状况进行全面检测和评估，预防事故再次发生。,事故调查的,“,四不放过,”,原则：事故原因没有查清不放过；当事人未受到教育不放过；整改措施不落实不放过；责任者未受到处理不放过,。,事故调查的目的、原则事故调查的目的是为了明确人身伤亡事故发生,事故调查的工作性质（一）,1,、事故调查工作是一种行政行为,事故调查是国务院行政法规规定的，赋有事故调查职能的政府和有关部门的行政行为，采取委托临时组织的事故调查组具体承担调查任务形式，事故调查报告形成后，由组织事故调查的质监部门向本级人民政府履行报批手续。因此，事故调查工作是一种行政行为。,事故调查的工作性质（一） 1、事故调查工作是一种行政行为,事故调查的工作性质（二）,事故调查组不是一级行政机关，而是由负责事故调查的质监,部门牵头组织，由各有关部门人员、专家参加组成的临时性工作,组织，承担着负责事故调查质监部门委托的事故调查任务。事故,调查组织依法成立后，其开展的事故调查工作属于行政行为。但,是，事故调查组不具有一般行政主体的功能，只是为事故调查处,理提供决策服务的临时性组织，当事故调查工作结束，事故调查,报告送达至负责事故调查的质监部门后，事故调查组的工作即告,结束并自行解体。,质监部门通过向事故调查组派出组长和人员，领导和参加事,故调查工作，来实现对事故调查工作过程的领导。对调查报告进,行审核和报批，来实现对事故调查结果的把关。,2、事故调查是一种行政委托行为,事故调查的工作性质（二） 事故调查组不是一级行政机关，,一、,特种设备安全法,于,2013,年,6,月,29,日通过，,2014,年,1,月,1,日实施。,二、,特种设备安全监察条例,中华人民共和国国务院令,第,549,号,国务院关于修改,特种设备安全监察条例,的,决定,已经,2009,年,1,月,14,日国务院第,46,次常务会议通过，现予,公布，自,2009,年,5,月,1,日起施行。,二、,中华人民共和国特种设备安全法,年月日第十二届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，,自,2014,年,1,月,1,日起施行。,65,特种设备事故调查处理依据（一）,一、 特种设备安全法于2013年6月29日通过，2014,三、,特种设备事故报告和调查处理规定,国家质,量监督检验检疫总局令（第,115,号），,2009,年,7,月,3,日,执行。,四、,特种设备事故调查处理导则,（,TSG,Z0006-2009，2010,年,5,月,1,日施行）。,66,特种设备事故调查处理依据（二）,三、 特种设备事故报告和调查处理规定国家质66特种设备事,67,特种设备事故调查一般程序,调 查,成立事故,调查组,封存相关的资料提出控制责任人员保护证人和现场建议,查阅有关,档案资料,明确分工和制,订工作计划,现场询问、勘查事故现场、收集物证、记录事故现场,开展现场和物品的检验分析鉴定,根据需要，做出鉴,定、评估的决定,分析事故原因,提出事故预防措施和整改建议,认定责任，提出处理意见建议,汇总调查资料，形成事故调查报告,整理移交事故调查资料,分析认定,报告形成,组 织,67特种设备事故调查一般程序调 查成立事故封存相关的资料提,事故调查处理机构,为了加强事故调查处理工作，有关省级质监部门陆续成立了事故调查处理机构，他们是特种设备事故管理和调查处理工作方面的一支重要力量，在特种设备安全监察工作发挥着积极地作用。,规定,和,导则,也从部门规章和安全技术规范层面，明确了这个机构的地位、职责和作用。,具体见,规定,第,47,条,导则,第,3,条,导则,第,18,条,事故调查处理机构 为了加强事故调查处理工作，有关,事故调查处理的主要任务和内容,一、,及时、准确查清事故经过、事故原因和事故损失。,二、查明事故性质，认定事故责任,。,三、,总结事故教训，提出整改措施。,四、对事故责任者依法追究责任。,事故调查处理的主要任务和内容一、及时、准确查清事故经过、事,事故调查工作原则,一、,实事求是的原则,查明事故原因要实事求是，,认定事故责任要实事求是，提出处理意见要实事求是,，总结事故教训、落实事故整改措施也要实事求是。,二、,客观公正的原则,程序要合法，组织要严密，,纪律要严明。,三、,尊重科学的原则,要有严谨的科学态度，用科,学的方法，把对事故原因的查明、事故责任的分析、,认定建立在科学的基础上，才能得出正确结论。,事故调查工作原则 一、实事求是的原则 查明事故原,不同部门事故调查工作特点,有关部门在调查工作中，有着不同侧重点。,安监部门,纪检监,察部门,特种设备,事故调查,Text,事故,部门职责不同，事故调查的侧重点也不同。