子宫肌瘤PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子 宫肌瘤,uterine,myoma,子 宫肌瘤 uterine myoma,1,临床病例,病例：患者,，女，,41,岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的,2,倍，经期由原来的,6,7,天延长到,8,9,天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。,B,超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者,34cm,。双附件区未见异常。,问题（,1,）诊断是什么？诊断依据？,（,2,）如何处理？,临床病例病例：患者，女，41岁，经量增多、经期延长半年，,2,子宫肌瘤概述,是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。,主要由,平滑肌细胞,增生而成，其间有少量纤维结缔组织。,多见于,3050,岁,的妇女，以,4050,岁最多见，,20,岁以下少见。,20,育龄妇女有子宫肌瘤。,子宫肌瘤概述是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤,3,主 要 内 容,1.,掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。,2.,熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型及其特点。,3.,了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及子宫肌瘤合并妊娠。,主 要 内 容1.掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及,4,主 要 内 容,病因,分类,病理,肌瘤变性,临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,子宫肌瘤合并妊娠,主 要 内 容病因,5,病 因,病因不明确,与雌、孕激素有关,临床资料表明：,1.,好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展，绝经后停止生长，甚至萎缩，消失。,2.,拮抗孕激素药物治疗有效。,这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其雌激素关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。,雌激素,(Estrogen),是子宫肌瘤生长的主要促进因素,孕激素,(Progesterone),可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长,细胞遗传学异常,7,、,12,、,17,号染色体异常,分子生物学研究生长因子,(Growth factors),作用,病 因病因不明确,6,分 类,根据肌瘤的部位分类,宫体肌瘤（占,90%,）,宫颈肌瘤（占,10%,）,手术困难,宫颈肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,宫体肌瘤,分 类根据肌瘤的部位分类宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫,7,分 类,根据肌瘤与肌壁的关系分类,肌壁间肌瘤,(intramural myoma) 60,70,浆膜下肌瘤,(subserous myoma) 20,粘膜下肌瘤,(submucous myoma,) 10,15,多发性肌瘤多见；阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，少见,分 类根据肌瘤与肌壁的关系分类,8,病 理,巨检,(Anatomy),实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。,外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。,典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。,病 理巨检 (Anatomy)实质性球形结节，表面光,9,子宫肌瘤PPT课件,10,病 理,镜检：,子宫肌瘤镜检：,特殊类型：富细胞性,静脉内平滑肌瘤,播散性腹膜内平滑肌瘤,镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深,病 理镜检：子宫肌瘤镜检：镜下：平滑肌细胞和纤维结缔,11,肌瘤变性,(Degeneration),肌瘤失去原有典型结构称,Degeneration,玻璃样变,（,hyaline degeneration,）：透明变性，最常见,囊性变,（,cystic degeneration,）,供血不足有关,红色变,（,red degeneration,）：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死,钙化,（,degeneration with calcification,）：多见于血供不足的肌瘤,肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去原有典型结构称D,12,肌瘤变性,(Degeneration),恶性：,肉瘤变,（,sarcomatous change,）：,肌瘤恶变即为肉瘤变,临床特点：年龄大，生长快。,病理特点：核分裂多,10/HP,，剖面呈鱼肉状,。,肌瘤变性(Degeneration)恶性：,13,玻璃样变（,hyaline degeneration,）,剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区,玻璃样变（hyaline degeneration）剖面漩涡,14,囊性变,（,cystic of degeneration,）,镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托,剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状,囊性变（cystic of degeneration）镜下囊,15,红色变（,red of degeneration,）,瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。,镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血,红色变（red of degeneration）瘤体内发生血,16,肉瘤变（,sarcomatous of change,）,镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。,组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。