ICD患者的个性化程控策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICD,患者的个性化程控策略,ICD患者的个性化程控策略,ICD,发展,历史,1980,年，,Mirowski,在美国的,Johns Hopkins,大学医学中心成功地开胸手术在人体埋入,ICD,1989,年抗心动过速起搏,(ATP),1991,年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,2001,年,CRT-D,问世,2011,年,SmartShock,TM,1,.0,应用，减少误放电,ICD 发展历史1980年，Mirowski在美国的John,2,ICD,适应证,-,心脏性猝死的预防,二级预防,对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防,一级预防,对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防,ICD适应证-心脏性猝死的预防二级预防,3,ICD,的分层治疗,抗心动过速起搏（,Anti-Tachycardia Pacing,）,低能量转复（,CardioVersion,）,高,能量除颤（,Defibrillation,）,保证安全的前提下通过,个性化,程控给予患者最恰当治疗！,尽可能避免电击！,ICD的分层治疗抗心动过速起搏（Anti-Tachycard,4,Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart,Rhythm Society Conference. 2004.,不必,要,恰当,不恰当,Medtronic PainFREE,Rx Studies,ATP During Charging,TM,Oversensing/Artifact,- T,波识别,-,可,程控的,RV,感知环路,-,导线完整性报警,-,导线噪声识别,SVT,- Wavelet+PR Logic,Nonsustained VT,- Confirmation+,美敦力,Shock Reduction,程控方案减少不恰当的电击,SmartShock 2.0,PainFree,Poster: Poole JE, et al. Analy,5,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,6,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,7,病例,临床概要,患者,因,ICD,电击上急诊室。程控发现所有,的心律失常事件表现为节律规则，根据,ICD,设置进行了电击治疗,。,2003,年,7,月，第四次去急诊,患者在一天的,6,个小时之内接受了,5,次电击，患者非常焦虑,.,ICD,纪录的,10,个,VF,事件,实际上是,有序的,VT,，落入,VF,识别区，,给与电击治疗,程控方案：,1.,程控,VT/VF,区间，让有序的,VT,事件落在,VT,区，,给予,ATP,治疗,2.,或者打开,ATP during charging,3.,打开,FVT,区,病例临床概要 ICD纪录的10个VF 事件实际上是有序的VT,8,PainFREE,TM,临床,研究结论,Fast,VT,是常见的,ATP,可成功终止,3/4 FVT,事件,ATP,没有增加晕厥或加速的,风险,与,电击相比，,FVT,经验性的,ATP,治疗：,有效、安全性,、,提高,生活质量,Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with,implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596.,Wathen M, Sweeney M, DeGroot P.,Circulation,. 2001; 104: 796-801.,PainFREETM临床研究结论 Fast VT 是常见的,9,ATP During Charging,治疗组合,ATP During Charging,在电容器充电时释放,ATP,治疗而不延迟必要的电击,.,ATP Before Charging,在电容器充电前和充电时各释放一阵,ATP,ChargeSaver,and Switchback,在两次随访间自动程控最适合患者的,ATP,治疗方案,有,ChargeSaver,的,ATP Before Charging,功能可延长电池的寿命,ATP During Charging 治疗组合ATP Du,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,11,T,波过感知,以往。,重置电极,有创处理,T波过感知以往。重置电极有创处理,12,ICD T,波过感知是临床中比较棘手的问题,常规应对方法：,无创,提高感知灵敏度数值（如：,0.3mV - 0.6mV,）,延长识别间期（如：,18/24 - 30/40,）,提高识别频率（如：,188bpm - 214bpm,）,调整衰减间期,药物控制心室率,有创,重置,ICD,除颤导线,增加感知,/,起搏导线（如：,5076,）,通常很难解决问题,特别：,二级预防,室率较快,低,R,波感知,彻底解决问题,患者接受度低！,ICD T波过感知是临床中比较棘手的问题常规应对方法：通常很,13,R/T,V,S,V,S,V,S,V,S,V,S,V,S,V,S,Vtip-Vring EGM,Sense EGM,d/dt(Sense EGM),R,T,R,T,全自动,不会,因为,T,波,过感知触发电击,不,影响,VF,检测的敏感性,感知,EGM:,在目前的,ICD,中，信号被过滤而分离,R,波，这可能过感知,T,波,.,SmartShock,T,波识别技术,:,感知,EGM,的信息处理，增加,R,波与,T,波振幅之比，识别,R-T,模式,.,第一,个也是目前唯一的,T,波识别技术,在保证,VT/VF,检测敏感性前提下，识别,T,波,过感知且抑制治疗的发放,R/TVVVVVVVVtip-Vring EGMSense,14,实际运行,如果没有鉴别出,T,波过感知会有电击的风险,!,算法抑制治疗,T,波过感知,无创处理,实际运行如果没有鉴别出T波过感知会有电击的风险!