风湿免疫性疾病概论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿免疫性疾病概论,风湿免疫性疾病概论,长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的,酸楚和疼痛,，由于当时许多重要的临床特点尚未被认识，亦缺少先进技术的帮助，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。,然而对于临床学家来说，风湿病仍不失为一个比较合适的名称。,长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，主要用来说明,早在公元前,3,世纪的,希波克拉底全集,中就已出现风湿,(rheuma),一词。,rheuma,源于古希腊语，意为流动，是病因学中著名的体液论，反映了人们最初对此类疾病发病机制的推想。体液论认为人体中有,4,种基本体液，包括血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，其中任何失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称之为风湿病。,在近,2000,年里，体液论在风湿病的病因学中占据着统治地位。但对体液通过何种途径和方式引起关节炎症未曾描述。,早在公元前3世纪的希波克拉底全集中就已出现风湿(,Baillou(1538,1616),最早将风湿病与关节疾病联系在一起，他用风湿病,(rheumatism),来表示一类与痛风性关节炎不同的急性关节炎，从而首次将风湿病看作一个独立的疾病。,1676,年，,Sydenham,最先将急性风湿病的临床表现清楚地描述为,“,主要侵犯青少年的剧烈的游走性关节疼痛并伴有红肿,”,，使之与痛风区别开来。其描述即为后人所称的风湿热。,Baillou(15381616)最早将风湿病与关,随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。,1927,年至,1934,年期间，,Klinge,在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织的病变。病理学家,Kl emperer,总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及,Klinge,的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于,1941,年提出了,“,胶原病,”,的概念。,由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，,1952,年,Ehrich,建议将,“,胶原病,”,改名为,“,结缔组织病,”,，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用。然而结缔组织病并不能包含风湿病的全部，所以当今的临床学家多主张仍使用风湿病这一名称。,随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病,风湿病的命名,Hippocrates,（公元前,4,世纪）,Rheuma,Baillou,（,1642,年）,Rheumatism,Klempere,（,1942,年 ） 弥漫性胶原病,Ehrich,（,1952,年） 结缔组织病,大高裕一 （,1969,年） 广义结缔组织病,风湿病的命名 Hippocrates （公元前4世纪）,风湿性疾病的现代说法,风湿病的历史及现状,部分重叠但不能等同,胶原病,结缔组织病,自身免疫病,风湿病,风湿性疾病的现代说法风湿病的历史及现状部分重叠但不能等同胶原,近,30,年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。,1950,年左右，类风湿因子,(1948),、狼疮细胞,(1948),、抗核抗体,(1950),陆续被发现以及泼尼松和其他免疫抑制剂应用于临床治疗,(1950),，一系列重大进展使风湿病学有了一个飞跃发展，使风湿病的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。,近30年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及,中医学认为：风、寒、湿三气杂至合而为痹。并强调湿邪为病而导致痹病的复杂性。,中医学认为：风、寒、湿三气杂至合而为痹。并强调湿邪为病而导致,风湿性疾病病因,风湿性疾病病因,感染性：病毒、细菌、螺旋体等,免疫性：系统性红斑狼疮、干燥,综合症、血管炎等,代谢性：痛风性关节炎,内分泌性：甲旁亢、肢端肥大,风湿性疾病病因,（,1,）,感染性：病毒、细菌、螺旋体等风湿性疾病病因（1）,退化性：骨关节炎,地理环境性：氟中毒、大骨节病,反应性：赖特综合征、结核风湿,症、莱姆病,遗传性：粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎,肿瘤性：,风湿性疾病病因,（,2,）,退化性：骨关节炎风湿性疾病病因（2）,风湿性疾病的分类,广义的风湿病按美国风湿病联合会命名与分类委员会,1983,年修订的风湿性疾病分类体系，将风湿病分为,10,大类，包括,100,多种疾病。包括很多疾病的临床分支已被各国医学界广泛接受和采用。