深静脉穿刺置管术与中心静脉压监测-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,2015,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,锁骨下静脉穿刺置管术,1,ppt课件,锁骨下静脉穿刺置管术1ppt课件,锁骨下静脉穿刺置管术,概念,1,适应症及禁忌症,2,具体置管步骤,3,并发症及注意事项,4,管理与维护,5,2,ppt课件,锁骨下静脉穿刺置管术概念1适应症及禁忌症2具体置管步骤3并发,概念,通过穿刺锁骨下静脉、将导管放置到上腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压,（,central venous pressure,，,CVP),。,3,ppt课件,概念3ppt课件,优点：,1,、动态监测,CVP,，以了解患者的心功能和,/,或间接评估血容量。,2,、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。,3,、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。,4,、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和,/,或心功能。,4,ppt课件,优点：4ppt课件,简要历史进程,20,世纪,50,年代初,Aubaniac,开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。,目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。,5,ppt课件,简要历史进程20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁,适应症,危重病人需要快速输液、输血。,休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。,需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。,插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。,6,ppt课件,适应症危重病人需要快速输液、输血。6ppt课件,适应症,血液净化治疗。,抽血采样、放血或换血。,外周静脉输液途径难以建立或保持者。,介入治疗及骨髓移植治疗等。,7,ppt课件,适应症血液净化治疗。7ppt课件,禁忌症,（相对禁忌）,广泛上、下腔静脉系统血栓形成。,穿刺局部有感染。,凝血功能障碍。,不合作、躁动不安病人。,肺气肿、肺大泡患者。,8,ppt课件,禁忌症（相对禁忌）广泛上、下腔静脉系统血栓形成。8ppt课件,优缺点,优点：可长时间留置导管（,15,30,天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。,缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，损伤锁骨下动脉出血时不易压迫止血。,9,ppt课件,优缺点优点：可长时间留置导管（1530天），容易固定和护理,相关解剖,由腋静脉延续而成，从第,1,肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在,锁骨内侧约,1/3,的后上方,至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。,长度约为,3.5,4.3cm,在,锁骨后方走行，,体表投影：相当于锁骨下缘内、中连线。,10,ppt课件,相关解剖由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起,相关解剖,11,ppt课件,相关解剖11ppt课件,穿刺置管进路,锁骨下途径,锁骨中点进路,锁骨中、内,1/3,交界进路,锁骨中、外,1/3,交界进路,锁骨中点稍外侧进路,锁骨中点稍内侧进路,12,ppt课件,穿刺置管进路锁骨下途径12ppt课件,穿刺方法,Seldinger,法,：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。,该方法创用于,1953,年，目前临床上普遍应用。,13,ppt课件,穿刺方法Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢,Seldinger,法步骤,图解：,A,穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；,B,稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；,C,拔除穿刺针，导丝留在原位；,D,固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤,0.5cm,；,E,将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露,3,4cm,，之后边送导管、边退导丝；,F,留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。,14,ppt课件,Seldinger法步骤图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤,技术操作,15,ppt课件,技术操作15ppt课件,穿刺器材准备,中心静脉导管穿刺包一付、利多卡因、注射器只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、心电监护仪等。,16,ppt课件,穿刺器材准备16ppt课件,操作流程,患者体位：,去枕平卧或头低脚高,10,15,度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。,穿刺侧选择：,两侧均可，首选右侧。,解剖标志：,1,、锁骨；,2,、锁骨中内,1/3,交点；,3,、胸锁关节；,4,、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。,术者：戴口罩，帽子，穿无菌手术衣，戴无菌手套，,立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。,17,ppt课件,操作流程患者体位：去枕平卧或头低脚高1015度，头偏向穿刺,操作流程,进针点：通常,以锁骨中点下,12cm,为穿刺点，如患者体壮，胸肌发达可选择锁骨外中,1/3,交点下,2cm,。,消毒：,使用碘伏消毒术野皮肤，直径,15cm,以上，铺消毒布巾。,麻醉：,1%,利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。,18,ppt课件,操作流程进针点：通常以锁骨中点下12cm为穿刺点，如患者体,操作流程,穿刺与置管：,1,、检查穿刺针是否堵塞,2,、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的,5ml,注射器连接,3,、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈,30,角，,针尖方向指向同侧胸锁关节，此时穿刺针会碰到锁骨骨质，然后把穿刺针稍做后退，再向下按压穿刺针以紧贴锁骨，滑入锁骨下，然后边进针边回抽，,19,ppt课件,操作流程穿刺与置管：19ppt课件,操作流程,4,、一般进针,3,5cm,即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。,如果穿不中，可以调整针尖方向，范围在胸骨上凹至环状软骨之间。,5,、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用,Seldinger,技术植入中心静脉导管；通常置管深度,12,15cm,。,6,、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。,20,ppt课件,操作流程 4、一般进针35cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽,操作流程,（简易示意图）,21,ppt课件,操作流程（简易示意图）21ppt课件,常见并发症,气胸、血气胸形成,误穿锁骨下动脉,误穿胸导管或纵膈组织,局部血肿形成,神经损伤（如臂丛神经）,导管位置异常，如末端误入颈内静脉,空气栓塞,感染,心律失常,22,ppt课件,常见并发症气胸、血气胸形成22ppt课件,中心静脉穿刺相关注意事项,23,ppt课件,中心静脉穿刺相关注意事项23ppt课件,注意事项,（一）,实时监护下进行，可以超声引导，穿刺前做好谈话签字。,局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。,一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失败应放弃，更换穿刺部位。,避免气胸、血胸、血气胸。,24,ppt课件,注意事项（一）实时监护下进行，可以超声引导，穿刺前做好谈话签,注意事项,（二）,导管连接处应妥当固定，避免脱落。,静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心前区不适，常为导管位置不当，应在,X,线造影下调整位置。,置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管末端剪除一小段做细菌培养。,25,ppt课件,注意事项（二）导管连接处应妥当固定，避免脱落。25ppt课件,注意事项（三）,穿刺过程中注意针尖斜面,1,、 斜面的朝向与导丝弯头的朝向一致，当主针穿中血管后，调整斜面朝向足底的方向，导丝自然滑向上腔静脉。,2,、当斜面背向血管时只要针尖一刺破血管便可见回血。当斜面面向血管时，只有斜面全部没入到血管中才可以有回血。所以不管做何种入路的穿刺，判断斜面是否全在血管里面是如此的重要，这影响到后面导丝的释放。,26,ppt课件,注意事项（三）穿刺过程中注意针尖斜面26ppt课件,管理与维护,每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更换敷料。,每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。,经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。,静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。,27,ppt课件,管理与维护每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更,管理与维护,尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减少导管相关性感染。,拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压不少于,5,分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。,28,ppt课件,管理与维护尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减,Thank You !,29,ppt课件,Thank You !29ppt课件,