强直性脊柱炎的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,强直性脊柱炎,的诊断与治疗,1,.,强直性脊柱炎的诊断与治疗1.,摆在我们面前的问题,我们无能为力吗?,强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病,强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病,2,.,摆在我们面前的问题我们无能为力吗?2.,提 纲,什么是强直性脊柱炎,强直性脊柱炎的诊断,强直性脊柱炎的病情评价,什么是最好的治疗,3,.,提 纲什么是强直性脊柱炎3.,什么是强直性脊柱炎,AmkglosingSpondytitis,4,.,什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,1895年-类风湿关节炎,1958类风湿性脊柱炎.,“,中枢性类风湿,”,、,“,中心型类风湿,”,、,“,变型性脊柱炎,”,、,“,骨化性骨盆部脊柱炎,”,、,“,青春期脊柱炎,”,等。,发现类风湿因子后，,“,血清阴性关节炎,”,1963年美国风湿病学会废弃了,“,类风湿脊柱炎,”,病名而选用了,“,强直性脊柱炎,”,这一名称。,1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来,5,.,1895年-类风湿关节炎 为什么要从类风湿关节炎中,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现,在动物和古人类化石中大量存在,类风湿关节炎则仅限于近现代人类,6,.,A Very Long History6.,Dr. J Rogers,800 B. C.,7,.,Dr. J Rogers7.,大转子部位的附着点炎,8,.,大转子部位的附着点炎8.,AS,RA,男女比例,3-5：1,1：4,家族史,明显,不明显,发病年龄,10-30岁,30-50岁,HLA-B27,(+),(-),RF,(-),(+),病理,附着点炎,滑膜炎,骶髂关节炎,(+),(-),关节受累,大关节、少关节不对称,小关节、多关节对称,脊柱,全部，上升性,颈椎,关节外表现,较少,较多,X线,骨强直，骶髂关节炎,侵蚀性关节炎,病情进展,慢，,总致残率:15205%严重致残,快，,总致残率,治疗反应,NSAIDs 与 DMARDs,NSAIDs 与DMARDs,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,9,.,AS RA男女比例3-,脊柱关节病的主要病理过程,肌腱端炎,滑膜炎,骨重塑,反应性硬化和吸收,新骨形成,INFLAMMATION,10,.,脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎 骨重塑反应性硬化,为什么影响脊柱和髋关节,11,.,为什么影响脊柱和髋关节11.,附着点炎,炎症-侵蚀-骨化,再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,12,.,附着点炎炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化. 腰痛，臀区痛,肌腱附着处骨化,关节囊骨化,关节内软骨内骨化,骨化的进展,13,.,肌腱附着处骨化骨化的进展13.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,14,.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强,骨赘代替椎体间的韧带,15,.,骨赘代替椎体间的韧带15.,椎体角的骨炎 反应性的硬化,(shiny corners),进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成,韧带骨赘的,进展,16,.,韧带骨赘的进展16.,骨桥形成,17,.,骨桥形成17.,保留间隙的边沿和中间的骨化,18,.,保留间隙的边沿和中间的骨化18.,炎症修复造成棘上韧带的骨化,19,.,炎症修复造成棘上韧带的骨化19.,20,.,20.,竹节样改变的腰椎,21,.,竹节样改变的腰椎21.,22,.,22.,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,23,.,强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱23.,诊断强直性脊柱炎的纽约标准,（1984年修订）,临床标准：,1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，,休息后不 消失,2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）,3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小,肯定AS：,至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,24,.,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）临床标准：24,正常人群,25,.,正常人群25.,Gene1,Gene 2,Gene 3,Gene 4,发病,Environment,多基因遗传,26,.,Gene1发病Environment多基因遗传26.,炎性下腰痛,起病年龄40岁,隐袭起病,持续3个月以上,晨僵,活动后减轻,具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%,骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点,夜间痛,NSAIDs有特效,HLA-B27阳性,有SpA家族史,ESR/CRP增快,27,.,炎性下腰痛起病年龄30 (OR 7),腰椎活动受限 (OR 7),单关节炎 (OR 4),16岁以下发病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,69,.,预后指标髋关节受累 (OR 23)Amor et al,评价指标,晨僵持续时间（分钟）：,病人对目前疾病状况的评估：,夜间背痛和总体背痛：,BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）：,BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index),脊柱活动度评估：,医生对病情的总体评分：,医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：,70,.,评价指标晨僵持续时间（分钟）：70.,Bath 强直性脊柱炎功能指数,(,Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,，BASFI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm,以下问题的平均得分：,腰椎弯曲和执行工作的能力,看自己的肩部不需要转身,无支撑站立十分钟无不适,坐起时不需要帮助,较重的锻炼和体力活动,日常生活能力,上楼梯12-15层不需要帮助,71,.,Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylos,Bath 强直性脊柱炎活动指数,Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm,计算以下问题的平均得分：,在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：,疲劳/乏力,脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛,以上部位之外的关节痛/肿,触疼区的不适水平,晨僵程度,晨僵时间,72,.,Bath 强直性脊柱炎活动指数Bath Ankylosin,强直性脊柱炎的总体评价,ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS),ASAS 20,: 在以下4个方面至少有三个方面改善,20% 或者在0,100的评分中改善的绝对数,1,0 :,患者的总体评价 (by VAS global assessment),疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值),功能评价 (BASFI),炎症 (晨僵强度和持续时间),ASAS 50, ASAS 70,加重的标准,(以上指标,20%以上的恶化),73,.,强直性脊柱炎的总体评价ASsessment in Anky,强直性脊柱炎工作组评价,Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：,躯体功能,疼痛,脊柱活动度,脊柱僵硬感和炎症,患者的总体评价.,74,.,强直性脊柱炎工作组评价Assessments