算法抑制治疗,15,T,波识别技术相关临床研究,Cao, J., Gillberg, J.M., Swerdlow, C.D., A Fully-Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator Algorithm to Prevent Inappropriate Detection of Ventricular Tachycardia or Fibrillation due to T-wave oversensing in Spontaneous Rhythm, Heart Rhythm(2011), doi: 10.1016/j.hrthm.2011.11.023,100% VT/VF,识别的敏感性,96.6%,TWOS,识别的特异性,T波识别技术相关临床研究Cao, J., Gillberg,16,T,波过感的另一解决方案,可程控的,RV,感知环路,RVtip to RVring,RVtip to RVcoil,非创伤,的程控帮助,解决过感知或感知,不良,传统,ICD,的,RV,感知环路默认为,Bipolar,，无法程控,T波过感的另一解决方案可程控的RV感知环路RVtip to,17,程控感知环路解决,T,波过感知,该患者感知环路为,Rvtip to Rvring,时，有,T,波过感知，从腔内图可以看到高大的,T,波；,程控感知环路为,RVtip,to,Rvcoil,时，,T,波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的,T,波,-,(,Case Example,device,sensing vector: RVtip to ring, 0.45 mV sensitivity),程控感知环路解决T波过感知该患者感知环路为 Rvtip to,18,案例：不同感知环路,T,波,的变化,(,患者植入,Maximo II ICD),19,案例：不同感知环路T波的变化(患者植入Maximo II,19,R-wave tip-ring,感知,3.0mv,不同感知环路,R,波高度的变化,R-wave tip-coil,感知,10.0mv,R-wave tip-ring 感知 3.0mv不同感知环路,20,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,21,ICD患者的个性化程控策略课件,22,Confidential and Proprietary; Do Not Copy or Distribute,23,Confirmation+,临床需求,:,患者有时心律失常事件在充电结束时已终止，但仍受到电击，是因为心律失常终止后出现,PVCs,或,NVST,Confidential and Proprietary;,23,Confirmation+,CONFIRMATION,Confirmation +,根据持续心律失常的自身节律调整诊断的标准,vs,程控的诊断频率,(,同步间期,),Confirmation now available after ATP During Charging sequence,再确认的“,心律失常窗口,”,老算法：由程控的,VT/VF,最低诊断频率决定,新算法,：由事件自身频率决定,偏慢，易误触发,不易受,PVC,，快心率影响,更好识别,ATP,终止的或在充电时自动终止的心动过速，放弃,电击,避免在充电结束时单个室早或单个快速事件引起的不恰当电击,Confirmation+CONFIRMATIONConfi,24,Confirmation,Current Confirmation Interval = TDI + 60 ms,520,ms =,460ms,+ 60 ms,ConfirmationCurrent Confirmati,25,26,Case Study: Operation in Protecta,Abort,Confirmation Interval = Rhythm Cycle length + 60 ms,310 ms =,250 ms,+ 60 ms,VT zone programmed ON at 360 ms (Old CI = 420 ms),Rhythm cycle length = 250 ms,Shock would be aborted with Protecta,Confirmation Interval = 250 ms + 60 = 310 ms Intervals after ATP During Charging used in confirmation,Confirmation,+,26Case Study: Operation in Pro,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,27,Confidential and Proprietary; Do Not Copy or Distribute,28,1,Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart,Rhythm Society Conference. 2004.,临床需求,:,20%,的患者是由于,SVTs,出现在程控的,ICD,检测区，导致不必要电击,PR Logic,and Wavelet,为什么没有进行室上速的鉴别诊断？