肌酸激酶课件

*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肌酸激酶及其临床意义,郑大五附院重症医学科 石宗华,1,.,肌酸激酶及其临床意义 郑大五附院重症医学科 石宗,什么是肌酸激酶（,CK,）？,CK,升高有什么意义？,CK,有几种同工酶？,CK,家族成员有哪些？,CK-MB,升高,-,心肌梗死？,CK-MB,不升高,-,排除心肌梗死？,CK-MB,能高于,CK,么？,有哪些因素能导致,CK,升高？,？,2,.,什么是肌酸激酶（CK）？2.,肌酸激酶,肌酸激酶,( CK),，旧称磷酸肌酸激酶，参与能量代谢，分子量,81000,，两个亚基组成,ADP+,磷酸肌酸,CK,ATP+,肌酸,CK,在人群中,不是正态分布,，正常人,CK,变动与人种、性别、年龄、肌块大小、体力活动等有关。安静时血清,CK,总活性：男：,10-100U/L,，女：,10-60 U/L,临床上测定的血清,CK,指的是,CK,的总活性,熬夜、过劳、剧烈运动、某些药物,(,如秋水仙碱,),也会使肌酸激酶增高,运动后人体血清,CK,活性升高：一是运动使肌细胞膜通透性升高；二是运动导致肌细胞损伤,血清中,CK,升高一般提示含,CK,的细胞通透性增高或细胞的破坏,3,.,肌酸激酶 肌酸激酶( CK)，旧称磷酸肌酸激酶，参与能量代,CK,家族成员,分布及比例,CK,分布于骨骼肌、心肌、脑、 胃肠平滑肌、甲状腺、肺组织中。以骨骼肌含量最高，其次为心肌，再其次为脑和胃肠平滑肌,CK,有,四种同功酶,形式：肌型,(CK-MM),、脑型,(CK-BB),、杂化型,(CK-MB),和线粒体型,(CK-MtMt),。,CK-MM,型主要存在于各种肌肉细胞中，,CK-BB,型主要存在于脑细胞中，,CK-MB,型主要存在于心肌细胞中，,CK-MtMt,型主要存在于横纹肌线粒体中,CK,主要存于胞浆中，少量存在于线粒体、微粒体中,正常情况下，,CK,极少透出细胞膜，细胞外液中,CK,浓度仅是细胞内液的,1/10000-1/1000,4,.,CK家族成员分布及比例CK分布于骨骼肌、心肌、脑、,CK,亚基,CK,同工酶,主要组织部位,M,MM,骨骼肌、平滑肌,B,MB,BB,心肌,脑,Mt,MtMt,肝脏、横纹肌线粒体中,CK,及其同工酶的分布表,5,.,CK亚基CK同工酶主要组织部位MMM骨骼肌、平滑肌BMB心肌,临床上，,CK,家族除了,CK-MM,、,CK-BB,、,CK-MB,、,CK-MtMt,外，还存在巨,CK1(M-CK1),、巨,CK2(CK-mt),巨,CK1(M-CK1),：巨分子酶，多为,CK-BB,与,IgG,或,IgA,的复合物，少数为,CK-MM,与,IgG,或,IgA,的复合物,巨,CK2(M-CK2,或,CK-mt,):,存在于线粒体膜上，线粒体崩解时随碎片进入血液，呈低聚状态,M-CK1,不被抗,CK-M,抗体抑制,，活性被,100%,测出。故在测,CK-MB,活性时，测得的,CK-MB,活性假性增高,M-CK2,绝大多数不影响,CK,总活力升高,6,.,临床上，CK家族除了CK-MM、CK-BB、CK-MB、CK,常见,CK,家族成员分布及比例列表,小肠,20,1.1,2.7,8,子宫,前列腺,5-16,2-20,64-93,34-39,2-6,59-60,甲状腺,4-26,0-1,73-96,7,.,常见CK家族成员分布及比例列表小肠 201.1 2.78,CK同工酶,检测,方法包括,1,.,酶活性法：,免疫抑制、电泳,、离子交换层析、放射免疫,、,化学,荧光等；,2.,酶质量法：,mass,质量法,等,1.,免疫抑制法,:,具有简单、快速、不需手工操等特点，临床多用。