,主要是针对人的不安全行为和事故后果，围绕着规章制度和安全责任制的落实开展的调查。,以责任人行为为圆心，以职责为半径，对有关人员和履职情况进行调查。,以事故设备为基点开展调查，按照设备的不安全状态，人的不安全行为，重点查清事故发生的技术原因、管理原因，目的是找出事故发生规律。,公安部门,不同部门事故调查工作特点 有关部门在调查工作中，,事故调查主体的规定,特种设备事故和生产安全调查主体比较,事故分级,特种设备事故,生产安全事故,特别重大事故,国务院或者国务院授权的部门,国务院或者国务院授权的部门,重大事故,国家质检总局合同有关部门,省级人民政府,较大事故,省质监局会同有关部门,设区的市级人民政府,一般事故,设区的市级部门合同有关部门,县级人民政府,委托调查规定,发生锅炉、压力容器、压力管道爆炸、起重机械整体倾覆等较大事故，引起死亡,3,人以下或者重伤,10,人以下的，负责组织调查的省级质量技术监督部门商同级安全生产监管、监察、公安、工会等部门和单位，并且报省级人民政府批准后，可以委托市级质检部门会同同级有关部门和单位组成事故调查组进行调查，事故调查报告报市级人民政府批复。,事故调查主体的规定特种设备事故和生产安全调查主体比较,事故调查组成部门（一）,安监部门：,是政府安全生产综合管理部门的代表，当其代表安委会参加时，则是该级政府事故调查的代表。,公安机关：,作为刑事案件侦查部门，主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查，同时也起到现场保护、控制当事人、查封、协助取证、死亡人员证明等作用。,监察机关：,负责对国家机关工作人员的失职、渎职、贪污腐败等犯罪行为党政纪的监察，依法查办重大责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是监察机关的法定职责。同时，起到对事故调查程序监督作用。,事故调查组成部门（一） 安监部门：是政府安全生产综,事故调查组成部门（二）,工会组织：,代表职工的利益，维护职工合法权益是工会的基本职责。在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人。工会作为工人权益的代表，在事故发生后，需要参与事故调查，掌握情况，发挥工人权益维护者的作用。同时监督事故调查过程，特别是处理建议。,人民检察院：,是国家的公诉机关，负责对一般刑事案件向人民法院提起公诉，依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是检察机关的法定职责。检察机关及时介入事故的调查，为职务犯罪的侦查作好相应准备。,以上组成，各有专长，各有侧重，构成了统一领导，协调一致，相互制约、监督的事故调查公正机制。,事故调查组成部门（二）工会组织：代表职工的利益，维护职工合法,1,、查清事故发生前的特种设备状况；,2,、查明事故经过、人员伤亡、特种设备损,坏、经济损失情况以及其他后果；,3,、分析事故原因；,4,、认定事故性质和事故责任；,5,、提出对事故责任者的处理建议；,6,、提出防范事故发生和整改措施的建议；,7,、提交事故调查报告。,事故调查组的职责,规定,第,23,条,导则,第,8,条,1、查清事故发生前的特种设备状况；事故调查组的职责规定,事故调查组内部组织,规定,第,22,条和,导则,第,11,、,13,条,规定,和,导则,规定了调查组内部组织、小组职责和成员要求。,调查组的内部组成，需要把握以下要点：,第一，事故调查组内部组成，应按,规定,导则,的要求，考虑,地区实际工作的需要，在与地方政府和各成员单位协商的基础上，予,以落实。调查组成立要及时报告本级人民政府，以利于调查和批复工,作的协调。,第二，在确定调查组组长、副组长和各小组组长时应充分考虑参,加部门的职能，参加人员的职务、专长、经验及可合作性等情况。,第三,事故调查组成员应当与事故发生单位及相关人员不存在任,何利益或者利害关系。,事故调查组内部组织 规定第22条和导则第11、1,事故调查组的工作纪律,一、事故调查组成员在事故调查期间，应当接,受事故调查组的领导，在事故调查过程中，应,当恪尽职守、客观公正、实事求是，遵守事故,调查组的纪律，保守事故调查的秘密，不得擅,自对外发表意见；,二、调查组成员要与事故没有直接利害关系。,规定,第,20,条、,导则,第,12,条,事故调查组的工作纪律一、事故调查组成员在事故调查期间，,二、,事故调查工作的领导与调度,关于事故调查工作的领导、协调和调度工作，在有关规范和文件中没有规定，根据以往的做法，事故调查工作的指挥和调度一般采取会议方式，通过会议统一思想，明确任务，检查和协调工作，研究解决重要问题，做出重要决定。