,风湿性疾病的分类 广义的风湿病按美国风湿病联合,概念一,风湿,（,rheumatism,）,:,关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛,Rheuma-,痹证,风湿性疾病,（,rheumatic disease,）,:,一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统的疾病,包括：弥漫性结缔组织病，关节及其周围软组织的疾病,概念一风湿（rheumatism）:,概念二,自身免疫性,（,autoimmunity,）,：,指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织损伤,。,概念二自身免疫性（autoimmunity）：指免疫系,风湿性疾病的分类,(1),一、弥漫性结缔组织病,1,类风湿关节炎,2,幼年类风湿关节炎,3,红斑狼疮,A,盘状红斑狼疮,B,系统性红斑狼疮,C,药物相关性红斑狼疮,风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1 类风湿关,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指,关节肿,原因,意义,关节腔积液,软组织炎症,滑膜肥厚,骨性肥厚,确定关节炎的主要体征,关节肿原因意义关节腔积液确定关节炎的主要体征,关节肿,关节肿,关节畸形,关节畸形,RA-,尺侧偏斜,RA-尺侧偏斜,22,22,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,25,25,26,风湿热皮下结节,26风湿热皮下结节,关节镜见滑膜增生,关节镜见滑膜增生,风湿免疫性疾病概论课件,29,29,风湿免疫性疾病概论课件,RA-X-,线片,RA-X-线片,风湿性疾病的分类,(1),一、弥漫性结缔组织病,1,类风湿关节炎,2,幼年类风湿关节炎,3,红斑狼疮,A,盘状红斑狼疮,B,系统性红斑狼疮,C,药物相关性红斑狼疮,风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1 类风湿关,系统红斑狼疮,(,SLE,),系统红斑狼疮(SLE),SLE-,蝶形红斑,SLE-蝶形红斑,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,SLE-,口腔溃疡,SLE-口腔溃疡,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,血 管 炎,血 管 炎,亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）,亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）,系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹,系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹,SLE,的眼部表现,眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,SLE的眼部表现眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神,关节及肌肉表现,关节炎和,/,关节痛可达,95%,以上，可先于其它系统损害几个月至几年出现。,近端指间关节炎（痛）见于,82%,的病人，常为对称性，游走性，多关节受累，其疼痛程度往往超过关节的客观所见。,关节及肌肉表现关节炎和/关节痛可达95%以上，可先于其它系统,系统性红斑狼疮的胃肠道表现,系统性红斑狼疮的胃肠道表现,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点,SLE,肠系膜血管炎：腹部,CT,显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”,SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”,梳齿征,靶心征,胃肠血管,炎,CT,片,梳齿征靶心征胃肠血管,心脏表现,心包炎,/,心包积液，心包填塞少见。,心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但在重症的,SLE,，可伴有心功能不全。,疣状心内膜炎，最常见于二尖瓣后叶的心室侧，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。,SLE,可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图,ST-T,改变，甚至出现急性心肌梗塞。长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。,心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见。,心包炎,心包炎,Libman-Sacks,心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。,Libman-Sacks 心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物,风湿免疫性疾病概论课件,Libman,Sacks,心内膜炎,LibmanSacks 心内膜炎,57,：弥漫性出血性肺泡炎,57：弥漫性出血性肺泡炎,a.,显微镜下可见棘红细胞，提示血尿来源于肾脏。