胃十二指肠疾病-课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,胃十二指肠疾病,1,ppt课件,胃十二指肠疾病1ppt课件,第一节 解剖生理概要,一、,位置、形态,和毗邻,贲门、幽门 分区,: U,胃底、贲门部,M,胃体部,L,幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、肾、结肠等,2,ppt课件,第一节 解剖生理概要一、位置、形态和毗邻,3,ppt课件,3ppt课件,（二）胃壁的结构,分层,：,粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜,胃腺,：,贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞：主细胞 壁细胞 粘液细胞 未分化细胞 内分泌细胞,4,ppt课件,（二）胃壁的结构分层： 粘膜层、粘膜下,胃的血管：,腹腔,A,胃左,A,小弯弓 肝固有,A,胃右,A,胃,12,指肠,A,胃网膜右,A,大弯弓，无血管区 脾,A,胃网膜左,A,脾,A,胃后,A,（,1-2,支） 脾,A,分支 胃短,A,5,ppt课件,胃的血管： 腹腔A 胃左A,胃,V,： 与,A,伴行：胃左,V,（冠状,V,）,脾,V,胃右,V,门,V,胃短,V,脾,V,胃网膜左,V,胃网膜右,V,肠系膜上,V,6,ppt课件,胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）脾V,（三）胃的淋巴引流,沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部。,共分为,16,组，,4,个群。 小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群,7,ppt课件,（三）胃的淋巴引流沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根,（四）胃的,N,交感,N,来自腹腔,N,抑胃酸与运动 副交感,N,左右迷,N,促胃分泌与运动 左迷走,N,：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走,N,：腹腔支 胃后支,8,ppt课件,（四）胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动,胃的生理：,运动： 胃的排空 胃肠激素的调节 运动神经的调节分泌： 胃酸、胃泌素 自然分泌（消化间期） 刺激性分泌（消化期）,9,ppt课件,胃的生理：运动： 胃的排空,三、十二指肠的解剖生理：,分为,4,部： 上部 降部 水平部 升部十二指肠乳头：距门齿,75cm,。,10,ppt课件,三、十二指肠的解剖生理：分为4部： 上部,胃十二指肠,溃疡,定义：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损。,11,ppt课件,胃十二指肠溃疡 定义：胃十二指肠粘膜,一、病因和发病机制,1,高胃酸分泌：无酸无溃疡,2,胃粘膜屏障损害：粘液,-,碳酸氢盐、粘 膜上皮紧密连接、丰富的粘膜血流。,3,幽门螺杆菌的致病作用：胃溃疡检出率为,70%,，十二指肠检出率为,90%,。 分解硝酸盐,-,产生亚硝胺,4,非甾体类抗炎药等,5,精神、内分泌因素,12,ppt课件,一、病因和发病机制 1 高胃酸分泌：无酸无溃疡,二、十二指肠溃疡临床特点,1,、年青，多见于,30,岁左右，男,女。,2,、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关,饥饿疼,进食后缓 ，夜间疼,基础胃酸 服抗酸药,缓 ， 秋、冬季好发秋、,3,、压痛：剑突偏右。,4,、,X,线、纤维胃镜,3,3,13,ppt课件,二、十二指肠溃疡临床特点 1、年青，多见于30岁左右,治疗：,1,、外科手术适应证：,严重并发症： 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻,内科治疗无效的,2,、手术治疗方法： （,1,）胃大部切除术 （,2,）迷走神经切断术,14,ppt课件,治疗： 1、外科手术适应证： 严重并发症：,三、胃溃疡的临床特点,发病年龄,40-50,岁，,95%,胃溃疡位于胃小弯。其中,60%,发生在距幽门,6cm,以内。,胃溃疡分为四型：角切迹附近，多在胃窦部（,2cm,以内）；胃与,12,指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处；胃窦区；,高位胃溃疡。,15,ppt课件,三、胃溃疡的临床特点 发病年龄40-50岁，95%胃,临床特点： （,1,）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （,2,）进食痛可止，也可无用，餐,12h,疼开始。 进食,痛加重。 （,3,）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （,4,）经内科治疗后易复发、出血、 穿孔。 （,5,）,5%,可发生癌变。 （,6,）,X,线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （,7,）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。,16,ppt课件,临床特点： （1）节律性不如十二指肠溃疡明显,治疗： 胃溃疡的手术适应证：,1,、严格内科治疗,8-12W,，溃疡不愈。,2,、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是,612,月内即复发者。,3,、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。,4,、胃,12,指肠复合溃疡。,5,、直径,2.5cm,以上巨大溃疡或疑恶性者。,17,ppt课件,治疗： 胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科,手术方法：,1,、胃大部切除术。,2,、溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。,18,ppt课件,手术方法： 1、胃大部切除术。 2、溃疡过高,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性穿孔是常见并发症。,DU,穿孔 多见男性患者的球部前壁,GU,穿孔 多见老年女性的胃小弯,19,ppt课件,胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔是常见,病因病理：,PU:,动态过程 胃十二指肠粘膜防御机 制和损伤因子之间相互作用的结果,活动期,-,向深部侵蚀,-,穿破浆膜,-,穿孔,急性穿孔 慢性穿孔,(,慢性穿透性溃疡）,多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前 壁，直径多在,0.5cm,左右,穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺 激腹膜（化学性腹膜炎）；,6,8h,后细菌繁 殖 细菌性腹膜炎,20,ppt课件,病因病理： PU: 动态过程 胃十二指肠粘膜防御机,临床表现：,1,、,既往有溃疡病史,2,、突发上腹部剧烈疼痛，刀割样， 很快漫及全腹。