,肉瘤变（sarcomatous of change）镜下平滑,17,临床表现,(Clinical findings),附病案：,患者,，女，,40,岁，孕,3,产,2,，因月经量增多,2,年入院。,2,年前月经量增多，由每次用纸,2,包增加到,5,包，有血块，,无痛经，经期延长至,8-10,天，周期缩短为,20,天左右，经,期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经,4-5/28-30,天。检,查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道,(-),，,宫颈肥大，宫体后位，增大如孕,3+,月大小，表面不平，质,硬，活动，无压痛，双附件,(-),。化验：,HGB 85g/L,。,请作出：,(1),初步诊断，诊断依据,(2),进一步检查,(3),如何治疗,临床表现(Clinical findings) 附病案：,18,临床表现,-,症状,(Symptoms),月经过多,下腹包块,压迫症状,白带增多,下腹疼痛,不育,( 20%-30%),主要和肌瘤的生长部位有关,;,与肌瘤大小和个数关系较少,临床表现-症状(Symptoms)月经过多主要和肌瘤的,19,临床表现,-,月经改变,(Change of menorrhea),最常见，,经量增多、经期延长、周期缩短,是典型症状,;,浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经,无改变,;,月经改变和肌瘤大小,不,成,正比,。,临床表现-月经改变(Change of menorrh,20,临床表现,-,月经改变,(Change of menorrhea),原因,宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状；,子宫内膜增生过长；,粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液；,浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关,临床表现-月经改变(Change of menorrh,21,临床表现,-,下腹包块,(Belly tumor),腹块多位于下腹正中,，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则,子宫增大,3,个月妊娠子宫可触及,临床表现-下腹包块(Belly tumor)腹块多位于,22,临床表现,-,压迫症状,(Pelvic pressure),压迫膀胱,表现尿频,(Urinary frequency),、尿急、排尿困难或尿潴留,挤压直肠,引起大便困难,阔韧带内子宫肿瘤,可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水,临床表现-压迫症状(Pelvic pressure)压,23,临床表现,-,白带增多,(More leucorrhea),宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多,粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带,临床表现-白带增多(More leucorrhea)宫,24,临床表现,-,下腹坠痛或剧痛,少见,常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重,肌瘤红色样变,(Red degeneration),时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛,浆膜下肌瘤蒂扭转,(Torsion of the pedicle),可有急性腹痛,子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,临床表现-下腹坠痛或剧痛少见,25,临床表现,其他：,黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕,(Infertility),流产、继发性贫血,(Secondary anemia),等,临床表现其他：黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕(I,26,临床表现,-,体征,与肌瘤的大小、数目及有无变性有关,腹部检查：,肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物,临床表现-体征与肌瘤的大小、数目及有无变性有关,27,临床表现,-,体征,妇科检查：,A,、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感,B,、,粘膜下肌瘤,子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤,C,、,浆膜下肌瘤,可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连,肌瘤大多为多发性,临床表现-体征妇科检查：,28,诊 断,(Diagnosis),根据,病史,（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史），,症状及体征,（查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤）诊断多无困难,超声检查：低回声实性团块,其他：宫腔镜,(hysteroscopy),，腹腔镜,(laparoscopy),，输卵管造影，诊断,性刮宫等,诊 断(Diagnosis)根据病史（育龄妇女有经量增多,29,子宫肌瘤PPT课件,30,宫腔镜,宫腔镜,31,腹腔镜,腹腔镜,32,鉴 别 诊 断,妊娠子宫,妊娠试验阳性，超声波有助诊断,卵巢肿瘤,多为囊性，位于子宫一侧,子宫腺肌病及腺肌瘤,常伴痛经，子宫少超过孕,3,月,盆腔炎性块物,有无感染史。可行后穹窿穿剌,子宫畸形,鉴 别 诊 断妊娠子宫,33,治 疗,治疗原则,：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑,治疗方法：,一、非手术治疗,随访观察,药物治疗,二、手术治疗,三、治疗新进展,治 疗治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、,34,随访观察,适应症：,肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。,每,3,6,个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。,随访观察 适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌,35,药物治疗,适应症：,增大子宫似妊娠子宫,2,个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。停药易复发。