,二、事故调查工作的领导与调度 关于事故调查工作的领,事故调查工作会议,事故调查组组成协调会,事故调查组成立会,事故调查工作调度会,事故原因和责任分析认定会,事故调查报告审定会,事故调查工作会议事故调查组组成协调会事故调查组成立会事故调查,会议内容,事故调查组,组成协调会,事故调查工作调度会,事故调查报告审定会,与有关部门商议事故调查组组成，并向政府报告,宣布事故调查组成成员、工作有关规定，提出事故调查工作要求,汇报工作进展情况、协调有关事宜，研究重大问题和重要事项，布置下一步工作,依据调查结果，对事故原因进行分析，判定事故性质，认定事故责任,对事故调查报告初稿进行讨论、审定，形成正式调查报告,事故原因和责任分析认定会,事故调查组,成立会,会议内容事故调查组事故调查工作调度会事故调查报告审定会与有关,三、事故调查工作协调,内部协调,外部协调,对上协调,对下协调,事先协调,事中协调,三、事故调查工作协调内部协调外部协调对上协调对下协调事先协调,事故调查基本方法,一、现场情况了解；,二、现场询问；,三、现场勘察；,四、查阅资料；,五、现场检验与鉴定,事故调查基本方法一、现场情况了解；,一、现场情况了解,(,一,),了解现场基本情况，包括发生事故的单位、时间、地点，事故发生的经过情况，事故的应急处置情况，事故伤亡人员及相关人员情况；,(,二,),在有关部门配合下，巡视现场，密切注意事故现场的情况，与有关方面进行沟通和协调，做好调查人员安全防护；,(,三,),直接询问当事人和报案人，掌握重要现场知情人员，并且做好登记；,(,四,),听取有关人员的介绍，检查现场保护情况，做出标识，绘制现场简图，记录现场了解的有关情况与现场影音资料。,一、现场情况了解(一)了解现场基本情况，包括发生事故的单位、,二、现场询问,所谓询问就是向有关当事人调查了解事故相关情况，以及取得相,关笔录的简称。它是事故调查工作的主要方法之一。,1,、研究、确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。,2,、询问的主体，应是事故调查组成员，其他任何机关、单位和个人都无权行使。,4,、询问的对象，应是与事故有关的人员。,5,、询问时必须,2,名（或以上）调查人员进行，事先应做好主询、,辅询和记录工作分工。询问前，调查人员应向被询问人告知，被,询问人应提供有关情况的义务，并对其提供情况的真实性负法律,责任。询问过程中，应做好相应笔录。询问结束时，其笔录经被,询问人逐页核对并签字确认。,二、现场询问所谓询问就是向有关当事人调查了解事故相关情况，以,现场询问步骤,(,一,),根据事故的初步状况，,迅速,确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序；,(,二,),了解被调查对象的基本情况，研究确定询问的方式方法；,(,三,),根据调查的目的和对象，拟定调查提纲，指定现场询问人员；,(,四,),按照提纲询问有关当事人，包括事故发生,顺序,、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。,现场询问时，必须由,2,名（或者以上）调查人员进行。询问过程中，做好相应笔录，询问结束，其笔录应当经被询问人逐页核对，并且签字确认。,现场询问步骤(一)根据事故的初步状况，迅速确定和落实调查的区,三、现场勘察（一）,事故现场勘察应周密检查和观察，尽可能收集第一手资料，举承压类特种设备为例：,（一）现场环境勘察,1,、检查事故设备和环境的破坏情况。,2,、进行有关安全附件、安全保护装置检查。,3,、对与事故有关联的现场记录。,4,、事故特种设备的基本情况调查。,5,、与事故相关的生产工艺调查。,6,、要注意与事故相关的第二现场的调查，如在气瓶爆炸事故中，事故原因往往与充装有直接联系。,7,、场调查时应进行必要的测量和尽量收集相关证据，最后成为分析判断事故原因的重要证据。,导则,第,24,条：现场勘察的,5,项主要内容,。,三、现场勘察（一） 事故现场勘察应周密检查和观察,三、现场勘察（二）,（二）证据收集,第一，绘制事故现场简图 。 第二，将事故现场搜集的破损部件、碎片、残留物等物件贴上标识，注明位置。第三，为了防止证据遗失，需要根据情况，对有关证据进行封存保全。第四，对事故现场进行录像或拍照留证。,（三）事故设备的勘察,1,、检查事故设备损坏形态，为爆炸、爆燃、断裂、变形、泄漏等哪一种形态。,2,、检查事故特种设备损坏情况。,3,、检查事故特种设备破口情况。