血培养操作规范与临床意义课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Fresno 11/00,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Fresno 11/00,*,血培养的操作规范及临床意义,血培养的操作规范及临床意义,1,皮肤不是无菌的,;,定植细菌“污染”血培养,皮肤不是无菌的;,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,葡萄球菌在塑料,CVC,表面生长形成生物膜,葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜,静脉穿刺部位的影响,%,False,Positive,3.8%,1.7%,Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16.,Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4.,静脉穿刺部位的影响%FalsePositive3.8%1.7,血培养存在的主要问题,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长,这些细菌,(,主要为凝固酶阴性葡萄球菌,),引起导管相关性败血症,(,住院患者血培养第一位,),医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们用万古霉素治疗患者,血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性,:,凝固酶阴性葡萄球菌,棒状杆菌,微球菌,丙酸杆菌,芽孢杆菌,污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性,血培养排名前,10,位的临床致病菌,血培养排名前10位的临床致病菌,8,血培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要,:,-,菌血症,-,感染性心内膜炎,-,临床不明原因感染,-,假体植入后感染,(,人工关节、人工瓣膜,),-,脉管导管相关性菌血症,-,化脓性关节炎,-,肺炎,血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率,。,血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要:,9,健康人能在几分钟内将血中菌消失,病人则不能将病原菌控制在原发部位,医生未能将病原菌控制在原发部位：,-,清除失败,-,引流不成功,死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息,指示预后,血培养的临床意义,健康人能在几分钟内将血中菌消失指示预后血培养的临床意义,10,血培养标本的采集,从静脉取血。,不宜从静脉导管或静脉留置口取血。,若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。,不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将,静脉血直接入瓶。,不主张换针头入瓶,有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。,血培养标本的采集从静脉取血。,11,血培养采集时间,寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。,在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。,如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。,血培养采集时间寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。,12,需要多少血量？,成人：推荐的采血量是每个培养组合达到,20,到,30ml,。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种,10ml,。,婴幼儿：,采血量不超过患者总血量的,1,，不做厌氧瓶。,需要多少血量？成人：推荐的采血量是每个培养组合达到20到30,13,在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？,症状,推荐方法,可疑的急性初期菌血症或真菌血症，脑膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎。,从不同部位连续采集两套或三套血培养,(,同一部位需间隔,30min,1h),。,不明原因的发热（例如：隐匿脓肿，伤寒，布鲁氏菌病或其它诊断不明的发热综合症）。,从不同部位连续采集两套或三套血培养,(,同一部位需间隔,30min,1h),。如果经,24,48h,培养结果是阴性，应再次连续采集多于两套的血培养。,血培养持续阴性的可疑血症或真菌血症,考虑转换血培养方法，使其能够提高对分枝杆菌，真菌或苛养菌的覆盖检出率。,在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？症状推荐方法可疑的急,14,标本的收集和运送瓶数及血量,Cockily 2004,年报告：,163,位病人，血培养仪,病特点,阳性率,1,套,2,套,3,套,一般菌血症,65%,80%,96%,感染性心内膜炎,90%,98%,建议,第一天,3,套血，每次,16-20ml,第二天,1-2,套，每次,16-20ml,标本的收集和运送瓶数及血量Cockily 2004年报告：病,15,采集血培养时间的重要性,?,9% +,14% +,9% +,11% +,发热高峰前,12-2.5,小时,发热高峰前,2.5-0.5,小时,发热高峰期间,发热高峰后,1-12,小时,166,病人,105,病人,199,病人,258,病人,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,采集血培养时间的重要性?9% +14% +9% +11% +,%,体温达峰值时间,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.,%,#,138,次,44%,546,次,23%,26%,488,次,% 体温达峰值时间 Riedel et al. 2008,血培养采集时间的重要性,%,第一次血培养阳性,vs,体温峰值,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.,7,医学中心,1436,血流感染患者,血培养采集时间的重要性Riedel et al.,体积,血培养阳性检出率,(%),vs.,采集的套数,%,99%,89%,80%,阳性检出率,20 ml/,套,Mayo Clinic Study,体积%99%89%80%阳性检出率20 ml/套Mayo C,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,从不同部位获得,2-3,套血培养,(40-60ml,血液,),最好在,5,分钟内采集,#1,#2,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗从不同部位获得2-3套血培,标本的收集和运送瓶数及血量,结论,1,：,绝对不能只用一瓶,寒颤,-,发热之间应采血,20,毫升分装两个瓶内,先分配在需氧瓶,10ml,，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。,结论,2,：,只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间,隔地（,1h,至,24h,）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,标本的收集和运送瓶数及血量结论1：,21,血培养在导管相关性,血流感染（,CRBSI,）中的临床意义,CRBSI,是血流感染最常见的病因,美国每年有,25,万病人发生,死亡率,12,35 %,血培养在导管相关性血流感染（CRBSI）中的临床意义CRB,22,导管尖阳性培养结果,导管尖阳性培养结果,导管相关性菌血症（,CRBSI,）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管,很难确诊：缺少诊断标准,-,患者无其它感染证据,-,常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌,诊断依据：,-,血、导管留置部位、,IVCJ,尖是同一菌,-,败血症、对抗菌药无反应，拔管即好,-,有不同的定量培养数（静脉血：导管血,1,：,10,）,-,有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早,2,小时,导管相关性菌血症（CRBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管,24,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（,VAP,）可疑有,CRBSI,的,患者推荐的培养方法：,至少,2,套血培养,经外周静脉穿刺采血,1,套,从导管中心或静脉留置口隔膜采血,1,套,二者的采血时间应该接近（建议,5,分钟,）,导管相关性的血流感染诊断(方法一)对非隧道式、隧道式的中心,25,培养结果解释之,1,：,若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）,又没有任何其它部位感染的证据，提示,CRBSI,。