,b.,电子显微镜下的棘红细胞，可看到突出物的细微结构。,c.,含红细胞的管型，提示血尿来源于肾小球，一般为活动性增殖型肾小球肾炎。,a.显微镜下可见棘红细胞，提示血尿来源于肾脏。b.电子显微镜,白细胞管型,红细胞管型,白细胞管型红细胞管型,风湿免疫性疾病概论课件,狼疮带试验,狼疮带试验,狼疮细胞,狼疮细胞,4,硬皮病,A,局限性,B,系统性,5,弥漫性筋膜炎,6,多肌炎、皮肌炎,7,系统性血管炎：,结节性多动脉炎、,Churg-Strauss,、,白塞氏综合征等,风湿性疾病的分类,(2),4 硬皮病风湿性疾病的分类(2),风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,Raynaud,(,雷诺,),现象,紫色,苍白,四肢末端,红色,痉挛,缺氧,扩张,寒冷,紧张,吸烟,精神刺激,Raynaud(雷诺)现象紫色苍白四肢末端红色痉挛缺氧扩张寒,风湿免疫性疾病概论课件,SSc-,伸舌及张口受限,SSc-伸舌及张口受限,风湿免疫性疾病概论课件,SSc-,指端硬化,SSc-指端硬化,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,74,74,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,间质病变,间质病变,蜂窝肺,蜂窝肺,分布风湿,vs,特发性肺纤维化：分布广泛,分布风湿 vs 特发性肺纤维化：分布广泛,4,硬皮病,A,局限性,B,系统性,5,弥漫性筋膜炎,6,多肌炎、皮肌炎,7,系统性血管炎：,结节性多动脉炎、,Churg-Strauss,、,白塞氏综合征等,风湿性疾病的分类,(2),4 硬皮病风湿性疾病的分类(2),皮肌炎,-,眶周紫红色斑,皮肌炎-眶周紫红色斑,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,多发性,(,皮,),肌炎,(PM/DM),病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上,可见免疫球蛋白及补体沉积,多发性(皮)肌炎(PM/DM)病理改变为肌纤维的变性和慢性炎,肌活检异常,1,肌纤维灶性或广泛退行性变,2,肌纤维部分或全部坏死，并有巨细胞吞噬现象,3,间质区和（或）血管周围有单核细胞浸润,4,肌纤维断面粗细不一，间质纤维增生,5.,束周肌纤维萎缩，小血管周围炎性细胞浸,和纤维化,肌活检异常 1肌纤维灶性或广泛退行性变,抗合成酶抗体综合征,抗,Jo-1,抗体阳性的,PM/DM,常有,:,肺间质病变,雷诺现象,关节炎,“技工手”,称为抗合成酶抗体综合征，但合并肿瘤者少见,抗合成酶抗体综合征抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:,包涵体肌炎,MF, 50,岁,缓慢进展的肌无力,早期累及远端肌肉，可不对称,EMG,示肌源性和神经源性损害,肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉样物质的空泡,治疗反应差,包涵体肌炎MF, 50岁,4,硬皮病,A,局限性,B,系统性,5,弥漫性筋膜炎,6,多肌炎、皮肌炎,7,系统性血管炎：,结节性多动脉炎、,Churg-Strauss,、,白塞氏综合征等,风湿性疾病的分类,(2),4 硬皮病风湿性疾病的分类(2),头臂型,MRA,头臂型 MRA,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,混合型,混合型,PTA,术前,PTA术前,风湿免疫性疾病概论课件,PTA,术后,PTA术后,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,巩膜炎,巩膜炎,葡萄膜炎,葡萄膜炎,结膜炎,结膜炎,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,风湿免疫性疾病概论课件,Jan Van Eyck,1358-1440,The Virgin with Canon,Jan Van EyckThe Virgin with Ca,白细胞破碎性血管炎,白细胞破碎性血管炎,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,8,干燥综合征,A,原发性,B,继发性,9,重叠综合征,10,其它,复发多软骨炎、,复发性结节性非化脓性,脂膜炎等,风湿性疾病的分类,(3),8 干燥综合征风湿性疾病的分类(3),风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,二、与脊柱相关的关节炎,1,强直性脊柱炎,2,赖特（,Reiter,）综合征,3,银屑病关节炎,4,炎性肠病关节炎,风湿性疾病的分类,(4),二、与脊柱相关的关节炎风湿性疾病的分类(4),风湿免疫性疾病概论课件,银屑病关节炎,银屑病关节炎,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,AS,有那些不舒服？,臀部酸痛,腹股沟酸痛，下肢放射,AS有那些不舒服？臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射,风湿免疫性疾病概论课件,AS-,驼背,AS-驼背,AS-,骶髂关节炎,AS-骶髂关节炎,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,三、,骨关节炎,四、感染所致风湿性综合征,1,直接性 如莱姆病（,Lyme,）,2,反应性 如急性风湿热,五、伴有风湿性疾病的代谢,或内分泌疾病 如痛风、假性痛风,风湿性疾病的分类,(5),三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5),风湿免疫性疾病概论课件,Heberden,、,Bouchard,结节,Heberden、Bouchard结节,骨关节炎,X,线表现,骨关节炎X线表现,RA,和,AS,、,OA,有什么不同,基因不同,性别不同,年龄不同,病理不同,部位不同,类风湿因子,RA和AS、OA有什么不同基因不同,三、骨关节炎,四、感染所致风湿性综合征,1,直接性 如莱姆病（,Lyme,）,2,反应性 如急性风湿热,五、伴有风湿性疾病的代谢,或内分泌疾病 如痛风、假性痛风,风湿性疾病的分类,(5),三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5),慢性游走性红斑是莱姆病的早期特异性皮疹,慢性游走性红斑是莱姆病的早期特异性皮疹,三、骨关节炎,四、感染所致风湿性综合征,1,直接性 如莱姆病（,Lyme,）,2,反应性 如急性风湿热,五、,伴有风湿性疾病的代谢,或内分泌疾病 如痛风、假性痛风,风湿性疾病的分类,(5),三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5),风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,GA-,痛风石,GA-痛风石,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,痛风,X,线表现,痛风X线表现,六、肿瘤,骨软骨瘤、滑膜肉瘤,七、神经血管疾病,神经病变性关节炎,(Charcot),雷诺病,八、骨及软骨疾病,骨质疏松、骨软化等,风湿性疾病的分类,(6),六、肿瘤 风湿性疾病的分类(6),九、关节外疾病,纤维肌痛综合征等,十、其它：,复发性风湿症等,风湿性疾病的分类,(7),九、关节外疾病 风湿性疾病的分类(7),概述,纤维肌痛综合征,（,FMS,）,是一种广泛骨骼肌疼痛、僵硬的慢性疾病，常伴随疲劳、焦虑、不能有效恢复体力的睡眠障碍；,1990,年美国风湿病学院制定了,FMS,诊断标准后，国外掀起了对,FMS,发病机制、临床表现及治疗的研究热；,概述纤维肌痛综合征（FMS）是一种广泛骨骼肌疼痛、僵硬的慢性,流行病学,据国外研究，,FMS,在人群中患病率介于,0.5%,至,5%,之间；,而在门诊患者中，其患病率高达,15.7%,，以女性发病为主；,而国内无流行病学调查资料。,Neumann L, Buskila D.,Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):362-8.,流行病学据国外研究，FMS在人群中患病率介于0.5%至5%,发病机制,睡眠障碍：,脑电图紊乱 ；,自主神经异常：交感神经功能失调 ；,内分泌异常：生长激素功能破坏 ；,中枢敏感化。,发病机制睡眠障碍：脑电图紊乱 ；,临床表现 （,1,）,疼痛；,疲劳；,睡眠障碍；,抑郁；,内分泌障碍；,自主神经障碍；,去适应；,认知功能障碍 。,临床表现 （1）疼痛；,临床表现 （,2,）,相关综合症：,颞下颌关节功能障碍；,肠易激综合征；,膀胱刺激综合征；,胸痛、心悸；,头痛 。,临床表现 （2）相关综合症：,诊断（,1,）,1.,广泛性疼痛至少,3,个月；,2.,用,4,千克力按压以下部位枕骨下肌肉附着处 斜方肌上缘中点 冈上肌起始部第,5,至第,7,颈椎横突间隙前面第,2,肋骨与软骨交界处，大约胸骨旁外缘,3cm,肱骨外上髁远端,2cm ,臀外上象限 大粗隆后方膝内侧脂肪垫关节褶皱线近端,满足第,1,条加上第,2,条中有,11,个或,11,个以上部位压痛可诊断为,FMS,。,诊断（1）1.广泛性疼痛至少3个月；,诊断（,2,）,诊断（2）,诊断（,3,）,不完全,FMS,：,广泛疼痛加上,7-10,压痛点；,再加上以下,7,个症状中,2,个或,2,个以上：疲劳、睡眠障碍、上午疲劳、肠易激综合征、主观肿胀、感觉异常、头痛（紧张性或偏头痛） ；,Yunus,进行研究发现,ACR,标准的,FMS,和不完全,FMS,在临床上和心理特征上无差别 。,Yunus MB,Inanici F,Aldag JC.Incomplete fibromyalgia:comparison with fibromyalgia syndrome .Arthritis Rheum 1998;41(suppl9):S258.,诊断（3）不完全FMS ：,诊断（,4,）,慢性疲劳综合症：,无明确病因的慢性疲劳持续,6,个月以上，加上以下,8,个症状中,4,个以上：咽喉痛、颈部或腋下淋巴结压痛、肌痛、多关节痛、新的头痛、用力后不适、睡眠障碍、认知障碍。,Fukuda K,Strauss SE,Hickie I,Sharpe MC,Dobbins JG,Komaroff A for the Chronic Fatigue Syndrome Group.Chronic fatigue syndrome:a comprehensive approach to its definition and study.Ann Inrern Med 1994;122:953-959.,诊断（4）慢性疲劳综合症：无明确病因的慢性疲劳持续6个月以上,实验和放射学,无诊断和排除,FMS,的特殊的实验和放射学检查，类风湿因子和抗核抗体不需要常规检查。