,药物选择：,雄激素,米非司酮,促性腺激素释放激素激动剂（,GnRHa,）,达那唑,芳香化酶抑制剂,选择性雌激素受体修饰剂,孕激素受体修饰剂,药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显,36,子宫肌瘤药物治疗,-,雄激素,(Androgen),适应证：,围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。,用法：,甲基睾丸素,5mg qd or Bid,每月,3,个月。,子宫肌瘤药物治疗- GnRH-a GnRH-a抑制垂体、,38,子宫肌瘤药物治疗,-,米非司酮,(mifepristone),米非司酮,(mifepristone),：又称,RU486,，是,19-,去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。,用法：,10mg,，,Qd,子宫肌瘤药物治疗-米非司酮(mifepristone)米非司,39,子宫肌瘤药物治疗,-,其他,雌激素对抗剂，三苯氧胺,10mg tid。,中药，桂枝茯苓胶囊。,子宫肌瘤药物治疗-其他雌激素对抗剂，三苯氧胺10mg tid,40,手 术 治 疗,手术指征 ：,月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；,严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；,有膀胱、直肠压迫症状；,能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；,肌瘤生长过快，疑有恶变者。,手术途径,可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行,肌瘤切除术,（,hysterectomy,）：适用于,35,岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。,子宫切除术,：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查,手 术 治 疗手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗,41,子宫肌瘤PPT课件,42,全子宫切除手术,优点,全部切除子宫,缺点,手术步骤复杂、技术要求高；,出血及术中并发症较多；,破坏了盆底的完整性；,阴道缩短，性生活受到影响。,全子宫切除手术优点,43,部分子宫切除手术,优点,-,手术简单，出血少,-,术中术后并发症少,-,性生活影响少,缺点,-,残留宫颈有发生癌变几率,-,宫颈残端慢性炎症加重,部分子宫切除手术优点,44,外科手术新概念：微创技术,通过微创方法替代部分开腹手术,内镜手术,阴式手术,鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅,0.5%-1%,）， 可采用非手术治疗方法,外科手术新概念：微创技术通过微创方法替代部分开腹手术,45,子宫切除术,开腹路径,应用最为广泛,优点：,视野暴露好、操作主动,缺点：,腹部创伤大、对腹腔干扰多、,术后病人恢复较慢,适宜情况：,子宫体积大于孕,14,周；,盆腔粘连严重；,有恶性可能。,子宫切除术开腹路径应用最为广泛,46,子宫切除术,阴道途径,优点：,腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低,缺点：,操作空间有限,术前评估（十分重要,！,）,子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变,适宜情况：,-,子宫体积在孕,14,周以下；,-,尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；,不适宜的情况：,-,盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；,-,附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；,-,怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。,子宫切除术阴道途径优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道,47,子宫切除术,腹腔镜途径,以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露,子宫切除术腹腔镜途径以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露,48,子宫切除术,腹腔镜途径,优点：,腹部小切口，具备术微创优点；,放大手术解剖视野；,更清楚地识别输尿管；,容易接近阴道和直肠；,可彻底止血和清除血块。,明确诊断，选择最佳手术方式及范围；,分离粘连；,可同时切除附件；,腹腔镜辅助经阴道子宫切除。,子宫切除术腹腔镜途径优点：,49,子宫切除术,腹腔镜途径,缺点：,手术费用高,对器械及手术技术要求高,老年患者，一般不主张行腹腔镜手术,Dorsey,对,502,例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性,子宫切除术腹腔镜途径缺点：,50,子宫肌瘤剔除术手术路径,开腹子宫肌瘤剔除术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,阴式子宫肌瘤剔除术,子宫肌瘤剔除术手术路径开腹子宫肌瘤剔除术,51,子宫肌瘤剔除术,开腹途径,优点,适应证广泛,所有希望生育、具有手术指征年轻患者,无肌瘤位置、大小和数目的限制,以下情况，建议首选开腹途径,特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；,多发肌瘤（多于,5,个）；,子宫体积大于孕,12,周的子宫肌瘤；,各种途径剔除术后复发的肌瘤。,子宫肌瘤剔除术,52,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,以下情况，建议腹腔镜途径,浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；,3,个中等大小（,6cm,）肌壁间子宫肌瘤；,直径,7-10cm,的单发肌壁间子宫肌瘤。,适应证与术者的技能经验关系密切,腹腔镜途径禁忌证,直径,10cm,的肌壁间肌瘤；,数量多于,5,个或靠近粘膜下的肌瘤；,宫颈肌瘤。,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜,53,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（,laparoscopic assisted myomectomy, LAM),应用腹腔镜剔除肌瘤；,腹壁小切口进行子宫切口缝合。