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单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,2016,年脓毒症指南,Sepsis-,3.0,重症医学科,赵云栋,15937439720,.,8/30/2024,1,2016年脓毒症指南Sepsis-3.0重症医学科 .9/7,.,8/30/2024,2,.9/7/20232,非特异性损伤引起的临床反应，,满足,2,条标准,:,体温：,T 38,C or 90 bpm,呼吸：, 20 bpm,白细胞计数：, 12,000/mm,3,或, 10%,重症脓毒症,:,脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症,:,SIRS,及可疑或明确的感染,脓毒性休克,:,严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,.,8/30/2024,3,非特异性损伤引起的临床反应，重症脓毒症:脓毒症:脓毒性休克:,明确或怀疑的感染，加上以下部分指标,一般指标,发热,(38.3,),低体温,(体内核心温度90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上,呼吸急促,意识改变,严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg),高血糖,血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病),炎症指标,白细胞增多,白细胞计数(WBC)12,10,9,/L,白细胞减少,(WBC10,C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上,血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上,血流动力学指标,低血压,收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上,器官功能障碍指标,动脉低氧血症,氧合指数(PaO,2,/FiO,2,)300 mmHg,急性少尿,(足量液体复苏，但尿量44.2,mol/L(0.5 mg/dL),凝血功能异常,国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s,肠梗阻,(肠鸣音消失),血小板减少,血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL),组织灌注指标,高乳酸血症,(血乳酸1 mmol/L),毛细血管充盈受损或皮肤花斑,未提出新的定义,扩展了诊断标准,未得到广泛应用,.,8/30/2024,4,明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标炎症指标血流动力学,.,8/30/2024,5,.9/7/20235,选择的临床变量缺乏统一标准,研究间产生明显的异质性,.,8/30/2024,6,选择的临床变量缺乏统一标准研究间产生明显的异质性.9/7/2,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害,。,.,8/30/2024,7,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。.,SOFA,2,分,B.,脓毒症诊断标准,（,Sepsis 3.0,）,.,8/30/2024,8,SOFA2分B.脓毒症诊断标准.9/7/20238,SOFA,评分,2,分或以上代表器官障碍,普通医院疑似感染患者,SOFA,2,时，病死率可达,10%,B.,序贯性器官功能衰竭评估（,SOFA,）,.,8/30/2024,9,SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOF,B.,脓毒症的筛查,以上,3,项中符合,2,项,，与完全的,SOFA,评分类似。,可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,.,8/30/2024,10,B.脓毒症的筛查以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似,C.,脓毒性休克新定义,（,Sepsis 3.0,）,脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率,符合这一标准临床,病死率超过,40%,。,三个变量,.,8/30/2024,11,C.脓毒性休克新定义脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢,C.,确定脓毒症及脓毒性休克的流程,.,8/30/2024,12,C.确定脓毒症及脓毒性休克的流程.9/7/202312,C.,新标准的缺陷,对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别,（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）,细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的,.,8/30/2024,13,C.新标准的缺陷对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与,C.,小结,.,8/30/2024,14,C.小结.9/7/202314,摘 要,目的：,对“,2012,版脓毒症和感染性休克指南”进行更新,结果：,专家组提出了,93,条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐,32,条，推荐级别较弱,39,条，最佳实践陈述,18,条。有四个问题没有提供推荐意见。,强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达,，,最佳实践陈述,(BPSs),旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导,，,在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。,.,摘 要目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更,15,SIRS,诊断,(systemic inflammatory response syndrome,),体温,38or,36,心率,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或,PCO,2,4.25Kpa,白细胞计数,1210,9,/L,或者,410,9,/L,或者不成熟的中性粒细胞数,10%,具有以上二项以上即可诊断为,SIRS,.,SIRS诊断(systemic inflammatory,16,Sepsis,定义,1991,年,Sepsis 1.0,=SIRS(2,项,)+,感染,2001,年,器官功能障碍的指标,2016,年,感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍,严重脓毒血症,脓毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,.,Sepsis定义1991年Sepsis 1.02001年器官,17,Sepsis-3,新定义,感染,引起宿主反应失调导致的,危及生命,的,器官功能障碍,。,感染性休克,是指脓毒症伴循环及细胞,/,代谢功能障碍,。