,房颤发作的,RR,间期,230290ms,，落在,ICD,检测区间,Confidential and Proprietary;,28,改变,SVT Limit,的设置：,改变SVT Limit的设置：,开启并设置,FVT,诊断间期：,一月后随访,开启并设置FVT诊断间期：一月后随访,在,VF,区的鉴别,(,出厂值,),SVT Limit = 260,ms,PR Logic,有效鉴别窦速和大部分的房颤,/,房扑,PR Logic,+,Wavelet,更为强大的要,SVT,鉴别,结合波形和,A-V,之间的模式识别，更好地鉴别所有,SVT-,即使非常快的事件,+,Wavelet,应用,EGM,波形提高,SVT,的鉴别,(,如：,AF,快,下,传，和突发的,SVT),在VF区的鉴别 (出厂值)PR LogicPR Logic,31,32,实际运行,SVT,算法抑制治疗,PR-Logic,没能鉴别出,SVT,，但,Wavelet,给出正确的识别！,从而避免不恰当的电击治疗,!,32实际运行SVT算法抑制治疗PR-Logic没能鉴别出SV,程控策略,Fast VT,T,波过感知,NSVT,或,PVC,SVT,病史,电极导线监测,程控策略Fast VT,33,电极导线完整性报警,提前预警电极导线故障并延长,VF,的检测时间,电极导线噪音,识别,+,报警,识别由于噪音信号导致的过感知并,抑制治疗,的发放,不影响,VT/VF,检测敏感性,通知临床潜在的电极导线噪音,电极导线完整性,组合,LIA,美敦力,LIA,已经被美国,FDA,批准应用于其他公司除颤电极导线的监测,结合,2,种算法，对电极导线故障进行检测，报警及抑制不恰当,治疗,电极导线完整性报警电极导线噪音识别 + 报警电极导线完整性组,34,电极导线完整性报警,LIA,一个高阻抗,快速的过,感知,3,天内感知完整性计数, 30,和,两个周长,220 ms,非持续性心动过速,OR,触发,通知,PatientLook,报警器,自动改变, VF,检测,至少,6x/day, VF NID to 30/40,反应,Patients,Carelink,电极导线完整性报警 LIA一个高阻抗快速的过感知OR触发通,35,12:20,导管室植入新电极,LIA,报警,10:00,电话联系,病人,11:00,病人到医院,随访,Immagini shock inappropriato da rottura,SHOCK,如果没有“电极导线完整性报警”,12:20 导管室植入新电极LIA 报警10:00 电话,36,ICD患者的个性化程控策略课件,37,通过对腔内远场和近场信号的对比分析，识别电极导线噪音,Medtronic Confidential and Proprietary.Internal Use Only.,38,RV,电极导线噪音识别,通过对腔内远场和近场信号的对比分析，识别电极导线噪音Medt,实际运行,噪音,如果没有鉴别,出噪音会,有电击的风险,!,算法抑制治疗,实际运行噪音如果没有鉴别出噪音会有电击的风险!算法抑制治疗,39,Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart,Rhythm Society Conference. 2004.,不必要,恰当,不恰当,美敦力,Shock Reduction,程控,方案,减少不恰当的电击,Medtronic PainFREE,Rx Studies,ATP During Charging,TM,优化的,ATP,无痛治疗,Biv & RV ATP,Oversensing/Artifact,- T,波识别,-,可程控的,RV,感知环路,-,导线完整性报警,-,导线噪声识别,特殊算法,/,功能,SmartShock,Poster: Poole JE, et al. Analy,40,Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart,Rhythm Society Conference. 2004.,不必,要,恰当,不恰当,Medtronic PainFREE,Rx Studies,ATP During Charging,TM,Oversensing/Artifact,- T,波识别,-,可,程控的,RV,感知环路,-,导线完整性报警,-,导线噪声识别,SVT,- Wavelet+PR Logic,Nonsustained VT,- Confirmation+,美敦力,Shock Reduction,程控方案减少不恰当的电击,SmartShock 2.0,PainFree,Poster: Poole JE, et al. Analy,41,SmartShock,在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击的发生,1,2,1,Predicted from,Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies,. Presented at HRS 2010 (P03-125).,2,Protecta Clinical Study, Medtronic data on file.,3,Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.,N Engl J Med,. September 4, 2008;359(10):1009-1017.t,SmartShock 在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击,42,根据患者病情个性化程控，最大程度减少电击，改善,ICD,患者的生活质量及生存率，提高,ICD,接受度！,根据患者病情个性化程控，最大程度减少电击，改善ICD患者的生,43,Thanks,！,Thanks！,44,