肺结节的评估课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺结节的评估,2013,美国胸科医师学会（,ACCP,）肺结节评估指南,2015,肺部结节诊治中国专家共识,2016,中国肺部结节分类、诊断与治疗指南,2016,亚洲共识指南：肺结节的评估,2017,Fleischner,学会：,CT,扫描偶发肺结节的处理指南,杭州艾迪康健康体检中心 明恒泰,肺结节的评估2013 美国胸科医师学会（ACCP）肺结节评估,孤立性肺结节,(,经典定义,),：,单发、球形、边界清楚、,直径,3cm,的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液,亚厘米级结节：直径,8mm,，形态可呈球形或非球形。两种形态均可见于恶性结节,肺内小结节：直径,10mm,肿块,(masses),：直径,3cm,的病灶被称为,肿块,而不再称为结节。在明确诊断前原则上应认为恶性,肺结节,定义,原来的胸片发现的,0.2%,到现在肺癌低剂量,CT,筛查研究中的约,4060%,肺癌基线筛查时发现小结节病变占,8%51%,孤立性肺结节(经典定义)：单发、球形、边界清楚、直径3cm,肺结节大小与性质的关系,7,个,CT,肺癌筛查研究表明：,不同大小的肺结节的恶性率为,5 mm,01%,5-10 mm,628%,11-20 mm,3364%,20 mm,6482%,在无癌症病史的患者,5mm,的极小肺结节恶性比例低于,1%,Midthun,等发现：,不同大小结节的恶性可能性比率为,3 mm,0.2%,4-7 mm,0.9%,8-20 mm,18%,20 mm,50%,肺结节大小与性质的关系7个CT肺癌筛查研究表明：不同大小的肺,肺部结节的分类,肺部结节的分类,肺结节的病因,实性结节可能为：,良性肉芽肿,局部瘢痕,肺内淋巴结,原发恶性肿瘤、转移瘤,亚实性结节：,一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染,持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌,无论是良性肺结节还是恶性肺结节,都能在,CT,上显示实性或半实性影像,肺结节的病因实性结节可能为：,肺半实性结节伴分叶征,肺半实性结节伴分叶征,实性结节,横断扫描,1mmCT,，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节（箭）。外科手术证实为浸润性腺癌,实性结节横断扫描1mmCT，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节,8mm,孤立性实性非钙化结节的监测,直径,8mm,的孤立性实性非钙化结节,推荐,3,个月进行,CT,随访,同时结合正电子放射断层（,PET,）和,CT,（,PET/CT,），或,/,和组织活检,8mm,孤立结节的肺癌平均风险仅约为,3%,，但对一些特定的患者来说，风险可以,明显高于,3%,8mm孤立性实性非钙化结节的监测直径8mm的孤立性实性非,小于,6mm,的实性结节的监测,6mm,的实性结节,无需全部常规随访，,6mm,的结节其肺癌的风险,1%,，即使在高危患者群,假如结节虽,6mm,但形态可疑，位于上叶，或两项均符合者，其,肺癌的风险率增加至,1%5%,，应该根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第,12,个月进行随访,不推荐更早期的随访；经验表明，这样小的结节，即使为恶性，在,12,个月的时间内罕有进展，而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性,小于6mm的实性结节的监测6mm的实性结节,6-8mm,肺实性结节的监测,6-8mm,孤立实性非钙化结节,推荐在,6-12,个月间作首次随访，在,18-24,个月时再次随访,这种大小的结节恶性的,平均风险约为,0.5%2.0%,，从众多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如,PanCan,BCCA,及,NELSON,等研究,准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整,有些患者的结节是否稳定不确定时，需进一步监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够,6-8mm肺实性结节的监测6-8mm孤立实性非钙化结节,多发实性非钙化性结节,直径,6mm,，,推荐不需常规随访。,这种大小的小结节通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的地区）或肺内淋巴结,在高风险患者，可以考虑,12,个月后进行随访,如至少有一个结节直径,6mm,者,推荐约,3-6,个月随访,多发实性非钙化性结节直径6mm，,孤立性纯磨玻璃结节的监测,6mm,不推荐常规随访。,6mm,的磨玻璃结节非常多见，不推荐对每一例患者进行扫描随访,但是，应有选择地对大小接近,6mm,，同时形态可疑，或伴有其他风险因数病例进行随访。,建议对处于高风险的特定病例进行,2-4,年的随访,10%,的此类结节会增大，接近,1%,的结节经过多年后会进展为腺癌,孤立性纯磨玻璃结节的监测6mm不推荐常规随访。