,4,、检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态。,导则,第,24,条：现场勘察的,5,项主要内容,。,三、现场勘察（二）（二）证据收集导则第24条：现场勘察的,三、现场勘察（三）,（四）人员伤亡情况的调查,1,、调查伤亡人员在事故发生前后以及发生时的位置。,2,、调查伤亡人员的姓名、性别、年龄、职业、职务，从事本岗位工作的年限，经过安全培训考核和持证情况。,3,、调查伤亡人员的伤亡情况，包括受伤部位、受伤程度）、伤亡形态等。,（五）现场调查时要注意安全防护,1,、佩戴安全防护用品；,2,、遵守现场安全规定，包括防火、防爆、防中毒、防撞击、防高空坠落、防物体垮塌等；,3,、危险区域严禁进入；,4,、做好现场安全警戒和监护。,导则,第,24,条：现场勘察的,5,项主要内容,。,三、现场勘察（三）（四）人员伤亡情况的调查导则第24条：,89,勘 查 员奉命 到 达 现 场,初 步 勘 查,专 项 勘 查,细 项 勘 查,勘查,中的讨论,环 境 勘 查,观察破坏状况,勘查前的询问,组成勘查组,准备勘查器材,整理笔录,制作照片,绘制现场图,现场勘察报告,解除现场保护,收集可疑残留物,提取物证,现场勘查记录,勘 查 前 的 准 备,勘查中的询问,照相,录像,绘制,草图,技 术 鉴 定,化物分析,法医鉴定,模拟试验,现场 保 护,89勘 查 员奉命 到 达 现 场初 步 勘 查专 项 勘,四、查阅资料,(,一,),生产方面,，设计文件、制造出厂资料和安装、改造、维修资料；,(,二,),使用和充装方面,，生产操作工艺文件资料、运行记录、自检记录（报告）、充装资料、维护保养记录、安全附件检定记录、注册登记资料等；,(,三,),检验检测方面,，监督检验和定期检验、检测报告与记录；,(,四,),采购、租赁方面,，设备及其相关主要零部件订购或租赁合同、验收记录；,(,五,),管理方面,，岗位职责、操作规程、应急预案等制度方面的资料及其执行情况，作业人员的培训、教育、持证上岗以及现场安全防护等情况。,四、查阅资料(一)生产方面，设计文件、制造出厂资料和,1,、尽可能地在事故单位直接调取资料，若有困难，可以函调资料，也可以从安全监察信息网络上查取。,2,、注意接近事故发生前的一段时间有关记录、报告的查阅，特别是操作记录、维护修理、试车记录等。,3,、注意书证的采信度。我国的司法解释就确认，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录、登记证书证明力大于其他书证。此外，原始书证大于文书副本或复印件的证明力。,4,、注意相关书证之间，书证与物证、言证的之间的一致性，判明书证的真实性。,5,、关键书证要复制和封存，妥善保管，防止证据遗失。,查阅资料调查注意事项,1、尽可能地在事故单位直接调取资料，若有困难，可以,五、现场检验与鉴定（一）,规定,第,26,条，,导则,第,27,条、第,28,条、第,30,条。,所谓特种设备事故技术鉴定，是对于一些情况比较复杂的特种设备事故，仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的，需要进一步通过物理检验、化学分析、模拟试验和直观分析等技术手段，才能找出确切原因的。,（一）技术鉴定的一般要求,1,、前提条件。通过现场调查还不能确定事故性质时，需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可进行技术鉴定。,2,、委托程序。调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位，由组织事故调查处理的质检部门进行书面委托。,五、现场检验与鉴定（一） 所谓特种设备事故技术鉴定,五、现场检验与鉴定（二）,规定,第,26,条，,导则,第,27,条、第,28,条、第,30,条。,3,、鉴定范围和项目。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目，按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模拟试验，但不应任意扩大范围和项目。,4,、取样要求。应在专业人员的指导下标出其部位，并对这些部位进行保护处理。取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存。,（二）技术鉴定的主要形式和方法,技术鉴定有功能性、分析性等形式，具体形式和方法需要根据事故状况，由调查组确定。,五、现场检验与鉴定（二） 3、鉴定范围和项目。