,若两套阳性血培养是同一菌,导管血阳性报警比外周血早,2,小时,若没有任何其它部位感染的证据，提示为,CRBSI,若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）,导管血阳性报警比外周血不足,2,小时,CRBSI,仍然是可能的,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),培养结果解释之1：导管相关性的血流感染诊断(方法一),26,培养结果解释之,2,：,若两套外周血培养均为阴性,只有导管采血的血培养是阳性,不能定为,CRBSI,提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),培养结果解释之2：导管相关性的血流感染诊断(方法一),27,培养结果解释之,3,：,若只做了外周血的血培养是阳性,但分离为金葡萄菌或念珠菌,且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑,CRBSI,。,-,实验室若要报告,CRBSI,，要求导管片段的半定量或定量培养。,若为同一菌、或,-,没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和,/,或再次外周血,采血，培养阳性，且是同一株菌。,-,一定为,CRBSI,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),培养结果解释之3：导管相关性的血流感染诊断(方法一),28,短期外周导管的方法,用静脉采血法采集,2,套外周血作培养,用,Maki,半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关性的血流感染诊断,(,方法二,),短期外周导管的方法导管相关性的血流感染诊断(方法二),29,Maki,方法结果的解释,1,：,如果有,1,套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为,CRBSI,。,Maki,方法结果的解释,2,：,如果有,1,套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性,但分离株是金葡菌或念珠菌,并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为,CRBSI,。,导管相关性的血流感染诊断,(,方法二,),Maki方法结果的解释1：导管相关性的血流感染诊断(方法二,30,Maki,方法结果的解释,3,：,两套血培养是阴性,但导管片段培养是阳性,提示可能是导管上的定植菌，不支持,CRBSI,Maki,方法结果的解释,4,：,若所有的血培养和导管片段的培养是阴性,不太可能是,CRBSI,导管相关性的血流感染诊断,(,方法二,),Maki方法结果的解释3：导管相关性的血流感染诊断(方法二,31,导管相关性的血流感染诊断方法,(,小结,),1997,年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，,但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。,已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约,75%,85%,导管是不需要拔掉的。,为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。,拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。,最重要的是区别,CRBSI,？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。,导管相关性的血流感染诊断方法(小结)1997年文献确认导管,32,导管相关性的血流感染诊断评价,第一种方法适于希望保留导管的患者,第二种方法适于已决定要拔出导管的患者,导管相关性的血流感染诊断评价第一种方法适于希望保留导管的患者,33,血培养在感染性,心内膜炎（,IE,）血流感染的临床意义,（,1,）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣,膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（,80%,为二尖瓣下垂）、,20%,的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。,目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。,（,2,）人工瓣膜心内膜炎（,PVE,） 人工瓣膜病人有,2%,患,PVE,，占全体心内膜炎病人,的,20%,。,PVE,多见于人工主动脉瓣。,PVE,手术后的任何时间均可发生，越往后越少，,细菌种类也不同，早期,PVE,（几个月内）死亡率高于晚期,PVE,（几年后），多为医,院感染耐药株。,PVE,常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、,MRSA,、革兰阴性菌、,念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。,血培养在感染性心内膜炎（IE）血流感染的临床意义（1）自体,34,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,急性心内膜炎,正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、,心衰、快速死亡,可能的病原菌,-,金黄色葡萄球菌,MRSA,要立即取血作血培养,立即抗菌药的经验治疗,抗菌药治疗前取,1,2,套血，不得超过,30,分钟,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎,35,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,亚急性心内膜炎,不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。,没有必要在经验治疗之前获得血培养,血培养的病原学诊断极其重要,建议,30,60 mim,内连续采集数套血培养。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜炎,36,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培养瓶数,取一次、一瓶血显然是不对的,-,血量不够,-,血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生,-,取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性,3,5,套血培养为好,若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求取血的血培养瓶数,37,病例讨论,一大学生因寒颤发热入院，伴,有迷惑、胸痛,入院先取血培养,然后头孢唑啉静脉点滴,病情恶变,12,小时血培养阳性报警、葡萄,状革兰阳性球菌,2,小时鉴定为金葡菌,心脏造影,3,尖瓣及主动脉瓣多,个赘生物,48,小时内死亡,历史查明有可卡因注射史,问题：,细菌室何以快速鉴定完成？,诊断菌血症，血培养要多少次数,及血量？,如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，,该菌还是病原菌吗？,病例讨论 一大学生因寒颤发热入院，伴 问题：,38,答案,细菌室何以快速鉴定完成,？,因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育,2,小时，凝固酶阳性,诊断菌血症，血培养要多少次数及血量,？,至少,20,40ml,，,30,分钟内,1,2,次取血,如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？,依据病史 答案：是,-,吸毒,-,急性心内膜炎,-,瓣膜多个赘生物,-,两套血培养生长出同一菌,-,报警时间快速（,48,小时,）,答案细菌室何以快速鉴定完成？,39,Thank you!,Thank you!,40,