病情观察课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察的探讨,病情观察的探讨,病情观察及意义,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察及意义,病情观察,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察课件,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,严谨的工作作风；,高度的责任心；,训练有素的观察能力；,五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,直接观察法,:,利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,间接观察法,:,医生、家属交流、,交接班,阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、,血糖检测仪等。,病情观察的方法,视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。,方法,:,通过医务人员的,眼睛,直接观察，特殊部位借助仪器进行。,内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化。,视 诊定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。,听 诊,定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法,。,方法：,用,耳,或,听诊器,内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音,听 诊定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的,触 诊,定义：通过,手,的感觉进行判断的一种诊法,方法：浅部触诊法、深部触诊法,内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,触 诊定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法,浅部触诊法,深部触诊法,浅部触诊法深部触诊法,叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常,方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。,内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,叩 诊定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法,方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质,内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,嗅诊定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法,病情观察的内容,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,病情观察的内容一般情况的观察；,一般情况的观察,1,、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。,（,1,）均称型：身体各部分匀称适中,（,2,）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角,90,o,一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下,2,、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。,应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；,根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。,危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,2、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。,3.,面容与表情,常见的几种典型面容,:,急性病容,：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容,：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容,：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容,：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容,：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,3.面容与表情常见的几种典型面容:,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕,体位,疾病可影响患者的姿势体位。,如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,常见体位：自动体位,被动体位,强迫体位,体位疾病可影响患者的姿势体位。,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；,常见典型异常步态：,蹒跚步态（鸭步，,waddling gait,）,醉酒步态（,drinking mans gait,）,姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；,病情观察课件,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,皮肤与粘膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、,颜色、气味、量、次数及伴随症状等。,观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、,(1),时间：清晨,妊娠呕吐；,夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,霍乱、副霍乱,米泔。,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻或常情况。,病情观察课件,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；,胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；,幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；,有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。,正,常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定,当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,若体温低于,35,或突然升高达,40,以上,提示病情严重。,体 温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于,60,次,/min,或多于,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,脉 搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸,成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,呼 吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,若舒张压持续高于,95mmHg (12.6Kpa),以上，或收缩压持续低于,90mmHg (12.0Kpa),以下或血压时高时低，均为异常的表现。,血 压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,意识状态的观察,意识障碍,(disturbance 0f consciousness),是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍的程度,可分为：,1.,嗜睡,2.,意识模糊,3.,昏睡,4.,昏迷,意识状态的观察意识障碍(disturbance 0f co,.,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,.嗜睡,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，思维与语言不连贯，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。,意识模糊,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。,昏睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：,（,1,）浅昏迷,（,2,）深昏迷,昏迷,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS,量表总分范围为,3-5,分，正常为,15,分，总分低于,7,分为浅昏迷，低于,3,分为深昏迷。,评分为,3-6,分说明预后差，,7-10,分为预后不良，,11-15,分为预后良好,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）,在自然光线下直径约为,2.5mm 4mm,。,正常瞳孔正常人瞳孔 呈圆形,双侧瞳孔散大,瞳孔直径,5mm,，称瞳孔散大,常见于 颅内压增高、颅脑损伤、,颠茄类药物中毒,及濒死状态。,双侧瞳孔散大瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径,2mm,，称瞳孔缩小,常见于 有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒,吗啡等药物中毒。,双侧瞳孔缩小瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小,两侧瞳孔大小不等,:,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,常见于危重或深昏迷患者,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,心理反应,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,心理反应 认知能力的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；,一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果,及毒副反应。,特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察： 防止并发症的发,夜间观察技巧,夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。,特别是午夜至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。,特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,夜间观察技巧夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病,老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。,夜间病情变化具有,隐蔽性,和,应急性,的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。,老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。,夜间护理观察的要点,1,、,注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比,2,、,注意有无新的病情变化，并判断其严重程度,3,、,捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。,表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳 嗽、神志改变、阵发性呼吸困难,。,4,、,对重点病人因时制宜夜间护士值班时应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。,5,、,对失眠的观察,失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。,夜间护理观察的要点1、注意病情恶化或好转，并做出数量或性质,二、夜间护理观察的技巧,1、提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。,2、仔细推敲，提高判断和处理能力 是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。,二、夜间护理观察的技巧1、提高警觉性 在夜深人静的,3,、,听声音,夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音 和病态声音。,异常声音：如尖叫声、呐喊声等,。,病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。护士夜间值班时，,随时提高警惕,，如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病 情突然发生变化,。,如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的护理协助；许多长期住院者人听到护士来查房时，会故意轻咳或翻过身去，以示自己病情稳定，但对一些新入院的或爱面子的病人，自己虽有不适也不好意思叫护士，而是表现为唉声叹气、辗转反侧，这时要主动上前询问其所需，及时给予解决；有些疾病由于发出特殊声音而给护士提供病情变化的信息，如一先天性喉喘鸣的病儿住院后，夜间护士突然发现其有节奏的喉鸣声没有了， 应警惕有无窒息的发生。,3、听声音 夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然,4、看体位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上；康复期病人常安静平卧，体位自然放松；但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病（简称风心病）病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警锡。,4、看体位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；,5、查呼吸 病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心率，夜间查房时又不可能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的床前仔细查看呼吸是否正常，这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段，护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然、均匀、毫不费力；当病情发生变化时，呼吸将随之改变。,5、查呼吸 病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心,病情观察课件,