,原理：正常人血清,CK-BB,极少可忽略不计，应用单克隆抗体与,CK,中的,M,亚基结合，抑制,CK-MM,及,CK-MB,中的,M,亚基活性，通过速率法测定,B,亚基,结果乘以,2,即,CK-MB,活性,免疫抑制法的原理是假定标本中无,CK-BB,活性。,但在某些因素下,CK-BB,升高,必定影响,CK-MB,测定结果，,甚至出现,CK-MB,CK,此法所测值常高于其它方法：可能与,CK-MM,分为,1,、,2,、,3,亚型有关。,一般抗,MM,血清对,MM3,抑制较好，但对,MM1,抑制较差,。正常情况下血中,MM,亚型的存在以,MMl,为主，故导致正常值明显偏高。,AMI,第一天血中以,MM3,为主，但第二天以后则以,MMl,为主,临床,CK,常用检测方法,8,.,CK同工酶检测方法包括1.酶活性法：免疫抑制、电泳、离子交换,免疫抑制法检测,CK-MB,活性原理图解,9,.,免疫抑制法检测CK-MB活性原理图解9.,注意，红细胞及许多组织中都含有腺苷酸激酶,(AK),，催化下列反应：,2ADP AK,ATP+AMP,也影响,CK-MB,的测定结果偏高，故测定,CK,活性,尽量不用溶血标本,AMP,及五磷酸二腺苷（,AP5A,）能竞争性地抑制肌肉及红细胞中的,AK,，试剂中加入,AMP,及,AP5A,，能有效抑制,AK,的干扰,抑制率可达,90%,95%,NaF,能抑制,AK,但也能和,CK,激活剂,Mg2+,，逐渐形成,MgF2,沉淀，所以,NaF,与,Mg2+,分开配制，临时混合,CK,同工酶半衰期短，故酶活性的高低受标本采集时间的影响也较大,10,.,注意，红细胞及许多组织中都含有腺苷酸激酶(AK)，催化下列反,2.,琼脂糖凝胶,电泳法：,特点：准确可靠；缺点：灵敏性较差,原理：在电泳条件下，,CK-BB,迁移最快，,CK-MB,居中，其次,CK-Ig,的复合物（巨,CK1,型），,CK-MM,最慢,电泳法血清,CK,同工酶正常值：,CK-MB94%-96%,；,CK-BB,无或极少量,3.,酶质量法,-mass,质量法,：其原理是利用,CK-MB,抗原性，根据抗原抗体反应测,CK-MB,酶蛋白浓度，单位为,g/L,。准确性高，但检测时间长,4.,酶质量法：,近年来应用,CK-MB,单克隆技术,制备出特异性极高的只和,CK-MB,作用的抗体血清。方法简单，特异性高，是目前重点发展的方法，国内应用不多,酶质量法和免疫抑制法所测结果有时不一致：酶变性失活但仍保留抗原性，,此时用测酶活性的方法结果会偏低,临床中免疫抑制法测定,CK-MB,，当,CK-MB/CK,超过,30%,时，如无溶血，须警惕巨,CK1,或,CK-BB,存在，应进行,CK,同工酶,电泳法,鉴别,11,.,2.琼脂糖凝胶电泳法：特点：准确可靠；缺点：灵敏性较差 11,1.,当,CK-BB CK-BB,存在时，不能被,免疫抑制法,抗,CK-M,抗体所抑制，故测定得的,CK-MB,的检测值,偏高,，甚至高于,CK,总 活性检测值,如,:,颅脑损伤,前列腺恶性肿瘤,新生儿,婴幼儿,等,2.,巨,CK1,的干扰：正常情况下相应的酶有着高分子团，不被抗,CK-M,抗血清所抑制，表现为,CK-MB/CK,50,，而,CK,活力正常或轻度或中度增高,CM-MB,的假阳性,升高,。如炎症、恶性肿瘤等,3.,溶血的干扰。红细胞中含有腺苷酸激酶,(AK),能使,CK-MB,的测定结果假性,升高,4.,当,CK,含量很高时，,M,亚单位含量同样很高，此时试剂中抗,M,抗体量可能不足，,M,亚单位没有全部被抑制，,CM-MB,结果,明显,偏高,。