,3,、伴有全身和消化道症状表情痛苦,4,、板状腹、肝浊音界缩小或消失,5,、,X,线,膈下游离气体,21,ppt课件,临床表现：1、既往有溃疡病史2、突发上腹部剧烈疼痛，刀割,诊断和鉴别诊断：,诊 断,病史 发作经过 体检,X,线检查 腹穿,鉴 别, 急性胰腺炎 多为左上腹疼痛，无膈下游离气体，血淀粉酶,500,索氏单位。,2,急性胆囊炎 右上腹剧痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹，有时可触及重大的胆囊，,murphys,征阳性，,B,超检查,3,急性阑尾炎,22,ppt课件,诊断和鉴别诊断：诊 断 病史 发作经过 体检 X线检,治疗：,非手术治疗：,空腹穿孔,手术治疗：,单纯缝合：应用抑酸,+,根治螺旋杆菌,彻底溃疡手术：,12 h,以内，炎症、水肿较轻,胃大部切除或迷走神经切断,23,ppt课件,治疗：23ppt课件,24,ppt课件,24ppt课件,25,ppt课件,25ppt课件,胃十二指肠溃疡大出血,引起明显出血症状的大出血,占上消化道大出血的,60%,表现为大量呕血或,/,和柏油样大便,RWC Hb,等明显下降 甚至出现休克 约,5,10%,需要外科手术治疗,病因病理：,溃疡侵蚀,基底部的血管破裂大出血，大多是中等动脉出血，血管侧壁破裂比血管断裂不易止血 胃十二指肠动脉破裂大出血，导致 肝血流不足，诱发低氧血症，加重出血性休克，可为致命性的。,26,ppt课件,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现：,突然大呕血或解柏油样便，或者较鲜红血便,心悸、乏力、晕厥，甚至休克,腹胀、上腹压痛和肠鸣音增多,27,ppt课件,临床表现：27ppt课件,诊断和鉴别,溃疡病史呕血、黑便鉴别：应急性溃疡 胃癌 食道静脉曲张 胆道出血,28,ppt课件,诊断和鉴别溃疡病史呕血、黑便鉴别：应急性溃疡,治疗原则,1,、非手术治疗 （,1,）补充血容量 （,2,）给,O,2,镇静，,H,2,受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （,3,）急诊纤维胃镜诊断与止血。,2,、手术治疗： 手术指征,：（,1,）,严重大出血，短期内休克（,2,）,6,8 h,内输血,600,800ml,无好转（,3,）不久前有类似大出血史（,4,）正在进行药物治疗（,5,）年龄,60,岁（,6,）合并穿孔或梗阻,29,ppt课件,治疗原则 1、非手,手术方式：,胃大部切除,旷置式胃大部切除,迷走神经切断,+,胃窦切除或幽门成型,30,ppt课件,手术方式：30ppt课件,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,概念：幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。 痉挛性、水肿性、瘢痕性,31,ppt课件,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻概念：幽门管、幽,临床表现：,腹痛 特点 伴随梗阻的发生，阵发 性胃收缩痛呕吐 多发生在晚间或下午，,呕吐物 特点,是含,隔餐,甚至,隔日,所进食， 量大，一次可达,10002000ml,， 不含胆汁，酸臭味，吐后自觉 胃部舒适,体征：,上腹隆起、胃蠕动波、胃振水音 消瘦、 脱水貌、皮肤弹性消失,32,ppt课件,临床表现：腹痛 特点 伴随梗阻的发生，阵发,诊断和鉴别,溃疡史，呕吐,鉴别：,幽门痉挛和水肿,胃癌梗阻,球以下病变,33,ppt课件,诊断和鉴别溃疡史，呕吐33ppt课件,治疗,空腹抽出胃液,300 ml,或钡餐检查,24,小时后胃内有钡剂存留均应手术,手术目的,解除梗阻，使食物和胃,液进入小肠,术前准备,45,天，包括禁食，胃肠,减压，生理盐水洗胃,纠正贫血，改,善营养，维持水、电解质平衡,手术以,胃大部切除,为主,34,ppt课件,治疗空腹抽出胃液300 ml或钡餐检查2434ppt课件,手术原则与手术方式,一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧,2/33/4,，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和,12,指肠球部近侧。,35,ppt课件,手术原则与手术方式一、胃切除术,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理,切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。,切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁,C,、主,C,数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官,。,切除了溃疡的好发部位。,切除了溃疡本身。,36,ppt课件,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理 切除胃窦部,重建方式：,Billroth,：胃十二指肠吻合术。 优点：,1,、接近正常生理状态,2,、胃肠紊乱并发症少 缺点：,1,、,12,指肠溃疡较大,炎症、水肿 行毕,难。,2,、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。,Billroth,：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。,37,ppt课件,重建方式： Billroth：胃十二指肠吻合术。,38,ppt课件,38ppt课件,方法,：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：,1,、胃切除较多,2,、吻合也不致张力过大,3,、溃疡复发低,4,、,12,指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：,1,、术后并发症、后遗症较,BI,多,2,、生理扰乱大 （,Roux-en-y,）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。,39,ppt课件,方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空腔吻,40,ppt课件,40ppt课件,41,ppt课件,41ppt课件,胃切除胃肠重建的基本要求：,1,、范围：左,A,第,1,分支右与胃网膜左第,1,垂直支分支左,60%,（,2/3,、,3/4,、,4/5,）。,2,、胃溃疡病灶应切除，,12,指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。