,适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径缝合,54,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法,宫腔镜适应证尚无定论,决定因素,侵及肌层的深度,相对禁忌证：大于,3cm,肌瘤位于肌层部分,50%,肌瘤位于较深肌层时,需要多次宫腔镜手术方能完全切除,防止子宫穿孔,：腹腔镜、超声监测,超声监测可控制切割深度,避免子宫穿孔,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,55,子宫肌瘤剔除术 阴道途径,阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于,：,1 .,阴道较宽松,2 .,子宫活动度好、无盆腔粘连,3 .,不超过,2,个（最好单发）,4 .,直径,7cm,的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,阴式肌瘤剔除术注意点,前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒,T,型打开阴道前壁,(,可扩大操作空间,),；,术前要明确肌瘤部位，选择入路；,局部注射副肾盐水，减少出血。,子宫肌瘤剔除术 阴,56,治疗进展,子宫肌瘤的超声介入治疗：,行超声引导下瘤内无水乙醇注射,( PETT),治疗,子宫肌瘤的微波治疗：,粘膜下肌瘤,子宫肌瘤的动脉栓塞治疗,子宫肌瘤冷冻疗法：,介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（,-186,）,未来治疗方法：,生长因子治疗，干扰素,、,，,基因治疗,治疗进展子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水乙醇注,57,子宫动脉栓塞术,（,Uterine Artery Embolization, UAE,）,治疗机理：,肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。,子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。,适应证：,症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。,术前注意事项：,除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；,术前、后测定基础,FSH,及雌激素水平；,严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。,子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Emboliz,58,高能聚焦超声技术,（,high-intensity focused ultrasound,，,HIFU),由,Lynn,等在,1942,年首次报道,近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤,高能聚焦超声技术（high-intensity focuse,59,HIFU,治疗子宫肌瘤优点,无创伤性,:,只对靶区组织产生作用,定位准确,可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变,HIFU,治疗子宫肌瘤适应证,完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，且瘤体,10cm,的肌壁间的患者,HIFU治疗子宫肌瘤优点无创伤性:只对靶区组织产生作用,60,腹腔镜手术,Laparoscopy,腹腔镜手术,-,借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式外科手术的革命,腹腔镜手术 Laparoscopy腹腔镜手术-借助摄像,61,以双极电凝钳电凝子宫动脉,以双极电凝钳电凝子宫动脉,62,子宫肌瘤合并妊娠,发病率占子宫肌瘤患者的,0.5,1,，占妊娠的,0.3,0.5,。,子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠,63,妊娠对子宫肌瘤的影响,妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。,妊娠期肌瘤可发生红色变性。,妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。,64,子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响,可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。,妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术,剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定,子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎,65,症状、体征、辅助检查,排除其他疾病,子宫肌瘤,肌瘤小，无症状,随访观察,肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期,药物治疗,手术指证,肌瘤剥除,子宫切除,有生育要求,无生育要求,症状、体征、辅助检查排除其他疾病子宫肌瘤肌瘤小，无症状随访观,66,思考题,病例：女，,32,岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（,-,）。,问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,思考题病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇,67,思考题,（,一）最常见的子宫肌瘤类型是,A.,肌壁间肌瘤,B.,浆膜下肌瘤,C.,黏膜下肌瘤,D.,宫颈肌瘤,E.,阔韧带肌瘤,（,二）,子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是,A.,肌瘤大小,B.,肌瘤数目,C.,肌瘤生长部位,D.,肌瘤与肌壁关系,E.,肌瘤有无变性,（三）患者 女性,45,岁,G2P1,月经量增多,5,年 月经周期缩短 经期延长，伴乏力、心悸。妇科检查：子宫如孕,3,个月大小， 表面凹凸不平，子宫左侧可扪及,6cm7cm6cm,大小包块质硬与子宫分不开 ，无压痛 。血红蛋白,60g/L,。,根据上述症状应考虑下述何种诊断,A.,子宫内膜异位症,B.,卵巢实质性肿瘤,C.,多发性子宫肌瘤,D.,盆腔炎性包块,E.,巧克力囊肿,2.,为进一步确诊应首选进行何种辅助检查,A.,宫颈细胞学检查,B.,宫腔镜,C.,腹腔镜,D.,盆腔,B,型超声,E.,腹部,CT,进一步治疗为,A.,药物保守治疗,B.,单附件切除术,C.,子宫全切术,D.,广泛根治术,E.,动脉栓塞术,思考题（一）最常见的子宫肌瘤类型是,68,谢谢！,谢谢！,69,