,实验和放射学 无诊断和排除FMS的特殊的实验和放射学检查，,十、其它：,复发性风湿症等,风湿性疾病的分类,(7),十、其它：风湿性疾病的分类(7),风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,风湿免疫性疾病概论课件,胸膜结节,胸膜结节,风湿性疾病,风湿性疾病,不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。,风湿性疾病,风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。,风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫,风湿病的病理特点,靶器官病变,炎症性非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风关节腔炎症,血管炎大、中、小动脉和静脉炎,风湿病的病理特点靶器官病变,不同,CTD,关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病缓缓 缓 急骤不定,首发,PIP,、,MCP,膝、髋 膝、腰 大拇趾 手关节或,腕 踝,DIP,其它部位,痛性质 持续性休息后 活动后 痛剧烈 不定,休息后加重,加重 加重 夜间重,肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿 少数 为主 为主 热,畸形,常见、明显,多见于髋 小部分 少见 偶见,影响功能,演变,对称性多,不对称下肢,负重关节,反复发作,关节炎,大关节炎,症状明显,单关节炎,脊柱炎,/,罕见 必有 腰椎增生无 无,骶髂关节炎,功能受限 唇样变,不同CTD关节炎的关节特点关节RAAS OA,不同,CTD,肾病变的特点,肾小球肾小管 肾小动脉肾动脉 药物性或淀粉样变,SLEpSSSSc,大动脉炎,RA,WegenerSLEPANPAN pSS,显微镜下白塞病,AS,PAN,过敏性紫癜,不同CTD肾病变的特点肾小球肾小管 肾小动脉,风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：,一、与遗传的关联：,强直性脊柱炎大多,HLA-B27,阳性,RA,与,HLA-DR4,SLE,与,HLA-DR2,、,DR3,有关。,风湿性疾病的临床特点,（,1,）,风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：,二、自身免疫反应：,常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，,ESR,加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。,风湿性疾病的临床特点,（,2,）,二、自身免疫反应：风湿性疾病的临床特点（2）,三、以血管和结缔组织慢性炎症的病,理改变为基础，病变涉及多系统。,四、病程：大多呈慢性、迁延反复。,风湿性疾病的临床特点,（,3,）,三、以血管和结缔组织慢性炎症的病 风湿性疾病的临床特点（3,五、临床表现错综复杂：不规则发,热、关节痛、侵犯多系统、多器,官，常有重叠症状。,六、激素、免疫抑制剂治疗有效,风湿性疾病的临床特点,（,4,）,五、临床表现错综复杂：不规则发风湿性疾病的临床特点（4）,风湿性疾病的临床特点,（,5,）,七、患病率高,类风湿关节炎,RA,：,0.32%,；,强直性脊柱炎,AS,：,0.11,0.26%,；,系统性红斑狼疮,SLE,：,0.07%,；,干燥综合症,SS,：,0.33,0.77%,；,骨关节炎,OA,：,40,岁以上,10,20%,，,60,岁以上,75%,致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担,风湿性疾病的临床特点（5）七、患病率高,风湿性疾病的临床特点,（,6,）,八、风湿性疾病,=,5D,痛苦（,discomfort,）,残废（,disability,）,死亡（,death,）,药物中毒（,drug toxity,）,经济损失（,dollar lost,）,风湿性疾病的临床特点（6）八、风湿性疾病 = 5D,风湿性疾病诊断方法,自身抗体,影像学检查（,CT,MRI,）,B,超,病理,风湿性疾病诊断方法,风湿免疫性疾病概论课件,风湿病学中的自身抗体谱,ANA,谱,抗,ENA,谱,RA,自身抗体谱,抗线粒体抗体谱,抗血小板抗体,ANCA,谱,抗磷脂抗体谱,抗平滑肌抗体（,SMA,）,红细胞抗体,风湿病学中的自身抗体谱ANA谱ANCA谱,自身抗体在风湿病学中的意义,是自身免疫病的标记,有助于弥漫性结缔组织病（,CTD,）的诊断和鉴别诊断,判断疾病的活动性,预测疾病的预后,自身抗体在风湿病学中的意义是自身免疫病的标记,ANA,概念,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体,ANA,：指抗细胞核成分（,DNA,，,RNA,，蛋白质和酶）的抗体。