,.,Sepsis-3新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器,18,Sepsis,新定义,Sepsis,=,感染,+SOFA,急性改变,2,分,对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设,SOFA,基线,=0,.,Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变2,19,Sepsis,新定义,Sepsis 2016,感染,+SOFA2,分；,相当于既往严重脓毒血症；,严重脓毒血症（,severe sepsis,）,新定义已被,sepsis,代替,脓毒性休克（,Septic shock,）,补液无法纠正的低血压及,Lac,2mmol/L,.,Sepsis新定义Sepsis 2016.,20,Sepsis,新定义,qSOFA,（,quik SOFA,）,是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者,qSOFA,诊断标准：,呼吸频率22次/min;,意识改变,;,收缩压100mmHg,.,Sepsis新定义qSOFA （quik SOFA）.,21,Sepsis,新定义,诊断流程图,.,Sepsis新定义诊断流程图.,22,A.,早期复苏,1.,脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。,2.,推荐第一个,3,小时内至少给予,30ml/kg,晶体液,静脉输注,（强推荐）。,3.,推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（,BPS,）,包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。,4.,如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型,(BPS),。,.,A.早期复苏1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。.,23,A.,早期复苏,5.,建议使用可用的,动态指标,来,预测液体反应性,比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。,单独使用,CVP,指导液体复苏不再是合适的,；动态指标,包括被动抬腿试验,、,补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化,。,6.,对需要血管活性药,的,感休患者，推荐平均动脉压,初始目标为,65mmHg,（强推荐）。,更高的目标,MAP,可,提高,心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗,，,起始,MAP,目标值,65mmHg,比更高的,MAP,目标值更有益,7.,乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使,乳酸正常化,来指导复苏（弱推荐）。,有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。,.,A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用,24,B.,早期,脓毒症筛查与诊疗优化,推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（,BPS,）,诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）,集束化方案的实施是优化管理的基石。,.,B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括,25,C.,诊断,推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地,留取病原学培养,，且不能延误抗生素治疗（,BPS,）,所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等,研究显示,连续留取血培养,以及体温峰值时留取血培养,并不能提高分离率。,如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要,.,C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地,26,D.,抗生素治疗,1.,推荐在识别脓毒症及感染性休克,1,小时内,尽快静脉应用抗生素（,1B,）,尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。,2.,推荐对脓毒症或感染性休克患者,经验性,使用一种或几种抗生素,广谱治疗,，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（,强推荐,）,3.,一旦确定,病原体及药敏结果和,/,或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为,窄谱的针对性治疗,（,BPS,）,经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。,.,D. 抗生素治疗1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽,27,D.,抗生素治疗,由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。,恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：,感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。,社区、医院甚至医院病房的流行病原体。,流行病原体的耐药谱,存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的,HIV,感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。,年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。,.,D. 抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，,28,D.,抗生素治疗,在,确定病原体,的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。,推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分,临床改善,的基础上，即便培养是阴性的。,当,不存在感染,时，抗生素治疗应当,及时中止,来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。,.,D. 抗生素治疗在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染,29,D.,抗生素治疗,4.,不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（,BPS,）,如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗,5.,优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学,/,药效动力学原理以及每种药物的特性（,BPS,）。,肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高,积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张,，,对大多数抗菌药物而言分布容积增加了,氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度,；,对于,-,内酰胺类抗菌药，,T MIC,更重要,.,D. 抗生素治疗4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状,30,D.,抗生素治疗,6.,建议对感染性,休克,患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性,联合用药,（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐）,7.,对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，,不建议常规应用联合用药,（弱推荐）,8.,不推荐联合用药,作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）,强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗,.,D. 抗生素治疗6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可,31,D.,抗生素治疗,9.,如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和,/,或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。,降阶梯基于：（,a,）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（,b,）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（,c,）相,对固定的联合用药时间。,10.,建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为,7-10,天,。（弱推荐）。,11.,建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。,12.,建议对于某些患者,短时程治疗,疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。,.,D. 抗生素治疗9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在,32,D.,抗生素治疗,治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。,至少需要到其中性粒细胞恢复。,非复杂性金葡菌菌血症至少需要,14,天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要,6,周,念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。,感染的性质和部位也会影响治疗疗程,:,较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗,推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。,.,D. 抗生素治疗治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状,33,D.,抗生素治疗,14.,建议测量,PCT,水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱推荐）,15.,建议监测,PCT,水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐）,使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量, PCT,和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，,绝不能仅仅基于包括,PCT,在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。,.,D. 抗生素治疗14.建议测量PCT水平，以缩短抗生素治疗,34,E.,感染源的控制,1.,尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（,BPS,）,2.,推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（,BPS,）,感染源的控制原则包括,快速识别具体感染部位,和确定,针对感染源的治疗措施,(,特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源,),。,在初始复苏成功后应,尽快控制,引起感染性休克的,可疑感染灶,。目标时间点定在诊断后,6-12,小时,以内,.,E.感染源的控制1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体,35,F.,液体治疗,1,.,推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。（,BPS,）,已有证据表明在,ICU,期间,持续液体正平衡是有害的,。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。,2.,推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始,液体复苏,及随后的扩容治疗中选用,晶体液,。（,强推荐,）,建议,平衡液或生理盐水,作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐）,与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生,AKI,和需要,RRT,的机率明显升高。,强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用,羟乙基淀粉,。,对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。,.,F.液体治疗1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学,36,G,血管活性药物,1.,推荐将,去甲肾上腺素,作为首选血管升压药（强推荐）,2.,建议在去甲肾上腺素基础上加用,血管加压素,（极量,0.03U/min,）（弱推荐，中质量证据）或者是,肾上腺素,（弱推荐）中的任意一种以达到,目标,MAP,。,输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症,；,不推荐应用血管加压素作为支持,MAP,的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于,0.03U/min,时候使用应该谨慎。,对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用,3.,建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用,多巴胺,作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。