降低给药错误发生率课件

*,*,*,*,运用PDCA循环法,降低给药错误发生率项目汇报,#,医院,护 理 部,二,一五年五月三十日,运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报#医院,现状把握,我院201,2,年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，,2013,年,1,月至,6,月共接收给药不良事件,39,例，其中：,给药错误,5,例,给药安全隐患,34,例,P,现状把握我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，,P,#,医院,给药差错发生情况表,时间段,给药错误例数,出院病人数,给药错误发生率（,）,2011,年上半年,1,34293,0.03,2011,年下半年,3,32095,0.09,2012,年上半年,2,30056,0.07,2012,年下半年,2,36144,0.06,2013,年上半年,5,37665,0.13,回顾,2011,年至,2013,年,6,月,现状把握,P#医院给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给,医院现状,P,上报的给药不良事件,未上报的隐患和错误！,医院现状P上报的给药不良事件未上报的隐患和错误！,品质团队,临床科室,疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等,P,品质团队临床科室P,解析,事件分析,P,英国为期5年的研究表明：195起医院用药错误事件中59与护士有关,解析事件分析P英国为期5年的研究表明：195起医院用药错误,给药错误,定义：指在开医嘱、转录、配置和,给药过程中,发生的与药物和静脉注射液有关的错误,国内研究样本量相对较少,黄燕等报道用药错误每万名病人发生率,0.03%,陈素平等报道给药错误的发生率,0.43%,【1】,黄燕等,.,运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率,【J】.,护理研究,.,2014,11,(28):3918-3920.,【2】,陈素平等,.,细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价,【J】.,医院管理论坛,.,2010,1,1(,27,):25-27,P,给药错误定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物,解析头脑风暴,腕带,佩戴依从性差,手写腕带字迹不清,床头卡字不醒目,药物标识不醒目,料,标识,包装,相似,工作,量大,环境,不舒适,外界,干扰,病人多,环,机,PDA信号,不稳定,PDA数量,不足,PDA未全,面上线,护生带教,不到位,个别口服药,无法拆零发药,摆药后未核对,奖惩机制,不完善,责任制护理不到位,PDA相关流,程不完善,培训,缺实效,信息支撑不到位,法,医嘱不规范,医生,医护沟通不到位,缺责任心,缺乏沟通技巧,惯性思维,知识,缺乏,护士长管理不到位,护士,观察不到位,发药错误,药师,指导不够,把关不严,病人及,家属,依从性差,病情重,理解能力不佳,风险意识不强,人为关闭PDA 报警,人,制度流程执行不规范,给药错误原因分析,P,解析头脑风暴腕带 佩戴依从性差 手写腕带字迹不清床头,解析要因确定,P,解析要因确定P,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,培训及教学缺乏实效,1,2,3,确 定 要 因,PDA相关流程不完善,D,制度流程执行不到位,1,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加,对策拟定,P,WHY,WHAT,W,HERE,WHEN,WHO,HOW,制度流程执行不到位,强化安全意识,优化环节控制,确保制度执行,各种形式的给药安全及法律法规培训,信息技术助力,学术报告厅,护理单元,信息处,长期,王,#,护士长,居,#,专题讲座,播放录像,案例分析,讨论,研发,培训带教缺乏实效,提高护士素质,规范护士行为,确保教学质量,完善组织架构,改善培训模式,实施安全教学,学术报告厅,护理单元,技能培训中心,长期,王,#,护士长,信息联络员,总责任护士,专题授课,操作演示,实境演练,科室培训考核,访谈,PDA,相关流程不完善,完善流程,统一标准,梳理相关问题,召开联席会议,完善,PDA,管理规定,信息处,第二示教室,护理单元,2013,年,08,月前,居,#,谢,#,现场指导,讨论成文、临床试行、反馈修改、培训执行,对策拟定PWHY WHAT WHERE WHEN