酮症酸中毒护理查课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,酮症酸中毒护理查房,娄底市中心医院重症医学科,2016,年,5,月,27,日,1,.,酮症酸中毒护理查房娄底市中心医院重症医学科1.,地址：,ICU,会议室,主讲人：刘栋,参加人员：,ICU,全体护理人员,2,.,地址：ICU会议室2.,病例介绍,患者,-,，男，,62,岁，,7,年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），,1,周前出现反复腹泻，每日大便约,10,余次，为水样，伴发热，,2,天前出现呼吸困难，遂于,2016,年,5,月,18,日来我院急诊，收治于内分泌科。,3,.,病例介绍患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用,病例介绍,入院体查：,T 36.7,，,P 117,次,/,分，,R 26,次,/,分，,BP 141/77mmHg,。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，,HR 117,次,/,分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。,4,.,病例介绍入院体查：T 36.7，P 117次/分，R 26,病例介绍,入院辅助检查：,2016-05-18,血常规：,WBC 24.56109/L,，血红蛋白,173.0g/L,中性粒细胞比率,85.9%,。,血气分析示,PH,极低，不能显示，,LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG,电解质：钾,5.6mmol/L,，钠,122mmol/L,氯,73mmol/L,葡萄糖,19.3mmol/L,肾功能示尿素氮,24.9mmol/L,CRE 334umol/L,，,心肌酶学示肌酸激酶,253U/L,CK,同工酶,MB48U/L,，肌红蛋白,479.0ng/L,，血酮体,3.72mmol/L.,2016-05-19 PH7.207,，,PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG,，钠,129mmol/L LAC14.4MMOL/L,葡萄糖,15.8mmol/,。,PCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml,。,5,.,病例介绍入院辅助检查：5.,病例介绍,入院辅助检查：,大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞,1-3,个。,2016-5-18,急诊床旁心电图示快速房颤，部分,T,波改变。,2016-5-19,复查心电图示窦性心动过速,ST-T,改变。,诊疗计划：,1.,暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；,2.,完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、,B,超、生化等检查。,3.,暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁,CRRT,及相关科室会诊并进一步抢救治疗。,6,.,病例介绍入院辅助检查：6.,病例介绍,入院诊断：,1.,重度酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒,2.2,型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全,3.,休克：感染性休克？低血容量性休克？,4.,腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？,5.,冠心病 阵发性房颤 心功能,3,级,6.,肺部感染？,7.,消化道出血,7,.,病例介绍入院诊断：7.,病例介绍,患者病情危重，于,2016,年,5,月,19,日，转,ICU,监护治疗。,入,ICU,体查：,T 36.9,，,P 99,次,/,分，,R 38,次,/,分，,BP 95/56mmHg,，,SPO2 96%,。,2016-05-19,实验室检查：,大便常规：镜检白细胞,+ HPF P,，镜检红细胞,+ HPF P,，隐血试验 阳性,P,。,血常规：白细胞计数,12.08 *109/L ,，血小板计数,82 *109/L ,，中性粒细胞比率,91.8 % ,，淋巴细胞比率,2.4 % ,，嗜酸性粒细胞比率,0 % ,，中性粒细胞绝对值,10.55 *109/L ,，淋巴细胞绝对值,0.28 *109/L ,，嗜酸性粒细胞绝对值,0 *109/L ,，平均血红蛋白浓度,304.0 g/L ,，血小板压积,0.086 % ,，大血小板数目,27.0 *109/L ,。,8,.,病例介绍患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治,病例介绍,2016-05-19,实验室检查：,心肌酶：谷草转氨酶,127 U/L ,，肌酸激酶,3658 U/L ,，,CK,同工酶,MB 86 U/L ,，乳酸脱氢酶,576 U/L ,，肌红蛋白,1381.0 ng/ml ,，缺血修饰蛋白,53.7 IU/ml ,，肌钙蛋白,6.5ng/ml,，,BNP4310ng/L,。,凝血功能：凝血酶原时间,17.2,秒 ，凝血酶原时间活动度,(%) 60.0 % ,，纤维蛋白原,1.81 g/L ,，活化部分凝血活酶时间,51.1,秒 。,降钙素原,12.32 ng/ml ,。,电解质：钠,128.88 mmol/L ,，氯,94.09 mmol/L ,，钙,1.79 mmol/L ,。,输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。,9,.,病例介绍2016-05-19实验室检查：9.,病例介绍,2016-05-19,实验室检查：,心电图：示窦性心律、,ST- T,改变,腹部,B,超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常,胸片：右下肺感染性病变,10,.,病例介绍2016-05-19实验室检查：10.,病例介绍,ICU,诊疗计划：,刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁,CRRT,治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、,E4A,、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。,11,.,病例介绍ICU诊疗计划：11.,病例介绍,2016-05-20,实验室检查：,血气分析：,PH 7.469,，,PO2 93.8mmHg,，,PCO2 30.7mmHg,，,sO2 97.2%,，乳酸,1.2mmol/l,。,血常规：白细胞计数,12.22 *109/L ,，血小板计数,51 *109/L ,，中性粒细胞比率,81.1 % ,，淋巴细胞比率,7.6 % ,，单核细胞比率,11.1 % ,，嗜酸性粒细胞比率,0 % ,，中性粒细胞绝对值,9.90 *109/L ,，单核细胞绝对值,1.36 *109/L ,，嗜酸性粒细胞绝对值,0.01 *109/L ,。,大便常规,+,隐血：镜检红细胞,+ HPF P,，隐血试验 阳性,P,。,12,.,病例介绍2016-05-20实验室检查：12.,病例介绍,2016-05-20,实验室检查：,肝功能：谷草转氨酶,89 U/L ,，谷丙转氨酶,48 U/L ,，总蛋白,41.5 g/L ,，白蛋白,27.5 g/L ,。,肾功能：尿素氮,16.6 mmol/L ,，肌酐,168 umol/L ,，尿酸,440 umol/L ,。,心肌酶：肌酸激酶,2237 U/L ,，,CK,同工酶,MB 43 U/L ,，乳酸脱氢酶,454 U/L ,，肌红蛋白,410.6 ng/ml ,，缺血修饰蛋白,32.3 IU/ml ,。,血酮体,2.84 mmol/L ,。,电解质：氯,92.00 mmol/L ,，钙,1.59 mmol/L ,，二氧化碳结合力,12.0 mmol/L ,。