技术检验,1,、技术鉴定是调查中的有选择的专项事项。不能以技术鉴定取代事故技术调查，也不能以某一单项技术鉴定取代全面技术调查，更不能以技术鉴定报告取代事故调查报告。,2,、取样要有专业人员指导下。,3,、试样均应做好标识，妥善包装，并贴上封条。,4,、鉴定单位的确定，要根据事故等级大小和社会影响大小确定鉴定机构，鉴定机构要具有公正、权威性，与事故有关联的单位不得承担该事故的技术鉴定工作。,技术鉴定注意事项,1、技术鉴定是调查中的有选择的专项事项。不能以技术鉴定,损失评估,规定,第,27,条，,导则,第,29,条。,把握要点，,1,、确实需要时方可评估；,2,、评估需要事故调查组研究确定，并由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托；,3,、评估范围仅限于直接经济损失；,4,、评估单位应有相应资质；,5,、评估单位对出具的报告结论负责。,损失评估规定第27条，导则第29条。,事故调查记录要求,1,、物证范围主要包括：调查笔录等（言证）； 有关生产使用、检验检测、采购和管理方面的原始资料、记录等（书证）； 涉嫌与事故相关的残骸、安全装置、附属设备、部件、痕迹物件等（物证）。,2,、 资料范围主要包括：,事故调查组工作材料，包括工作方案、会议记录、现场检测资料、事故鉴报告、损失评估报告以及现场影像资料等。,物证和资料的范围,事故调查记录要求1、物证范围主要包括：调查笔录等（言,事故调查记录要求,为了提高事故调查的工作效率，防止有关物证和资料的遗失或泄露，需要注意对其管理，,1,、确定专人负责管理工作；,2,、建立重要物证和资料目录；,3,、做好现场物证保管；,4,、事故调查工作基本完成时，应将有关物证、资料收集、整理、归档。,物证和资料的管理,事故调查记录要求 为了提高事故调查的工作,98,1,、基本原则,事故调查过程中信息保密是基本原则,信息公开必须依法进行,事故调查信息公开必须严格批准程序,严格遵守事故调查保密纪律,2,、把握要点,事故信息公布要根据造成的社会影响程度,事故信息公布要按程序审批,主动与新闻主管部门建立联络机制,事故调查应对媒体策略（一）,981、基本原则事故调查应对媒体策略（一）,99,3,、 信息公开形式：调查报告不宜公开，事故调查情况可以公开，需要把握时机。,4,、注意事项,对发生在公众聚集场所的恶性事故，涉及幼儿园、大、中、小学生、外籍人员伤亡的恶性事故，有可能影响社会安定的恶性事故，需要在事故调查组成立初期，就制订信息发布预案。,参加事故调查的专家，需要提前打预防针，他们缺乏保密教育。,事故调查应对媒体策略（二）,99 3、 信息公开形式：调查报告不宜公开，事故调查情,事故调查特殊程序,（一）简易程序,适用范围：,规定,第,25,条，,导则,第,15,条。,实施方法：,规定,第,25,条规定，并参考,导则,第,17,条。,简易程序与一般程序的区别,一是在适用范围，除简易程序外，其它的特种设备事故要按照,一般程序执行；,二是实施简易程序要商有关部门，报同级政府批准；,三是经批准实施简易程序时，可以由质监部门单独调查，调查,组可以不设小组。,除此之外，事故调查其他工作程序、内容和要求，应按照,规定,和,导则,执行，不得擅自简化。,事故调查特殊程序（一）简易程序,第三章 事故原因分析与责任认定,一、事故原因分析,二、事故责任认定,第三章 事故原因分析与责任认定一、事故原因分析,事故原因分析（一）,规定,第,29,条, ,导则,第,31,条,第,32,条,（一）事故原因种类,根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为,直接原因,和,间接原因,。,根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划,分为,主要原因,和,次要原因,。,导则,附录,A4,对事故原因类别和定义进行了解释,。,一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。,事故原因分析（一） 规定第29条, 导则第31条,事故原因分析（二）,规定,第,29,条, ,导则,第,31,条,第,32,条,1,、,直接原因,，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。,通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。,2,、,间接原因,，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。 