检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床检验的分析前质量控制,医学实验诊断中心,刘杰,临床检验的分析前质量控制医学实验诊断中心刘杰,检验流程,住院病人,病人自己留,取标本：大,便、尿液,医生下医嘱，护士执行医,嘱，病人准备。,标本送至检验科,检验人员接受、测定标本，核实结果，发出检验报告。,临床反馈信息、正确应用报告诊疗。,需护士抽,血的检验,项目,检验流程住院病人病人自己留取标本：大便、尿液医生下医嘱，护士,分析前质量保证,检查病人,申请检验,病人,准备,标本,采集,标本,运送,分析中质量控制,标本,处理,建立操作规程,室内质控及分析,标本分析测定,人员素质,工作环境,实验用水,实验室管理,临床医师,仪器质量保证,方法选择与评价,试剂选择与评价,反馈信息,室内,复查,保留标本,随时复查,运送报告,病人投诉,室间质评,分析后质量评估,登记,填发报告,分析中质量控制,全面质量控制实验保证体系,分析前质量保证检查病人申请检验病人准备标本采集标本运送分析中,?,目前临床对检验科的要求越来越高，,其实是反映了实验诊断科的重要性，,也就是说临床对实验诊断科的依赖性,越来越强,。,?目前临床对检验科的要求越来越高，其实是反映了实验诊断科的重,?,临床医生要的只是结果，对实验诊断,科的设备和方法学的关注很少，实验,诊断科的设备和方法学恰恰是制约结,果准确性的关键因素，前提是有一个,准确的样本。,?临床医生要的只是结果，对实验诊断科的设备和方法学的关注很少,?,近十年来，我国临床实验室已普遍开展了,室内质量控制和室间质评活动，这些质控,多注意到了分析中和分析后的质控问题，,而分析前的质控问题，尚未引起全体医务,工作者的足够重视。检验结果与病人的临,床状态不符的现象时有发生，遇到此情况，,临床医生和护士总是抱怨检验人员，其实,许多情况并非检验人员之过。,?近十年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质量控制和室间质评,?,正如美国医学会科学部,Jonnes,博士指出,“,由于病人和标本采集因素引起的不正确,检验结果要比实验中的变化、错误更多,见,”；“临床检验全面质量管理，不只是,局限于测定过程的质量，更加重要的是分,析前的控制。要解决这一问题，就必须加,强临床医师、护士及检验人员的密切配合，,搞好临床检验的全程质量控制”。,?正如美国医学会科学部Jonnes博士指出“由于病人和标本采,?,?,?,?,沟通,合作,检验与护理：唇齿相依,没有合格的护理，就没有合格的检验,?沟通合作检验与护理：唇齿相依没有合格的护理，就没有合,检验失误的不同分布,分析阶段,分,析,前,阶,段,分,析,后,阶,段,检验失误的不同分布分析阶段分析前阶段分析后阶段,“,茶尿门”,“茶尿门”,?,结论：,检验质量控制体系只能保证有效,标本（即合格标本）的检测。,?结论：检验质量控制体系只能保证有效标本（即合格标本）的检测,分析前质量控制的内容,分析前,质量控制,掌握检验项目的,检测原理和临床意义,准确的选择项目,实验对标本的要求,影响标本检测结果的,因素,标本运送时需要的条件,如何保证这些条件,临床医生,护士,护工,分析前质量控制的内容分析前质量控制掌握检验项目的检测原理和临,分析前质量控制,?,?,?,?,?,人员的素质和稳定性,实验室的设置和工作环境,实验仪器的质量保证,检测方法的选择和评价,试剂盒的选择与评价,病人准备,?,标本的采集、处理和储存（血液）,?,?,实验室用水等,分析前质量控制?人员的素质和稳定性实验室的,静脉采血操作步骤标准化,静脉采血操作步骤标准化,1.,止血带使用时间,止血带使用时间应少于,1,分钟,（建议,在针头穿刺进入血管后即可放松止血带）,如止血带使用,3,分钟,，,Alb,、,Ca,、,ALP,、,AST,、,chol,、,Fe,等浓度可分别,升高,5-10,，,BUN,浓度下降,4,。,1. 止血带使用时间止血带使用时间应少于1分钟（建议在针头穿,?,使用时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧,pH,值下降；,?,使无氧酵解增加，造成,乳酸,测定值增高，血,?,导致细胞内钾外移，引起假性血清,钾,升高,?,血,pH,值下降可导致,Ca,、,Mg,从结合蛋白中游,离，使游离,Ca,、,Mg,增加，同时导致与蛋白,结合的药物游离,而使游离药物浓度增加,1.,止血带使用时间,?使用时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧pH值下降；?使无氧酵,?,病人反复攥拳会使血钾上升,0.8mol/L,，如,果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅,度会更大，,禁止检验血钾时反复攥拳,。,1.,止血带使用时间,?病人反复攥拳会使血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大,2.,防止标本溶血,?,血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成,分在血细胞中的浓度比在血浆中高许多，例如,血细胞中,乳酸脱氢酶,、,钾,和,镁,的浓度分别比血,浆中高,160,倍、,22,倍和,3,倍，溶血后细胞内,的物质向细胞外转移，使测定结果偏高，类似,的生化项目还有,AST,、,ALT,、,ACP,等等；,2. 防止标本溶血?血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成,?,血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影,响，例如溶血释放出来的腺苷酸激酶可以影,响,CK,总活力的测定，同时还能干扰,CK,同工,酶电泳测定，受化学物质干扰的测定还有,-HB,、,TBIL,、,DBIL,、,TC,等,2.,防止标本溶血,?