,13,.,病例介绍2016-05-20实验室检查：13.,病例介绍,2016-05-21,实验室检查：,心肌酶：谷草转氨酶,127 U/L ,，肌酸激酶,3658 U/L ,，,CK,同工酶,MB 86 U/L ,，乳酸脱氢酶,576 U/L ,，肌红蛋白,1381.0 ng/ml ,，缺血修饰蛋白,53.7 IU/ml ,；,血酮体,1.39 mmol/L,肝功能：谷草转氨酶,43 U/L ,，谷丙转氨酶,42 U/L ,，总蛋白,39.7 g/L ,，白蛋白,24.9 g/L ,，直接胆红素,6.6 umol/L ,；,肾功能：尿素氮,11.4 mmol/L ,，尿酸,435 umol/L ,。,14,.,病例介绍2016-05-21实验室检查：14.,病例介绍,2016-05-21,实验室检查：,血常规：白细胞计数,10.70 *109/L ,，血小板计数,55 *109/L ,，中性粒细胞比率,84.1 % ,，淋巴细胞比率,4.5 % ,，单核细胞比率,11.0 % ,，嗜酸性粒细胞比率,0.1 % ,，中性粒细胞绝对值,9.00 *109/L ,，淋巴细胞绝对值,0.48 *109/L ,，单核细胞绝对值,1.18 *109/L ,，嗜酸性粒细胞绝对值,0.01 *109/L ,。,电解质：钾,3.20 mmol/L ,，钙,1.66 mmol/L ,；,15,.,病例介绍2016-05-21实验室检查：15.,病例介绍,2016-05-22,实验室检查：,血酮体,4.43 mmol/L ,。,肌钙蛋白,1.8ng/ml,。,血气分析：,PH 7.468,，,PO2 142mmHg,，,PCO2 39.3mmHg,，,SO2 98.6%,电解质：钙,1.86 mmol/L ,；,肝功能：总蛋白,42.0 g/L ,，白蛋白,25.2 g/L ,，直接胆红素,9.9 umol/L ,；,16,.,病例介绍2016-05-22实验室检查：16.,病例介绍,2016-05-22,实验室检查：,血常规：白细胞计数,14.33 *109/L ,，血小板计数,81 *109/L ,，中性粒细胞比率,85.5 % ,，淋巴细胞比率,3.6 % ,，单核细胞比率,10.3 % ,，嗜酸性粒细胞比率,0.2 % ,，中性粒细胞绝对值,12.27 *109/L ,，淋巴细胞绝对值,0.51 *109/L ,，单核细胞绝对值,1.48 *109/L ,，嗜酸性粒细胞绝对值,0.02 *109/L ,。,心肌酶：肌酸激酶,235 U/L ,，乳酸脱氢酶,343 U/L ,，缺血修饰蛋白,43.7 IU/ml ,。,17,.,病例介绍2016-05-22实验室检查：17.,病例介绍,2016-05-23,实验室检查：,血常规：白细胞计数,12.80 *109/L ,，中性粒细胞比率,78.0 % ,，淋巴细胞比率,6.8 % ,，单核细胞比率,13.6 % ,，中性粒细胞绝对值,9.98 *109/L ,，单核细胞绝对值,1.75 *109/L ,。,电解质：钾,3.30 mmol/L ,，氯,92.00 mmol/L ,，钙,1.83 mmol/L ,；,肝功能：总蛋,?42.6 g/L ,，白蛋白,27.1 g/L ,，直接胆红素,9.9 umol/L ,。,肾功能常规无异常。,血酮体,0.94 mmol/L ,。,大便常规,+,隐血：镜检白细胞,0-2 HPF,，镜检红细胞,0-2 HPF,，隐血试验 阳性,P,。,肌钙蛋白,0.28ng/ml,。,血气分析：,PH 7.521,，,PO2 102mmHg,，,PCO2 43.2mmHg,，,SO2 97.6%,。,18,.,病例介绍2016-05-23实验室检查：18.,病例介绍,2016-05-24,实验室检查：,血酮体,1.66 mmol/L ,。,电解质：氯,94.00 mmol/L ,，钙,1.79 mmol/L ,。肌钙蛋白,0.088ng/ml,。,刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规,+,隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。,19,.,病例介绍2016-05-24实验室检查：19.,护理诊断,1.,低效性呼吸型态,(,深大呼吸,),与酮症酸中毒有关,2.,体液不足 与腹泻、消化道出血有关,3.,发热可能,与肺部感染有关,4.,知识缺乏,(,饮食、疾病、用药等,),与信息来源受限有关。,20,.,护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关2,护理诊断,5.,营养失调低于机体需要量,与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,及腹泻,有关。,6.,有皮肤完整性受损的危险,与营养不良、,腹泻,、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。,7.,活动无耐力,与,冠心病导致心功能降低有关,。,8.,有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关,21,.,护理诊断5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质,护理措施,1.,将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护,。,2.,迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至,13.9mmol/L,以下改,5%,葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水,。,3.,遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因,。,4.,每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、,CO,2,-CP1,次，每,3-4,小时测血压、体温、脉搏、呼吸,1,次，评估病情变化。,22,.,护理措施1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。,护理措施,5.,向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。,6.,患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，,禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,23,.,护理措施5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮,护理措施,7.,给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每,2h,翻身一次，以杜绝褥疮的发生。,8.,予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。,24,.,护理措施7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性,护理措施,9.1,）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每,1-2,小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。,2,）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案,(,每小时每千克体重,0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低,3.9-6.1mmol/L,为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。,3,）为防止发生低血糖，当血糖降至,3.9mmol/L,时，改输,5,葡萄糖并加入普通胰岛素（按每,3-4g,葡萄糖加,1u,胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,25,.,护理措施9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，,酮症酸中毒定义：,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发。