6mm的磨,孤立性纯磨玻璃结节的监测,6mm,推荐在,6-12,个月进行随访扫描，此后每,2,年随访一次满,5,年,大量的文献报告已经显示,6mm,或更大的纯磨玻璃结节随访,5,年是安全的，通常经过,3-4,年即可确诊其是否增大，或有少数病例被诊断发展成浸润性癌,有些患者对等待,12,月才随访感到不安，在这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可能会被吸收或没有变化，使患者得到安慰,孤立性纯磨玻璃结节的监测6mm推荐在6-12个月进行随访扫,右上肺横断,1mm,薄层,CT,显示一,6mm,部分实性结节，实性部分,4mm,4,个月后复查，没有经过任何治疗病灶吸收，符合良性病因，如局灶性感染,右上肺横断1mm薄层CT显示一6mm部分实性结节，实性部分,部分实性结节,部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分,50%,。若,CT,显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。,尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗,或,抗菌治疗可以考虑选择。,部分实性结节部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分50,孤立性部分实性结节,6mm,不推荐常规随访，这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样,6mm,，其实性成分直径,6mm,者,推荐,3-6,个月随访，然后每年随访一次至少满,5,年,孤立性部分实性结节,其实性成分,6mm,，应考虑,3-6,个月的短期随访,CT,以评价结节是否存在。结节的形态出现特别可疑征象者（如边缘分叶或含有囊性成分），实性成分增多，或,实性成分,8mm,，推荐,PET/CT,、活检、或切除,大量的证据使我们坚信，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。,实性成分,5mm,与可能的局灶浸润相关,部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收。推荐在,3-6,个月间至少进行一次随访，病灶依然存在者，推荐每年随访一次满,5,年，评价实性部分的稳定性,孤立性部分实性结节6mm不推荐常规随访，这类结节的临床处理,多发亚实性肺结节,直径,6mm,者必须考虑感染性原因。如果病灶在,3-6,个月首次随访后保持不变，推荐随访,2-4,年以确定其稳定性,多发亚实性结节病灶中，如,至少有一个结节,6mm,，须考虑感染性病因。如果结节在,3-6,个月依然存在，要考虑多发的原发性腺癌,可疑结节超过一个时，与孤立结节相比，其肺癌的总体可能性会增加,多发亚实性肺结节直径6mm者必须考虑感染性原因。如果病灶在,肺结节总的主要危险因素,危险因素为患者和结节本身特征,即使同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同,重度吸烟史,石棉、放射性物质暴露,家族史,年龄,性别（男 女）,种族（黑人白色）,结节大小、部位 、形态、数量、增长速度,肺气肿和肺纤维化,肺结节其良恶性的可能性受上列因素的影响,肺结节总的主要危险因素危险因素为患者和结节本身特征,恶性病变的风险因素,结节的多样性,结节总数计数为,1,到,4,个时，原发性肺癌的风险增加,但当计数为,5,个或更多者，风险反而降低，这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留,结节的增长率,实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增,1,倍相当于直径增加,26%,），,倍增时间幅度在,100400,天之间,的占大多数。,亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，生长更为惰性是非常普遍的，其平均倍增时间大约为,3-5,年,恶性病变的风险因素结节的多样性,CT,提示为恶性肿瘤的影像学特征,生长速度：,倍增时间为,20-400,天（大多数的实性结节,200,天）,；,如果增长速度非常快提示是感染或炎症,。,（容积增加一倍，直径增加,26%,）,位置：,肺结节分布在,两肺上叶,恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）,边缘：,分叶状,与恶性密切相关,，胸膜凹陷征,-,浸润的腺癌,空洞：,不规则厚壁空洞,（壁厚,15 mm,）与恶性病变相关,大小：,结节随着其,最大直径的增大,其恶性病变的可能性也逐渐增大（,2 cm,的结节为恶性的可能性较大,，但,2 cm,的结节也不能排除恶性病变的可能性）,钙化：,结节内,钙化为小斑点靠近边缘,时，为恶性病变的可能性大,其他：,血管集束征、支气管充气征,CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征生长速度：倍增时间为20-4,肺实性结节的随访,肺实性结节的随访,肺亚实性结节的随访,肺亚实性结节的随访,右肺下叶纯磨玻璃密度结节，,2,年复查增大，手术证实为恶性,右肺下叶纯磨玻璃密度结节，2年复查增大，手术证实为恶性,肺结节的评估课件,肺结节的评估课件,