血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影响，例如溶血释放出来,?,肉眼可见溶血，是由于红细胞被破坏，血浆中的血,红蛋白浓度已达,20mg/dl,，称为,显性溶血,血小板和白细胞破坏时没有血红蛋白释放，称为,非,显性溶血,?,?,血小板破坏可使血清钾、镁、酸性磷酸酶升高，粒,细胞破坏可释放多种酶,?,当肉眼未见溶血，而上述指标出现异常增高时，应,警惕非显性溶血的发生。,2.,防止标本溶血,?肉眼可见溶血，是由于红细胞被破坏，血浆中的血红蛋白浓度已达,?,?,造成溶血的原因,采血后将血从注射器注入试管，血细胞受,外力而溶血,采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探,来探去，造成血肿而溶血,混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时,动作过大,从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已,溶血的细胞；,2.,防止标本溶血,?,?,?,?造成溶血的原因采血后将血从注射器注入试管，血细胞受外力而,?,?,用止血带时间过长，引起血管内溶血,血液和抗凝剂比例失调,(,血量不足,),，由于,渗透压的改变发生溶血,静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始,采血,注射器或盛血容器带水或容器污染,注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，,产生泡沫，发生溶血。,2.,防止标本溶血,?,?,?,?用止血带时间过长，引起血管内溶血血液和抗凝剂比例失调(血,采血体位的影响,取血的姿势对实验结果相当重要，体位改,变可以引起某些生化指标的明显改变。,坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，,一部分水分从心血管系统转移到间质中,去。正常人，直立位时血浆总量比卧位,减少,12%,左右，使其血浆内的含量升高,5%,至,15%,。所以住院与门诊检查的数据往往,会有差别。,采血体位的影响取血的姿势对实验结果相当重要，体位改变可以引起,输液的影响,静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输,入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输,入的药物也会影响某些生化指标的测定，特,别是糖和电解质。,建议在无静脉输液时进行,静脉采血。,在不能停输的情况下静脉采血一定要注,意远端原则。即在对侧手静脉采血。如两只,手都在输液，可以采脚端。,输液的影响静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的,分析前质量控制,护士在检测分析,前质量控制中的作用,例,1,：病人血生化结果：,病人会出现这样,的结果吗？,钾：,13.67mmol/L,钠：,105.4mmol/L,氯：,70.4mmol/L,血糖：,49.26mmol/L,胆固醇,甘油三脂测不出,复查,致电临床医护人员：,请问患者是否在,输注含钾药物及葡萄糖？,是否有高钾、高血糖症状？,分析前质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用例1：病人血,分析前质量控制,护士在检测分析,前质量控制中的作用,例,2,：病人血生化结果：,Urea:2.4mmol/l,Cr:700mmol/l,。,Urea,、,Cr,结果分离,致电临床医护人员：,请问患者是否在,输注高渗性葡萄糖？,原理：,urea,测定是酶法，,葡萄糖不干扰，出现稀释状；,Cr,测定是化学法，,葡萄糖干扰严重，,结果偏高。,护士改抽对侧肘静脉，,结果一切正常。,分析前质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用例2：病人血,抗凝剂的影响,（,1,）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，,其抗凝原理不同，会影响不同成分的含量。,因此，应根据检测需要来选择抗凝剂种类。,（,2,）含水抗凝剂比例不准确：应按照试管,提示刻度量采血。,（,3,）混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥,作用，达不到完全抗凝的效果。,抗凝剂的影响（1）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，其抗凝原理,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,?,?,?,?,?,?,紫色,临床用途,血液血常规试验,采血后立即颠倒混匀,8,次,如果血少,EDTA,浓度增高,中性粒细胞会肿胀分叶消失,血小板会肿胀、崩解,产生,正常血小板大小的碎片,使分析结果产生错误,?紫色临床用途血液血常规试验采血后立即颠倒混匀8次,?,浅蓝色,临床用途,血液凝血试验,PT,，,TT,，,凝血因子试验,所制备,标本类型,血浆,制备标本,步骤,采血后立即颠倒混匀,8,次,-,离心,添加剂,抗凝剂：枸橼酸钠与,血样比为,1,：,9,采血量,(ml) 1.8ml,2.7ml,?浅蓝色临床用途血液凝血试验PT，TT，凝血因子试验所制备标,?,血液流变学,?血液流变学,?,临床用途,快速血清分离生化免疫,所制备,标本类型,血清,制备标本,步骤,采血后立即颠倒混匀,5,次,-,静置,30,分,-,离心,添加剂,惰性胶体,+,促凝剂,采血量,(ml) 3ml,5ml,?临床用途快速血清分离生化免疫所制备标本类型血清制备标本步骤,分析前质量控制,样本采集及运送,1,、样本采集时间：,?,?,同一时间收集标本，便于比较。,理想的时间：早晨,7,：,00,8,：,00,，最后,一次食物和液体摄入在前一天下午,6,：,00,到,7,：,00,。,糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，,一定要详细告诉病人何时抽血等事宜。,?,分析前质量控制样本采集及运送1、样本采集时间：?