in Ank,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/Physical Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/entheses,acutephase reactants,spine radiograph,hip,radiograph,fatigue,DCART,( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR,(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs,),75,.,ASAS/OMERACT Core Domainsvan d,影像学评价,76,.,影像学评价76.,X线骶髂关节炎是一种后期表现,77,.,X线骶髂关节炎是一种后期表现77.,易于发现椎体的骨折,适于早期诊断,78,.,易于发现椎体的骨折78.,核磁共振检查可评价侵蚀和活动性,对炎症、水肿高度敏感,对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查,新的治疗方法疗效的评价的需要,易于发现椎体的骨折,易出现假阳性,不作为常规使用,费用,不普及,未标准化,难以重复检查,79,.,核磁共振检查可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感79.,80,.,80.,81,.,81.,82,.,82.,83,.,83.,Scoring methods,availability, validation and progression,SI joints:,New York criteria (5 grade),Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS),Spine :,Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI),Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS),Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS),Hip,BASRI-hip,Available scoring methods,Validation and progression,BASRI,SASSS,mSASSS,84,.,Scoring methodsavailability,同位素扫面,85,.,同位素扫面85.,其他影像学检查,同位素检查,彩色超声,CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术,86,.,其他影像学检查同位素检查86.,87,.,87.,88,.,88.,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状,肾上腺皮质激素：合理使用,NSAIDs无效者；症状严重者；,外周关节受累者；有关节外表现者。,慢作用药：是否就有改善病情作用？,89,.,药物治疗NSAIDs：迅速控制症状89.,改善症状药真的只改善症状吗,Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD),对多数NSAID治疗反应良好,消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，,阿司匹林效差。,改善症状和功能（,ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）,足量NSAID一至二周无效才换另一种,至少应用两种NSAID无效，不到10%,90,.,改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifyi,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS 二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。,有待今后进一步证实。,91,.,Wander A, van der heijde D, La,糖皮质激素,小剂量控制症状有效,全身症状明显,外周关节肿突出,反应性关节炎,不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗,注意副作用的防治,骨质疏松,高血脂症,感染,92,.,糖皮质激素小剂量控制症状有效92.,改善病情药真的不能改善病情吗,(DCART),Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy,柳氮磺砒啶,甲氨蝶呤,反应停,植物药,雷公藤,白芍总苷,93,.,改善病情药真的不能改善病情吗 (DCART) Disease,柳氮磺砒啶,Salfasalazine,早期（,5-10年內）,特别是发病六个月内应用,16岁前发病者,疾病活动性较高,外周关节炎症状明显,平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效,94,.,柳氮磺砒啶Salfasalazine早期（5-10年內）特,改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）,目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗,95,.,改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）95.,帕米膦酸盐,阻断,TNF and IL- 6,途径,只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级,重症活动性,对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告,不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（15%），且有因不良反应停药的报道,96,.,帕米膦酸盐阻断TNF and IL- 6途径96.,生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗,目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物,见效快,改善病情,停药后易复发,未观察到像在RA时联合应用 MTX + infliximab改善临床效果，减少副作用的情况,尚无证据支持合并应用MTX的必要性,美国FDA和欧盟批准,97,.,生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗目前治疗AS疗效最好、起效最,ASAS建议的适应症,应用了2种NSAIDs效果不佳,单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs；,外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著,系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者,98,.,ASAS建议的适应症应用了2种NSAIDs效果不佳98.,不同的声音欧洲抗风湿联盟(EULAR),一项为期2年的国际多中心研究,未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状,99,.,不同的声音欧洲抗风湿联盟(EULAR)一项为期2年的国际多,其他治疗方法,阿米替林（Amitriptyline,）,放射治疗,白细胞清除术,干细胞移植,100,.,其他治疗方法阿米替林（Amitriptyline）100.,外科治疗全髋关节置换(THR),脊柱矫正手术,101,.,外科治疗全髋关节置换(THR)脊柱矫正手术101.,总 结,强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病,治疗AS首先要评估病情,理想的治疗需非药物和药物治疗的结合,NSAIDs是治疗AS疼痛和僵硬的一线用药,无证据DMARDs对AS的中轴关节有效,对于持续高活动性AS，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂,102,.,总 结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病,谢谢大家,103,.,谢谢大家103.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,104,.,后面内容直接删除就行104.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,105,.,感谢您的观看和下载The user can demonstr,