,ANA,存在一个谱,ANA,新概念,：抗核酸（,Nucleic acid,）和核蛋白（,Nucleoprotein,）抗体的总称,某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,抗核抗体（,Autoantibodies to Nuclear antigen,）为弥漫性结缔组织病（,CTD,）诊断提供了重要血清学依据,ANA概念自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体抗,特异性较强的自身抗体有助于,CTD,的诊断和鉴别诊断,抗,Scl-70,系统性硬化症,抗,SSA/SSB,干燥综合征,抗,CCP,类风湿关节炎,抗,Sm,系统性红斑狼疮,特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断,抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用,cANCAWegener,肉芽肿,aCLSLE,、磷脂抗体综合征,RF CCP,类风湿关节炎,抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用cANCAWege,预测疾病的预后及临床亚型,抗,Jo-1,皮肌炎合并肺间质病变,抗,DS-DNASLE,抗,rRNP,狼疮脑病,预测疾病的预后及临床亚型抗Jo-1皮肌炎合并肺间质病变,血清抗体,荧光素标记的抗免疫球蛋白,细胞核,细胞浆,载片,间接免疫荧光检测的原理,血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光,抗核抗体：弥散型,抗核抗体：弥散型,抗核抗体：周边型,抗核抗体：周边型,抗核抗体：斑点型,抗核抗体：斑点型,抗核抗体：核仁型,抗核抗体：核仁型,免疫双扩散,免疫双扩散,风湿免疫性疾病概论课件,风湿病治疗,强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。,一、一般治疗,患者教育,饮食治疗,功能锻炼,风湿病治疗强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功,二,、药物治疗：,1,非甾体类抗炎药（对症治疗）,2,慢作用药（改善病情药）,3,免疫抑制剂,4,糖皮质激素,5,生物制剂,风湿病的治疗（,2,）,二、药物治疗：风湿病的治疗（2）,1,非甾体类抗炎药（对症治疗）,（,Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs. NSAID,S,),治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快，称一线药。仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。,1非甾体类抗炎药（对症治疗）（Non-Steroid An,NSAID,S,的作用,除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还可抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放。高浓度能抑制,DNA,合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。,剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物。,中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用。,选用一种药，渐加量。在足量,2-3,周后无效可更改另一种，有效后渐减。,不推荐两种,NSAID,同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。,NSAID,不能根治炎症，也不能防止骨破坏。,NSAIDS的作用除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还,花生四烯酸代谢,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,趋化性脂,磷脂酶活化,皮质激素,O,2,紫外线, H,2,O,2,等,),(O,2,环氧化酶,NSAID,S,内过氧化物,(PGG,2,PGH,2,),血栓素,A2,前列腺素,前列环素,(PGI,2,),(PGE,1,PGE,2,),(T,X,A,2,),脂氧化酶,脂氧化物,血小板,白细胞,白三烯,羟基二十碳烯酸,自由基,花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸趋化性脂磷脂酶活,常用非甾体类抗炎药（,NSAID,S,）,常用非甾体类抗炎药（NSAIDS）,常用非甾体类抗风湿药（,NSAID,S,）,常用非甾体类抗风湿药（NSAIDS）,211,NSAID,S,副作用,胃肠道和肾副作用常见。,肝毒性：转氨酶升高（可逆性）；,过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血。,211NSAIDS副作用胃肠道和肾副作用常见。,选择性,环氧化酶,COX-2,抑制剂（,Celebrex,Vioxx),COX-1,体质酶；维持胃肠道，肾，血小板，巨噬细胞分化等正常生理功能,COX-2,诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部,PG,升高而导致急、慢性炎症,选择性,COX-2,抑制剂抗炎最强，但胃肠道和肾脏不良反应小。