同一时间,样本采集及运送,2,、采样系统的使用：,?,最好采用真空采血管。这是保证质量的重,要措施之一。可有效避免用错抗凝剂，保,证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，,防止标本溶血，加分离胶还可加速血清分,离等有效措施。,真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混,匀,5,10,次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离,?,样本采集及运送2、采样系统的使用：?最好采用真空采血管。这是,?,3,、标本的运送：,采集后应尽快运送至实验室进行检验，减,少标本放置的时间。,?,标本放置时间过久，可由于糖酵解导致血,糖下降；红细胞内钾、乳酸脱氢酶、转氨,酶等可通过红细胞膜或由于红细胞的破坏,而进入血浆，使结果升高；有些不稳定的,酶如酸性磷酸酶等放置后易失活等。,?3、标本的运送：采集后应尽快运送至实验室进行检验，减少标本,CLSI(NCCLS) H3-A5,文件中推荐,采集顺序：,?,血培养凝血管,(,血清管)枸橼酸钠管肝素,或,EDTA,管血沉管,特别注意：,EDTA,管（紫色）绝对不能放在血,清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，,特别会使钾增高。采集管数较多时，凝血管,先采是十分必要的，因为随着采集时间的延,长，凝血因子会发生变化。,?,CLSI(NCCLS) H3-A5文件中推荐采集顺序：?血培,护士是否需要了解检验项目意义？,?,检验报告是医生诊断疾病的依据，护士充,分了解也可对患者的症状、体征、病情发,展等方面有足够的评价、预测，随时掌握,患者的病情发展情况，从而制订出切实可,行的预防措施和护理方案，做到早分析、,早预测、早制订护理措施，提高护理质量。,护士是否需要了解检验项目意义？?检验报告是医生诊断疾病的依据,如何正确看待检验结果,?,医学决定水平（,Medicine decide,level ,MDL,）是指不同于参考值的另一些,限值，通过观察测定值是否高于或低于这,些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的,作用，或对某些疾病进行分级或分类，或,对预后作出估计，以提示医师在临床上应,采取何种处理方式，如进一步进行某一方,面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。,如何正确看待检验结果?医学决定水平（Medicine dec,?,?,?,辩证的看待检验结果,基础体温,基础白细胞,?辩证的看待检验结果基础体温基础白细胞,糖化血红蛋白,?,?,最新,2010,年的糖尿病诊断标准,(,美国）：,糖化血红蛋白,A1c,水平,6.5%,糖化血红蛋白?最新2010年的糖尿病诊断标准(美国）：糖化,糖化血红蛋白,?,?,（,1,）与血糖值相平行。血糖越高，糖化血,红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。,（,2,）生成缓慢。由于血糖是不断波动的，,每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖,化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖,升高不会引起糖化血红蛋白的升高；反过,来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红,蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故,可以在餐后进行测定。,糖化血红蛋白?（1）与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白,?,?,（,3,）一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白,相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反,映短期内的血糖波动，却能很好地反映较,长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能,反映采血前,2,个月之内的平均血糖水平。,（,4,）较少受血红蛋白水平的影响。糖化血,红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所,以不受血红蛋白水平的影响。,?（3）一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解,前,S1,抗原,?,?,?,1,、反映,HBV,的感染与复制状况的指标,2,、预后及药物疗效的判断,3,、早期诊断乙型肝炎病毒的感染,前S1抗原?1、反映HBV的感染与复制状况的指标2、预后,ALT,?,?,?,1,、,300IU/L :,表示极度的肝细胞损伤,2,、,60IU/L:,才可明确诊断为肝细胞损伤，,所以它是一个确认值。,3,、,20IU/L,：比参考值限还低，这是一个,排除值，低于此值则可排除许多与,ALT,升高,有关的疾病。,ALT?1、300IU/L :表示极度的肝细胞损伤2、6,乙醛脱氢酶,2,（,ALDH2,）基因型检测,?,?,舌下含服硝酸甘油片是抗冠心病心绞痛急,性发作的常规首选方法。,ALDH2,还参与酒精在人体内的分解代谢。,乙醛脱氢酶2 （ALDH2）基因型检测?舌下含服硝酸甘油片,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,推荐两个网站,?,?,检验医学网：,检验在线：医院内部网站首页右侧,-,检验,在线,推荐两个网站?检验医学网：检验在,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,检验医学网：临床检验的分析前质量控制课件,向神经内科各位老师学习,感谢您长时间的倾听,向神经内科各位老师学习感谢您长时间的倾听,