如剧烈运动等,5.,如果酶变性失活时应用免疫抑制法，所测结果会,偏低,。如标本放置时间过长等,6.,化学发光法,、酶质量法不,存在上述问题，但过程相对复杂、价格昂贵,小结,:,影响,CK-MB,结果的因素,12,.,1.当CK-BB CK-BB存在时，不能被免疫抑制法抗CK,CK,升高的临床意义,13,.,CK升高的临床意义13.,1.CK-MB,升高的临床意义,CK-MB,主要在于诊断急性心梗。当血清中,CK-MB,绝对值,25U,L,或者超过正常值上限,2,倍以上，,CK-MB/CK6%,为阳性（最高可达,12%-38%,，免疫抑制法）时，考虑急性心肌梗死。但不一定就是心肌梗死，只能说是存在心肌损伤或着存在其它少见的原因。此时最好联合肌钙蛋白、肌红蛋白、心脏彩超、心电图、心脏,ECT,等其它检查并结合患者的病史、症状、体征等，综合判断,AMI,后,8,小时内,CK,不高，不应轻易除外,AMI,诊断,。多见于较年轻患者，原来心血管功能良好，没有侧枝循环建立，突然发生某支冠脉血管完全梗死；,也可能采血不在“窗口期”,某些,AMI,患者血中,CK-MB,可以始终不超过正常值,，特别是不超过参考值上限的,2,倍。多见于无,Q,波心肌梗死,CK,升高，,CK-MB/CK,6%,（第,8,版诊断学），应考虑骨骼肌损伤可能。如多发性肌炎、肌营养不良等,一般情况下，骨骼肌内,CK-MB/CK,5,。但也有例外，如少数横纹肌肉瘤患者血清的,CK-MB,高达,274 U/L,，占总,CK,的,28,14,.,1.CK-MB升高的临床意义CK-MB主要,CK-MB/CK,远大于,6%,，有时在,38,以上，甚至,CK-MB/CK1,时，应考虑,CK-MB,的检测值,受检测方法或机体内其他因素的影响而出现假阳性升高,个人经验,：,CK-MB/CK,10%,，考虑心肌梗死，,10%,CK-MB/CK,5%,需要排除心肌梗死；,CK-MB/CK,5%,不考虑心肌梗死（,大致,）,除肌肉疾病，脑血管意外、中毒性休克、创伤、甲低、甲亢、急性酒精中毒、,CO,中毒都有,CK-MB,增高,因此当,CK-MB,增高时，临床也不一定就一定是心肌源性，更不一定就是急性心肌梗死，,应当排除,CK-BB,、巨,CK1,、溶血或检测时试剂剂量不足等因素的干扰,如果,CK-MB,增高是心源性，也不一定就是急性心肌梗死。,也应排除心肌炎、心肌病、电除颤、心脏手术、心肺复苏、严重心衰等因素,因此，在作出诊断前，应同时结合患者的病史、症状、体征及其它多种检查，综合判断患者的,正确诊断,15,.,CK-MB/CK远大于6%，有时在38以上，甚至CK-MB,2.CK-BB,升高的临床意义,CK-BB,主要存在于自内胚层发生的器官，当这些器官发生病变时，血中,CK-BB,常升高,正常儿童血清中可检出,间接反映,脑组织损伤,情况：缺血缺氧性脑病，颅内出血，脑膜炎,某些内胚层源性组织肿瘤：小细胞肺癌、前列腺癌、胃癌、胶质细胞瘤,胃肠疾病：绞窄性肠梗阻，某些肝病,妇科疾病：子宫坏死,16,.,2.CK-BB升高的临床意义CK-BB主要存在于自内胚层发生,3.CK-MM,升高的临床意义,可见于正常人,CK,极其异常升高（1000U,/L),主要见于骨骼肌疾病。如：,进行性肌营养不良、重症肌无力,多发性肌炎,横纹肌溶解症,肌肉注射损伤,感染,挤压综合征或手术后,持续肌肉痉挛状态,高,CK,血症：,特发性高,CK,血症,17,.,3.CK-MM升高的临床意义可见于正常人17.,特发性高,CK,血症,慢性肌酸激酶升高称为,高,CK,血症,，,偶尔也见于正常人。