WH,锁定重点对象，强化安全意识,依托信息技术，优化环节控制,规范标识使用，确保制度执行,实施一：制度流程执行,D,锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范,1、锁定重点对象，强化安全意识,访谈、跟班指导：,低年资护士、实习护士,D,跟班指导,个别访谈,1、锁定重点对象，强化安全意识访谈,专题讲座,案例分享,视频教育,法律法规,安全知识,职业道德,D,1、锁定重点对象，强化安全意识,形式,内容,专题讲座法律法规 D 1、锁定重点对象,1、锁定重点对象，强化安全意识,创建无惩罚性的安全文化,1、锁定重点对象，强化安全意识创建,口服药,人工配药 智能化摆药机配药,2、,依托信息技术,-,优化环节控制,D,口服药2、依托信息技术-优化环节控制D,医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏,2、,依托信息技术,-,优化环节控制,D,待测项目提醒,未核对医嘱提醒,医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏2、依托信息技术-优化环节控,研发护理监管平台,2、,依托信息技术,-,优化环节控制,D,研发护理监管平台2、依托信息技术-优化环节控制D,3、,规范标识使用,-,确保制度执行,全院标识统一制作与张贴,警示标识,药品标识,D,床头卡标识,3、规范标识使用-确保制度执行全院标识统一制作与张贴警示标识,3、,规范标识使用,-,确保制度执行,药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”,D,3、规范标识使用-确保制度执行药学部制定图文并茂的“易误用风,实施安全教学,改变培训模式,完善组织架构,领导重视,注重实效,丰富内涵,实施二：培训与教学,实施安全教学改变培训模式完善组织架构领导重视注重实效丰富内涵,1,、领导重视，完善组织架构,完善组织架构：护理培训科,D,1、领导重视，完善组织架构完善组织架构：护理培训科D,D,2,、注重实效，改变培训模式,D2、注重实效，改变培训模式,D,2,、注重实效，改变培训模式,护理部,药学部,信息处,医务处,多部门,D2、注重实效，改变培训模式护理部药学部信息处医务处多部门,D,2,、注重实效，改变培训模式,护士长,总带教,护士,多层次,D2、注重实效，改变培训模式护士长总带教护士 多层次,D,2,、注重实效，改变培训模式,现,场,应,用,指,导,集,中,授,课,多样化,情,景,模,拟,D2、注重实效，改变培训模式现集 多样化情,加强方式：导师制、一对一,安全忧患意识教学法,安全缺陷自报分析会,实习护士带教,D,3,、丰富内涵，实施安全教学,加强方式：导师制、一对一D3、丰富内涵，实施安全教学,梳理相关问题,1,召开联席会议,2,完善,PDA,相关流程、管理规定,3,PDA,全面上线使用,4,实施三：优化,PDA,管理,D,梳理相关问题1 召开联席会议,1、梳理相关问题,D,1、梳理相关问题D,护理部,药学部,信息处,后勤保障部,2、召开联席会议,D,护理部药学部信息处后勤保障部2、召开联席会议D,使用流程,5,项,管理规定,1,项,应急预案,1,项,3、完善,PDA,相关流程、管理规定,D,1,、,PDA,输液流程,2,、,PDA,接换水流程,3,、,PDA,暂停输液流程,4,、,PDA,各种注射流程,5,、,PDA,药物雾化流程,3、完善PDA相关流程、管理规定D,4、,PDA,全面上线使用,PDA全面上线,D,4、PDA全面上线使用PDA全面上线D,实施四、排除干扰因素,弹性排班,医护有效沟通,避免发药干扰,创建和谐工作环境,减少不必要用药，减轻护士负担,D,实施四、排除干扰因素弹性排班D,C,效果确认,给药差错发生情况表,时间段,给药错误例数,出院病人数,给药错误发生率（,）,2011,年上半年,1,34293,0.03,2011,年下半年,3,32095,0.09,2012,年上半年,2,30056,0.07,2012,年下半年,2,36144,0.06,2013,年上半年,5,37665,0.13,2013,年下半年,0,40837,0.00,2014,年上半年,1,41767,0.02,2014,年下半年,1,44843,0.02,C效果确认给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药,标准化,A,标准化A,标准化,A,主动核对病人,扫条码,更换液体九大步骤,调节输液速度,扫药物,标签,标准化A主动核对病人扫条码更换液体九大步骤调节输液速度扫药物,标准化,A,标准化A,仍有给药错误发生,输液室用药仍存在隐患,医技科室给药问题忽略,检讨与改进,A,持续改进,不断提高,维持,维持,改,进,改,进,仍有给药错误发生检讨与改进A持续改进维持维持改改,敬请指导！,敬请指导！,