病例讨论（肾病综合征）课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,1,病例讨论1,病史,患者申某某，男，,67,岁，住院号，,2017.3.30,入院,主诉：双下肢浮肿,2,年余，加重伴腹胀,1,周,患者,2,年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在我院就诊，查尿蛋白,3+,，血白蛋白,22.2g/L,，诊断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（,II,期）,予“雷公藤多苷片,20mg P.O bid”,，后予足量激素,+,环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松,10mg/d,维持治疗,2,病史患者申某某，男，67岁，住院号，2017.3.30入院2,病史,2,月前回老家后自行停药，服用中药治疗,后再服用强的松,60mg,*,20d,，后又自行停药,1,周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀,既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史,3,病史2月前回老家后自行停药，服用中药治疗3,体格检查,T36.6,，,P64,次,/,分，,R18,次,/,分 ，,BP 138/90mmHg,颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,64,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢重度凹陷性浮肿。,4,体格检查T36.6， P64次/分， R18次/分 ，BP,讨论要点,患者复发的原因,肾病综合征的规范治疗,5,讨论要点患者复发的原因5,病例特点,病史,体格检查,辅助检查,6,病例特点病史6,病例特点,病史,老年男性，慢性起病,病史：双下肢浮肿,2,年余，加重伴腹胀,1,周,否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史,体格检查,辅助检查,7,病例特点病史7,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8,病例特点,病史,体格检查,中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿,辅助检查,9,病例特点病史9,辅助检查,尿蛋白,3+,；尿蛋白：,16.44g/24h,总胆固醇,7.55mmol/L,白蛋白,16.6g/L,尿肾功能：,ALB 2690.0mg/L,，,Kapu 315.0mg/L,，,Lamu 192.0mg/L,，,IgG 915.0mg/L,尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白,+,，畸形,1000,个,/ml,。,10,辅助检查尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h10,辅助检查,Urea 10.31mmol/L,，,CRE 170mol/L,GFR 31.13ml/min,K+ 2.9mmol/L,，,Ca 1.67mmol/L,，,IP 1.09mmol/L,FIB,7.25g/L,，铁蛋白,781.8ng/mL,iPTH 41.8ng/L,ANA,、,ds-DNA,、,ENA,、,ANCA,三项：阴性,乙肝、免疫三项：阴性,11,辅助检查Urea 10.31mmol/L，CRE 170,辅助检查,B,超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。,12,辅助检查B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列,2017-3-31,行腹腔穿刺术,腹水常规：浑浊，李凡它试验,(+),，,RBC 881106/L,，,WBC 763106/L,腹水生化：总蛋白,20.0g/L,，葡萄糖,5.36mmol/L,，氯化物,104.8mmol/L,腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性,13,2017-3-31行腹腔穿刺术腹水常规：浑浊，李凡它试验(+,病例特点,病史,体格检查,辅助检查,大量蛋白尿：,16.44g/24h,低蛋白血症：白蛋白,16.6g/L,高脂血症：总胆固醇,7.55mmol/L,肾功能损害：,CRE 170mol/L,，,GFR 31.13ml/min,低钾、低钙血症：,K+ 2.9mmol/L,，,Ca 1.67mmol/L,腹水常规：浑浊，李凡它试验,(+),，,WBC 763106/L,B,超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。,14,病例特点病史14,初步诊断,肾病综合征：,原发？继发？,15,初步诊断肾病综合征：15,肾脏病理,2015-3-25,我院肾活检,:,膜性肾病（,II,期）,光镜下可见,22,个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞数,70-80,个。,肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞留，内皮细胞未见增生，局灶,GBM,增厚，有双轨形成，并见钉突形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未见增生，所有小球无新月体形成。,肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现，,TBM,未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏死，管壁未见明显增厚。,IF,：肾小球数,6,个，抗体种类,:IgG,：,3+,；,IgM,：阴性：,IgA,：阴性；,C3:1+,；,C1q,：阴性；,Fib,：,2+,；分布部位：（,1,）弥漫（,2,）球性（,3,）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。,16,肾脏病理2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）16,初步诊断,肾病综合征,膜性肾病（,II,期）,合并症：,急性肾损伤,原发性腹膜炎,低钾血症,低钙血症,17,初步诊断肾病综合征17,既往治疗情况,雷公藤多苷片,20mg P.O bid,后予足量激素,+,环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松,10mg/d,维持治疗,2,月前自行停药，服用中药治疗,后再服用强的松,60mg,*,20d,，后又自行停药,1,周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀,18,既往治疗情况雷公藤多苷片 20mg P.O bid18,复发原因,既往治疗效果评价？,为什么会复发？,19,复发原因既往治疗效果评价？19,复发原因,疗效差：难治性肾病综合征,依从性差：,治疗不规范,多次自行停药,单纯中药治疗,感染,20,复发原因疗效差：难治性肾病综合征20,规范治疗,治疗目标？,如何规范治疗？,21,规范治疗治疗目标？21,治疗目标,完全缓解,临床治愈，预防复发,部分缓解,不能缓解,保护肾功能，延缓肾脏病进展,终止,CKD,进展,22,治疗目标完全缓解22,一般治疗,注意休息，避免劳累，预防感染,饮食治疗,钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐,3g,蛋白质摄入,脂肪摄入,微量元素的补充,23,一般治疗注意休息，避免劳累，预防感染23,一般治疗,利尿治疗,渗透性利尿,：低分子右旋糖酐,抑制电解质量吸收,：噻嗪利尿药，速尿等强利尿剂利尿效果更好,抗醛固酮类药物,：安体舒通抑制醛固酮利尿,血浆蛋白,24,一般治疗利尿治疗24,一般治疗,补充,a,酮酸,降压治疗：,ACEI,或,ARB,类,调脂治疗,抗凝治疗,低分子肝素,0.4ml qdbid,Persentin, Aspirin,25,一般治疗补充a酮酸25,免疫抑制治疗,糖皮质激素,细胞毒类药物,26,免疫抑制治疗糖皮质激素26,激素,应用禁忌证,抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染,症状明显的消化性溃疡病,新近胃肠吻合术,精神病,产褥期,角膜溃疡,骨质疏松症等,27,激素应用禁忌证抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染27,激素应用原则,首始要足,减量要慢,维持要长,28,激素应用原则首始要足28,激素的不良反应,并发或加重感染,引起水电解质失调，大剂量激素可引起利尿作用,神经精神症状,抑制生长发育,类似肾上腺皮质功能亢进,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺系统的抑制作用,其它：白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成等,29,激素的不良反应并发或加重感染29,免疫抑制治疗,糖皮质激素,细胞毒类药物,环磷酰胺（,CTX,）,环孢素,A,（,CsA,）,MMF,FK506,来氟米特,咪唑立宾,30,免疫抑制治疗糖皮质激素30,其他治疗,免疫球蛋白,中药,雷公藤,火把花根片,百令或金水宝,中草药,31,其他治疗免疫球蛋白31,并发症治疗,AKI,预防与治疗,原发性腹膜炎,复达欣,1g Q12h*11d,低钾血症、低钙血症,32,并发症治疗AKI32,小结,肾病综合征的诊断,合并症的诊断,肾病综合征的复发原因,肾病综合征的规范治疗,33,小结肾病综合征的诊断33,思考,继发性肾病综合征的诊断与治疗,34,思考继发性肾病综合征的诊断与治疗34,扩展阅读,KDIGO,肾小球肾炎临床实践指南,KDIGO,肾小球肾炎,临床实践指南,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,35,扩展阅读KDIGO肾小球肾炎临床实践指南KDIGO肾小球肾炎,谢谢,36,谢谢36,