,1980,年，,Rowland,首次将无神经肌肉,疾病临床和组织学证据,的,高,CK,血症,称为,特发性高,CK,血症,18,.,特发性高CK血症 慢性肌酸激酶升高称为高CK血症，偶尔,临床特点 ：, 偶然发现的血清,CK,升高；, 至少,3,个月持续性高,CK,血症；, 症状（轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；, 神经肌肉疾病家族史,；, 神经肌肉疾病临床表现,；, 心脏疾病,(CK-MB,及心电图正常,),；, 其他高,CK,血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、,代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、,甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）,有,无,19,.,临床特点 ： 偶然发现的血清CK升高；有无19,排除潜在的神经肌肉性疾病,:,神经系统检查,（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）,家庭成员,CK,测定,（排除遗传性神经肌肉疾病）,血乳酸试验,（基础状态与运动负荷后状态）,肌电图检查,肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、,免疫组化染色、电镜检查等）,特发性,高,CK,血症,20,.,排除潜在的神经肌肉性疾病:神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌,特发性高,CK,血症,诊断：,若上述系统检查结果均阴性，,则考虑诊断特发性高,CK,血症,。,治疗：,通常无需治疗,合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动,避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致,CK,继续升高,的一切因素,定期复查、长期观察,特发性,高,CK,血症,21,.,特发性高CK血症诊断： 21.,4.,巨,CK1,升高的临床意义,一种巨分子酶，多为,CK-BB,与,IgG,或,IgA,的复合物,一般认为是良性现象，曾由健康人血中检出,发生率低，仅,0.8-2.3 %,血清,M-CK1,升高可以作为,神经损伤的早期肯定指标,多见于肌炎、风湿、心脏病、溃疡性结肠炎、老年、女性,是否与自身免疫性疾病相关尚不确定,22,.,4.巨CK1升高的临床意义一种巨分子酶，多为CK-BB与Ig,5.,巨,CK2,升高的临床意义,Mt,亚基的松散聚集物,80-90%,不引起,CK,总活力异常升高，其余仅略升高,主要来自肝脏或肿瘤组织，,与,恶性肿瘤,密切相关,见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人,23,.,5.巨CK2升高的临床意义Mt亚基的松散聚集物23.,什么是肌酸激酶（,CK,）？,CK,升高有什么意义？,CK,有几种同工酶？,CK,家族成员有哪些？,CK-MB,升高,-,心肌梗死？,CK-MB,不升高,-,排除心肌梗死？,CK-MB,能高于,CK,么？,有哪些因素能导致,CK,升高？,越学越糊涂,小结,1,24,.,什么是肌酸激酶（CK）？小结124.,小结,2,什么是,AMI?,AMI,和冠心病有什么关系？,哪些原因可以导致,AMI,？,25,.,小结225.,THANK YOU!,26,.,THANK Y,