,26,.,酮症酸中毒定义：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急,发病机理：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。,酮体由,-,羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质,。,糖尿病患者,由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,27,.,发病机理： 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的,PH,值就会下降（,7.35,），这时机体会出现,代谢性酸中毒,，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,28,.,发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。,临床表现,1.,多饮、多尿、多食,(,三多,),和消瘦病史,（一少）,;,2.,食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍,;,3.,呼吸深快且有烂苹果气味,;,29,.,临床表现1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;29,临床表现,4.,严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷,.,5.,酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。,6.,少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,30,.,临床表现4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应,抢救要点,原则,：,轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度,DKA,应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,31,.,抢救要点 原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察,1.,输液：,是抢救,DKA,首要的关键的措施。立即建立静脉通路,23,条。,通常先使用生理盐水，第二阶段补充,5%,葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的,10%,估计。,如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在,2,小时内输入,10002000ml,，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据,BP,、,HR,、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第,36,小时可输入,10002000ml,。第一个,24,小时输液总量约,40005000ml,，严重失水者可达,60008000ml,。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。,如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。,清醒病人，鼓励多饮水。,32,.,1.输液：是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2,2.,小剂量胰岛素疗法：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险,。,33,.,2.小剂量胰岛素疗法：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵,CS,连续皮下输注。开始时成人,46u/h,胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每,1,小时或,2,小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；,如血糖平均每小时下降,3.9-5.6mmol/L,，可维持原低速。,如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。,如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：,1.,每小时血糖下降,5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。,2.,血糖,5.6mmol/L,或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或,5%,葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅,3-5,分钟，代谢清除快）。,当血糖下降至,14.0mmol/L,时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为,5%,葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为,24g,：,1u,，即,500ml5%,葡萄糖液中加入,612u,胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。,34,.,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮,3.,纠正电解质及酸碱平衡失调：,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，,24,小时总量,36g,。如果治疗前已有严重低血钾，尿量,40ml/H,或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾,。,35,.,3.纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素及补液治疗后，,4.,加强基础护理：,加强基础护理,及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护,。,36,.,4.加强基础护理：加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压,健康宣教,依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了,如下,宣教：,1,、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒,2,、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,3,、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,37,.,健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：,健康宣教,4,、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。,5,、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。,6,、按医嘱每,1-2,周复诊,1,次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。,7,、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,38,.,健康宣教4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。,谢谢大家,39,.,谢谢大家39.,