,3,、吻合口、,2,指宽，,3cm,为宜。,4,、近端空肠长度，距屈氏（,Treitz,），结肠前,8-10cm,，结肠后,68cm,。,5,、吻合口与结肠关系：结前、结后。,6,、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。,42,ppt课件,胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右,二、胃迷走,N,切断术：,理论基础：,消除了头相分泌消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，消除胃相分泌,方法,：干切断选择性高选择性,43,ppt课件,二、胃迷走N切断术：理论基础：消除了头相分泌消除了迷走,术后并发症：,术后胃出血,十二指肠残端破裂,吻合口破裂或瘘,术后梗阻：排空延迟 输入段,术后梗阻 吻合口,输出段,术后急性胆囊炎,术后急性重症胰腺炎,44,ppt课件,术后并发症：术后胃出血44ppt课件,（一）胃切除术后并发症,1,、术后出血,24h,内,500ml/h,应手术止血。,45,ppt课件,（一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24,、十二指肠残端破裂： 原因：,十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。,输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早,2448h,手术,重缝或引流,48h,手术残端放,T,管,+,腹腔引流,+,空肠造口，营养或肠外营养。,46,ppt课件,、十二指肠残端破裂： 原因： 十,3,、胃肠吻合口破裂或瘘 原因：,吻合口张力过大或吻合口缝合不当。,愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早,出现腹膜炎,手术修补 晚,形成局限性脓肿,手术引流 有效胃肠减压,+,全身支持。,47,ppt课件,3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： 吻,4,、术后呕吐 （,1,）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因：,含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能,输出段空肠麻痹，功能紊乱,变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，,X,线残胃无张力。 处理：,禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。,胃复安、马叮啉、西沙比利,48,ppt课件,4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓,（,2,）术后梗阻,A,.,急性完全性输入段梗阻 多发生在,B-,结肠前近端对胃小弯的术式。,典型症状,： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。,B.,慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过长或过短所致。,典型症状,：进食后,1/2,小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁,-“,输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。,49,ppt课件,（2）术后梗阻 A. 急性完全性输入段,吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口,输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术,50,ppt课件,吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻,51,ppt课件,51ppt课件,52,ppt课件,52ppt课件,5,、倾倒综合症,1,）早期倾倒综合征,原因,高渗食物和液体,快速进入肠道,，刺激嗜铬细胞分泌,5-HT,、缓激肽、血管活性肽以及,VIP,等，造成,有效循环血量不足,和,肠蠕动增强,。,表现,A,.,心血管方面症状,B,.,胃肠症状,处理,少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等,饮食 治疗,为主。,53,ppt课件,5、倾倒综合症1）早期倾倒综合征 原因,晚期倾倒综合征,（低血糖综合征）,发生率低,餐后,24,小时出现,心血管舒张,的症状,54,ppt课件,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）54ppt课件,6,、碱性反流性胃炎：见,B,多在术后,1,2,年发生。,三联征,上腹烧灼痛 胆汁性呕吐 体重减轻,治疗,H2,受体拮抗剂 消胆胺等 严重者手术：,B-,改,B-,或,Roux-en-Y,术式,55,ppt课件,6、碱性反流性胃炎：见B多在术后12年发生。,7,、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后,2,年内，溃疡症状出现（,12,指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全,+,迷神经干切断。,8,、营养性并发症： 原因：,A,，小胃综合征，倾倒综合症，排空快， 吸收功能不足。,体重减轻,贫血,腹泻、脂肪泻,骨病、,VitD,56,ppt课件,7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠,9,、残胃癌 胃,12,指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。,20-25,年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术,57,ppt课件,9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五,（二）迷走,N,切断术后并发症：,1,、吞咽困难。 原因：,术中食管下段剥离,食管局部水肿,(2W,内,) ,进入食管支迷,N,误切，痉挛狭窄,扩张。,2,、胃小弯缺血坏死（,20%,） 原因：,胃小弯前后,1-2cm,内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。,剥结扎切官局部血运较深。 症状：,轻溃疡（,20%,）,重全层坏死穿孔,3,、腹泻：,1/3,病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。,58,ppt课件,（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。,