,.,G血管活性药物1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管,37,G,血管活性药物,4.,不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。,5.,建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用,多巴酚丁胺,（弱推荐）。,6.,只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐）,.,G血管活性药物4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏,38,H.,糖皮质激素,如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松,200mg/d,（弱推荐，低质量证据）,使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症,副作用的发生率,.,H.糖皮质激素 如果充分的液体复苏和升压药治疗能,39,I.,血液制品,1,、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至,7.0 g/dL,时才输注,RBC,。（,强推荐,）,2,、,不推荐使用促红细胞生成素,用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐）,促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关,3,、,不建议,在没有出血或有计划的侵入性操作时使用,新鲜冰冻血浆,来纠正凝血异常（弱推荐）。,4,、,建议无明显出血时血小板计数小于,10,000/mm,3,(10 10,9,/L),，有明显出血风险时血小板计数小于,20,000/mm,3,(20 10,9,/L),时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平,( 50,000/mm,3,50 10,9,/L) (,弱推荐,),。,.,I.血液制品1、推荐在成年患者，除非存在以下情况,40,J.,免疫球蛋白,不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。,来自高质量研究的统计学结果显示无法获益,.,J.免疫球蛋白不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉,41,K.,血液净化,对于血液净化技术，无相关推荐。,.,K.血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。.,42,L.,抗凝剂,不推荐,对脓毒症和感染性休克患者使用,抗凝血酶,治疗（强推荐，中等质量证据）。,关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。,在,2004,和,2008,年版指南中推荐过的重组活化蛋白,C,，因在,PROWESS-SHOCK,研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,.,L.抗凝剂不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗,43,M.,机械通气,1.,推荐脓毒症所致,ARDS,成人患者应设置目标潮气量为,6ml/kg,预测体重（,PBW,），而不是,12ml/kg,（强推荐）,2.,推荐脓毒症所致严重,ARDS,成人患者,平台压,高限目标设置为,30cmH,2,O,（强推荐，中等质量证据）,当潮气量已达到,6ml/kg,的水平而平台压仍超过,30cmH,2,O,，应当将潮气量继续下调至,4ml/kg,。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过,35,次,/,分）,在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式,.,M.机械通气1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设,44,M.,机械通气,3.,建议对于脓毒症所致的,中重度成人,ARDS,使用,高,PEEP,，而非低,PEEP,（弱推荐）,高,PEEP,不能使所有,ARDS,患者获益；但能够降低中重度,ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg),而非轻度,ARDS,患者的病死率,4.,建议对脓毒症所致的,重度成人,ARDS,患者使用,肺复张,手法。（弱推荐）,5.,推荐脓毒症所致的,ARDS,患者若,Pao2/Fio2,比值, 150,，可进行俯卧位通气（,强推荐,）,6.,对于脓毒症所致的成人,ARDS,患者，,不推荐实施高频振荡通气,（,HFOV,）（强推荐，中等质量证据）,7.,对于脓毒症所致的,ARDS,患者是否使用无创通气,(,NIV),，无相关推荐,。,.,M.机械通气3. 建议对于脓毒症所致的中重度成人A,45,M.,机械通气,8.,对于脓毒症所致的成人,ARDS,患者，若,Pao2/Fio2150 mm Hg,，建议,神经肌肉阻滞剂,(NMBAs),的使用不超过,48h,（弱推荐）,9.,推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致,ARDS,患者，采用,保守性的液体,管理策略（强推荐）,保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施,10.,不推荐在无支气管痉挛的情况下使用,-2,受体激动剂治疗脓毒症所致,ARDS,（强推荐）,11.,不推荐,对脓毒症所致,ARDS,患者常规使用,肺动脉导管,（强推荐，高证据质量）,.,M.机械通气8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，,46,M.,机械通气,12 .,建议对脓毒症所致,非,ARDS,的呼吸衰竭,患者，使用,小潮气量,的机械通气,(,而非大潮气量,) (,低推荐，低证据质量,),13.,推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将,床头保持抬高,30 - 45,度,之间，减少误吸风险并防止发生,VAP (,强推荐,),14.,当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性,(,强推荐,),15.,推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程,(,强推荐，中等证据质量,),.,M.机械通气12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的,47,N.,镇静与镇痛,推荐对于机械通气的脓毒症患者,镇静深度应最小化,，无论持续镇静还是间断镇静,并滴定至特定的目标镇静状态,(BPS),单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的,，,并且可以使患者更快的脱离呼吸机。,.,N.镇静与镇痛 推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深,48,O.,控制血糖,1.,推荐对,ICU,的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于,180mg/dL,时启用胰岛素治疗,并采取程序化血糖管理方案,.,血糖控制目标为,180mg/dL,（强推荐）,血糖控制在,140-180 mg/dL,之间为目标,2.,推荐每,1-2h,监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每,4h,一测（,BPS,）。,3.,推荐,谨慎解读,床旁检测的,毛细血管血,的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平（,BPS,）。,应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平,4.,如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐）,.,O.控制血糖1.推荐对ICU的脓毒症患者,当连续两次,49,P.,肾脏替代治疗（,RRT,）,1.,建议对伴有急性肾损伤（,AKI,）的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗（,CRRT,）或间歇肾脏替代治疗（,IRRT,）（弱推荐）。,2.,建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用,CRRT,管理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。,3.,不建议,将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症,AKI,患者（弱推荐）。,.,P.肾脏替代治疗（RRT）1.建议对伴有急性肾损伤（,50,Q.,碳酸氢盐治疗,对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且,pH 7.15,的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用（弱推荐）,.,Q.碳酸氢盐治疗 对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且 pH ,51,R.,静脉血栓的预防,1.,推荐在无禁忌情况下使用药物,普通肝素（,UFH,）或低分子肝素（,LMWH,）,预防静脉血栓（,强推荐,）。,使用缩血管药物，是,ICU,继发性,DVT,的独立危险因素,2.,推荐在无低分子肝素（,LMWH,）使用禁忌时，使用,低分子肝素,（,LMWH,），而不是普通肝素（,UFH,）预防静脉血栓（强推荐）。,接受,LMWH,的患者发生肝素诱导性血小板减少症（,HIT,）的几率可大幅,降低,;,建议对肾功能障碍的患者使用,LMWH,需要谨慎,3.,建议在可行情况下，使用,药物与机械联合,进行静脉血栓预防（弱推荐）。,4.,当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防（弱推荐）。,.,R.静脉血栓的预防1.推荐在无禁忌情况下使用药物,52,S.,应激性溃疡的预防,1.,推荐对于有胃肠道,出血风险,的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡的,预防,（强推荐）,2.,建议使用质子泵抑制剂,(PPIs),或,H2,受体阻滞剂（,H,2,RAs,）预防应激性溃疡（弱推荐）,3.,不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防（,BPS,）,.,S.应激性溃疡的预防1. 推荐对于有胃肠道出血风险,53,T.,营养,不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是,启动早期肠内营养,。,(,强推荐,),不推荐,对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危重患者最初,7,天内,单独,肠外营养,或肠外营养联合肠内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受）。,(,强推荐,),目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的患者在最初,7,天内启动早期肠外营养,对于,营养不良,患者,，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠外营养,.,T.营养不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进,54,T.,营养,3.建议对能够接受肠内营养的脓毒症或感染性休克的重症病人,早期启用肠内,营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡萄糖（弱推荐）。,4.建议对脓毒症或感染性休克的重症病人给予,早期滋养性低热卡喂养,或早期全量肠内营养；如果以滋养性低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据病人的耐受性逐渐增加肠内营养用量（弱推荐）。,早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都是正确的,；,对于不耐受肠内营养的,脓毒症或感染性休克,病人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再根据病人的耐受性进行逐步滴定,5.,不推荐,在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用,3脂肪酸,作为免疫添加剂（强推荐）。,.,T.营养3.建议对能够接受肠内营养的脓毒症或感染性休克的重症,55,T.,营养,6,、,不建议,对于脓毒症或感染性休克患者,常规监测胃残余量（,GRVs,）,（弱推荐）。然而，建议针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量（弱推荐）。,7,、建议在喂养不耐受的脓毒症或感染性休克患者中使用促动力药（弱推荐）。,喂养不耐受定义为呕吐、胃内容物误吸或高,GRVs,；,促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素,，,使用这些药物，尤其是同时使用其他延长,QT,间期的药物时，必须用连续心电图监测,QT,间期,8,、,建议,对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或感染性休克患者放置,幽门后喂养管,（弱推荐）。,幽门后喂养与经胃管喂养相比，降低了肺炎发生的风险,，,但是对死亡率、误吸或呕吐的风险没有显著影响,.,T.营养6、不建议对于脓毒症或感染性休克患者常规监测胃残余量,56,T.,营养,9,、,不推荐,静脉注射,硒,用于脓毒症和感染性休克的治疗（强推荐）。,10.,不建议,使用,精氨酸,治疗脓毒症和感染性休克（弱推荐）,11.,不推荐,使用,谷氨酰胺,治疗脓毒症和感染性休克（强推荐）,12.,在脓毒症和感染性休克的治疗中使用,肉碱,，没有相关推荐,.,T.营养9、不推荐静脉注射硒用于脓毒症和感染性休克的治疗（强,57,U.,设置治疗目标,1.,推荐应与患者及其家属对治疗目标和预后进行讨论（,BPS,）。,2.,推荐将治疗目标融入治疗及临终治疗规划，适当时可采用姑息治疗原则（强推荐）。,3.,建议尽早制定治疗目标，最迟在入住,ICU 72,小时内完成,(,弱推荐,),.,U.设置治疗目标1.推荐应与患者及其家属对治疗目标和,58,展望,近年来脓毒症早期诊断与治疗的临床研究乏见突破性进展，表明学界对其病理生理机制仍缺乏深入的认识。脓毒症,3.0,定义对该领域的未来走向，到底产生何种影响，有待观察，但值得期待。伴随着脓毒症定义更新的浪潮，有理由相信这将鼓舞研究者重新出发，为寻找,杀死脓毒症的神奇子弹,而不懈努力。,.,展望近年来脓毒症早期诊断与治疗的临床研究乏见突破性进展，表明,59,谢,谢！,.,谢 谢！.,60,
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