通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。,事故原因分析（二） 规定第29条, 导则第,事故原因分析（三）,规定,第,29,条, ,导则,第,31,条,第,32,条,3,、,主要原因,，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。,4,、,次要原因,，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。,如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。,事故原因分析（三） 规定第29条, 导则,事故原因的分析方法（一）,1,、导致事故发生的途径,一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图,：,特种设备事故,管理失误,设备不安全状态,人的不安全行为,人员伤害,后果,特种设备事故发生因果模型,设备损坏,环境破坏,物人的因素,事故原因的分析方法（一）特种设备事故管理失误,事故原因的分析方法（二）,目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。,2,、事故原因分析方法,设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有,5,条途径。,1、,人的不安全行为设备的不安全状态,2、,设备的不安全状态人的不安全行为,3、,人的不安全行为设备的不安全状态,4、,设备的不安全状态,5、,人的不安全行为,事故原因的分析方法（二） 目前国内,在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。,通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。,事故原因的分析原则,在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过,事故责任认定,规定,第,30,条，,导则,第,33,条、第,34,条。,责任事故，是指可以预见、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。,非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是，战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。,事故责任认定规定第30条，导则第33条、第34,事故责任分类,所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者间接的联系，对事故的后果起着影响的行为和因素。,1,、事故责任者，系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织，即责任单位或者责任人员。,2,、在责任事故中，根据责任者的行为与事故发生后果的联系和对事故后果所起作用的程度，事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。,事故责任分类 所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者,主要责任和次要责任区别,主要责任和次要责任是根据责任者在事故中所起的作用，确定时，,一是从因果关系看，在因果关系链条中起支配作用的责任人负有自主要责任；,二是从职责范围看，职责明确程度越高，其承担的责任越大，职责规定依据越多，其承担的责任越大；,三是从动机看，故意违章要比过失违章承担责任要大。,主要责任和次要责任区别 主要责任和次要责任是根据责任者在事故,责任认定原则,1,、根据事故调查的情况，认定事故的等级和性质，确定是否为责任事故。,2,、根据事故的直接原因和间接原因，确定责任者的行为与事故后果有无关系，认定事故中的责任者。,3,、根据事故主要原因和次要原因，责任者的行为及其职责，及其对事故结果的作用程度，认定事故的主要责任者和次要责任者，通常，主要原因和次要原因与主要责任和次要责任相对应。,4,、故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据，或未及时报告事故等导致事故原因不清，责任无法认定的，责任主体或行为人，应当承担全部责任。,责任认定原则1、根据事故调