,选择性环氧化酶COX-2抑制剂（Celebrex,Vioxx,2,糖皮质激素,甾体类抗炎药,盐皮质激素,(醛固酮,脱氧皮质酮)主要作用于水盐代谢,糖皮质激素,(氢化考的松，强的松，地塞米松等)主要影响糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用,2 糖皮质激素 甾体类抗炎药,药物 抗炎效力 等效剂量,(mg),水钠潴留 半衰期,(H),短效,:,氢化考的松,1 20 + 8-12,(Hydrocortisone),考的松,0.3 25 + 8-12,(cortisone),中效：,强的松,4 5 + 12-36,（,Prednisolone,）,甲基强的松龙,5 4 0 12-36,（,methylprednisolone,）,曲安西龙,5 4 0 12-36,(Triamcinalone),长效：,倍他米松,20-30 0.6 0 36-54,(Betamethasone),地塞米松,2-30 0.75 0 36-54,(Dexamethasone),常用糖皮质激素的比较,药物 抗炎效力 等效剂量(mg),糖皮质激素用法,小量 40mg/,日 强的松 疾病活动期,冲击量,1000mg/,日,甲基强的松龙,病情危重,糖皮质激素用法 小量 5mg/kg/d,）对肾毒性作用不可逆,.,对骨髓无抑制作用,.,环孢霉素,A,的副作用,肾间质纤维化,小管萎缩,高血压,肝毒性,感染,齿龈增生,脱发,麦考酚酸吗啉乙酯,（,Mycophenolate mofetil ,骁悉）选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟苷酸合成,用于,SLE,、,RA,等,0.5 2/,日,对骨髓有抑制作用,.,麦考酚酸吗啉乙酯,中药制剂,雷公藤多甙,有免疫抑制作用,.,20mg 3/,日,改善关节症状,副作用,:,白细胞,血小板下降,月经不调,闭经,精子减少,.,中药制剂,1,血浆置换疗法,2,免疫重建,3,基因治疗,4,康复治疗,5,外科手术治疗,风湿免疫病的,特殊治疗,风湿免疫病的特殊治疗,生物制剂的治疗,TNF,抑制剂,IL-1,受体拮抗剂,CTLA4,CD20,单抗,TPO,Her-2,CD3,单抗,IL-6,拮抗剂,生物制剂的治疗TNF抑制剂,235,生物制剂的主要作用机制,（,1,）针对细胞因子或其受体的单克隆抗体；,（,2,）可溶性受体拮抗剂，即不包括跨膜成分,和胞内功能区的细胞因子表面受体；,（,3,）受体拮抗蛋白，为无生物活性的蛋白质，,可与细胞因子竞争结合细胞表面的膜受体。,235生物制剂的主要作用机制（1）针对细胞因子或其受体的单克,Rituximab,Anti-CD20 Monoclonal Antibody,Chimeric murine/human monoclonal antibody,Variable light and heavy chain regions from murine model,Human IgG,k,constant region,Long serum half-life (375 mg/m,2,),Single dose t,1/2,= 76 hours,Multi-dose t,1/2,= 206 hours,Maloney DG, Grillo-Lpez AJ, Bodkin D, White CA, Liles T-M, Royston I, et al. IDEC-C2B8: Results of a phase I multiple-dose trial in patients with relapsed non-Hodgkins lymphoma.,J Clin Oncol,. 1997;15(10):32663274.,RituximabAnti-CD20 Monoclonal,237,Etanercept,，,Infliximab,和,Adalimumab,。,Entercept,是重组人,II,型肿瘤坏死因子受体,-,抗体融合蛋白，由,II,型,TNF,受体,(p75),与,IgG1,的,Fc,部分组成二聚体；,Infliximab,为一针对,TNF,的特异性,IgG,1,单克隆抗体（由人,Ig,稳定区和鼠,Ig,可变区组成的嵌合体）；,Adalumimab,是特异性针对,TNF,的,IgG1,单克隆抗体（,Ig,的稳定区和可变区均为人源的）,三种,TNF,抑制剂,237Etanercept，Infliximab和Adali,Infliximab,Infliximab,是第一个在美国获批准上市治疗,RA,的抗,TNF-,单克隆抗体。,Infliximab,是人鼠融合抗,TNF-,单抗，可变区（,V,区）即抗原结合区为鼠源性，稳定区（,C,区）为人源性。,半衰期为,14d,。,临床应用为,2h,内静脉缓慢注射。,InfliximabInfliximab是第一个在美国获批准,etanercept,(,益赛普,),为一可溶性,TNF,受体，可中和,TNF,的体内活性,单独使用与,MTX,疗效相当，副作用小于,MTX,目前疗效最为肯定的生物制剂,etanercept (益赛普)为一可溶性TNF受体，可中,240,免疫治疗,Enbrel,治疗,RA,240免疫治疗Enbrel治疗RA,241,Adalimumab,的应用,皮下注射,在家中,患者本人,Prefilled syringe,No vials or reconstitution required,特别为,RA,患者设计,HUMIRA Summary of Product Characteristics (SPC), 2005,Larger wings for ease of handling,Bigger plunger head,Prefilled and premeasured (0.8 mL),Small 27-gauge needle,* With proper training,Please see slide 100 for Important Treatment Considerations,241Adalimumab的应用皮下注射HUMIRA Su,242,谢 谢！,请各位同行,指教！,242谢 谢！请各位同行,