骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南课件

Insert Title Text HereUse 28 or 24 pt if title is too long,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用,开始治疗时就应当合并使用Coxibs或NSAIDs以减轻关节疼痛肿胀，改善关节功能,Coxibs的疗效与NSAIDs无差异，但是胃肠道不良反应显著降低,NSAIDs治疗RA时其严重胃肠道合并症的发生率是治疗OA时的一倍,类风湿关节炎的治疗,关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用类风湿关节炎的,中华医学会风湿病分会中华医学会骨科分会,类风湿关节炎诊治指南(草案）,中华医学会风湿病分会中华医学会骨科分会类风湿关节炎诊治,前言,类风湿关节炎(,Rheumatoid arthritis，RA),是一种病因不明的自身免疫性疾病,，,多见于中年女性，我国患病率约为,0.32-0.36%,主要表现：,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失,前言类风湿关节炎(Rheumatoid arthriti,诊断要点,临床表现,病情和病程有个体差异：从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎,以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足趾关节受累最为多见,常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵,最为常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现,除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变,诊断要点临床表现,实验检查,多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%-80%的患者有高水平类风湿因子（RF）,其他自身抗体，如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）等对类风湿关节炎的诊断有较高的特异性,诊断要点,实验检查诊断要点,X线检查,在疾病初应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片或其他受累关节的X线相,RA,的X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,根据关节破坏程度将X线改变分为期,诊断要点,X线检查诊断要点,类风湿关节炎X线进展的分期（一）,I期,*,（早期）,1 X线检查无破坏性改变,2 可见骨质疏松,II期（中期）,1,*,骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软,骨下骨质破坏,2,*,可见关节活动受限，但无关节畸形,3 邻近肌肉萎缩,4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎,标准前冠有,*,号者为病期分类的必备条件,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,类风湿关节炎X线进展的分期（一）I期*（早期）标准前冠有*号,III期（严重期）,1,*,骨质疏松加上软骨或骨质破坏,2,*,关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直,3 广泛的肌萎缩,4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎,IV期（末期）,1,*,纤维性或骨性强直,2,III,期标准内各条,类风湿关节炎X线进展的分期（二）,标准前冠有,*,号者为病期分类的必备条件,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,III期（严重期）类风湿关节炎X线进展的分期（二）标准前冠有,诊断标准,类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体与X线改变,典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断,对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断,诊断要点,诊断标准诊断要点,活动性判断,疲劳的严重性,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉或反应蛋白,诊断要点,活动性判断诊断要点,1987年（,ARA）,类风湿关节炎分类标准,定义,注释,1 晨僵,关节与其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）,2,3个或3个以上关,节部位的关节炎,医生观察到下列14个,区域（,左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝与跖趾关节）中累与,3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周),3,手关节炎,腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程6周),ARA(American Rheumatism Association),美国风湿病学学会,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释1 晨僵关,1987年（,ARA）,类风湿关节炎分类标准,定义,注释,4,对称性关节炎,两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节与跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周),5 类风湿结节,医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,6,类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5,7,放射学改变,在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节与其邻近部位有明确的骨质脱钙,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释4 对称,诊断要点,鉴别诊断,骨关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,结缔组织病所致的关节炎,其他,诊断要点鉴别诊断,治疗方案-药物治疗,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,。,其中选择性,COX-2,抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应,不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,治疗方案-药物治疗NSAIDs,常用于治疗,类风湿关节炎,的NSAIDs,分类,英文,每日总剂,（mg）,每次剂量,（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4,萘普生,naproxen 14 500-1000250-500 2,洛索洛芬,loxoprofen,1.2 180 60 3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac 2 75-150 25-50 3-4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,indometacin 3-11 75 25 3,舒林酸,sulindac 18 400 200 2,阿西美辛,acemetacin 3 90-180 30-60 3,吡喃羧酸类,依托度酸,etodolac,8.3,400-1000,400-1000 1,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量,常用于治疗类风湿,关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2,息康类,炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1,烯醇酸类,美洛昔康,meloxicam 20 15 7.5-15 1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide 2-5 400100-200 2,昔布类,塞来昔布,c,elecoxib,11,200-400,100-200,1-2,罗非昔布,rofecxib,17,2,5,25,1,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类 英文每日总剂量（m,DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,有改善和延缓病情进展的作用,一般首选,甲氨蝶呤,治疗方案-药物治疗,DMARDs治疗方案-药物治疗,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg Qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危与生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg Qd,第1-3天 20 mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服,肌注,静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg Bid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg Qd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg Qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750 mg Qd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间,糖皮质激素,激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,治疗方案-药物治疗,糖皮质激素治疗方案-药物治疗,植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,治疗方案-药物治疗,植物制剂治疗方案-药物治疗,治疗方案-外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,治疗方案-外科治疗滑膜切除术,治疗方案-心理和康复治疗,应该注重类风湿关节炎的心理治疗,在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变,治疗方案-心理和康复治疗应该注重类风湿关节炎的心理治疗,治疗方案-其他治疗,生物制剂如抗,TNF-、,干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察,治疗方案-其他治疗 生物制剂如抗TNF-、干细胞移,治疗策略,治疗时机非常重要,早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键,推荐,首选甲氨蝶呤（,MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗,治疗策略治疗时机非常重要,DMARDs,联合用药方案,MTX+,柳氮磺吡啶,MTX+,羟氯喹（或氯喹）,MTX+,青霉胺,MTX+,金诺芬,MTX+,硫唑嘌呤,MTX+,植物药,DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶,