结核性脑膜炎的诊断与治疗解析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,概念,?,结核性脑膜炎,是由结核分枝杆菌（,Mtb,）,感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。,概念 ?结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的,?,结核分枝杆菌,(,结核杆菌,),自,1882,年被德国细菌学家,Robert Koch(,罗,伯特,科赫，,1843-1910,年,),证明是结核病的病原菌以来，随着卡介苗和抗结核,药物的出现，使曾经肆虐的结核病在,20,世纪取得了巨大的预防与治疗成就。,然而，近年来由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂,的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征,(AIDS,，亦称艾滋病,),的传播流行，结核,病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升，在儿,童和免疫功能低下，尤其是人类免疫缺陷病毒,(HIV),感染患者中的发病率呈逐,年升高之趋势。目前，我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发,病人数约,130,万例，每年因结核病死亡的人数达,13,万例，超过其他传染性疾,病死亡人数的总和，是世界,22,个结核病高负担国家之一。其中，中枢神经系,统结核杆菌感染约占结核感染,5-15%,，使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上,升趋势。在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在,20%50%,左右。,?结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家Robe,TBM,的诊断,?,TBM,早期临床表现、脑脊液变化、影像,学不典型,脑脊液收集有限，,Mtb,是细胞内寄生菌，,很多检,测,TBM,的方法敏感度、特异度不高、易,误诊漏诊。,目前，尚无一种方法可完全解决,TBM,诊,断的问题,TBM的诊断 ? TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学,TBM,诊断依据,?,临床上常用,TBM,诊断依据,?,1.,临床依据,2.,脑脊液依据,3.,脑影像学依据,4.,其他部位结核依据,TBM诊断依据 ?临床上常用TBM诊断依据 ?1. 临床,临床上常用,TBM,诊断依据,?,临床依据,：,结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶,性神经功能缺损，意识障碍等。,临床上常用TBM诊断依据 ?临床依据： 结核中毒症状，,?,临床依据,：,?,结核性脑膜炎发病隐匿，多为慢性病程，亦可以急性或亚急性发病，部分患,者无明确的结核病接触史，临床症状轻重不一，可分为结核病中毒症状和神,经系统症状。,?,1.,中毒症状,?,表现为不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位结,核病时可出现相应症状，如肺结核表现为咳嗽、咳痰，亦可伴电解质紊乱，,尤以低钠血症多见。,?临床依据： ?结核性脑膜炎发病隐匿，多为慢性病程，亦可以,?,临床依据,：,?,2.,神经系统症状,?,(1),脑膜刺激征,：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内,高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器,;,同时可伴恶心、呕吐。大多,数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、,Kernig,征和,Brudzinski,征阳性，系,颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。,?,(2),颅内高压症状与体征,：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、,外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表,现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。,?,(3),脑实质损害症状,：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组,织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿,瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞,蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出,血。,?临床依据： ?2.神经系统症状 ?(1)脑膜刺激征：多以头,?,临床依据,：,?,(4),脑神经损害症状,：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损,害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经,麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节,;,结核性,脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。,?,(5),脊髓损害症状,：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受,损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大,便秘结、失禁等。,?,英国医学研究学会,(MRC),以,Glasgow,昏迷量表,(GCS),和是否存在局灶性神,经系统体征为标准，将结核性脑膜炎分为,3,期：,I,期，意识清晰，无神经系统,定位体征,;II,期，,GCS,评分,10-14,分伴或不伴神经系统定位体征，或,GCS,评分,为,15,分伴神经系统定位体征,;III,期，,GCS,评分,10,分，伴或不伴神经系统定位,体征。该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。,?临床依据： ?(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘,临床上常用,TBM,诊断依据,?,脑脊液,约,1/3,不典型,多数压力增高，可达,200-400mmH,2,O,无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在,50-,500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主,蛋白含量多在,1-3g/L,60%,以上葡萄糖低于正常,?,（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验,室检查方法之一。典型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置,24,小,时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力,(180-200mmH20,，,1mmH20=9.81,10-3kPa),、白细胞计数,(10-1000),106/L,尤以淋巴细胞,比例、蛋白定量,(1-2g/L),升高,(,发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变,),，,而葡萄糖,(2.50mmol/L),和氯化物,(120mmol/L),降低。因此，脑脊液葡萄糖,/,血糖比值,2,周,2,过去,1,年内肺结核接触史或,PPD,试验阳性或,-,干扰素试验阳,性（仅,1g/L,1,脑脊液葡萄糖,/,血浆葡萄糖,50%,或脑脊液葡萄糖,50%,），蛋白升高（,0.5-3g/L,）,糖下降（,2.2mmol/L,或低于血浆糖,50%,）,?,2.,相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持,TBM,?,i,外观清亮,?,ii,细胞数,900-,1000L,?,iii,中性粒细胞少于,30-75%,?,iv,蛋白浓度高于,1g/L,?,3.,类似,CSF,改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及,HIV,感染患者,?,4. Meta,分析表明,CSF,结核菌核酸检测敏感度约,56%,，特异性约,98%,，,推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎诊断评分 ?脑脊液评分（最大=4分） ?1.,结核性脑膜炎诊断评分,?,影像学评分,最大,=6,分,?,脑积水,1,脑膜强化,2,结核瘤,2,脑梗死,1,增强前颅底高信号,2,结核性脑膜炎诊断评分 ?影像学评分,结核性脑膜炎诊断评分,?,影像学评分,?,1.,影像学证据很重要，但并非必须,?,2. TBM,在颅脑,CT,最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中,80%,脑积水，,75%,脑膜强化；青少年及成人脑积水约,45%,，脑膜强化,8-34%,。,?,3.,脑梗死约有,8-44%,，结核瘤有,8-31%,，,?,4. Andronikou,等的研究显示儿童,TBM,患者中，增强前颅底高信号表,现其特异性高达,100%,，但尚未得到其他研究的验证。,?,5.,联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水,3,方面证据，其特异性仍可达,100%,，,3,者中脑膜强化为最敏感证据。,?,6. MRI,较,CT,更为敏感，脑膜强化约,82%,，脑积水,77%,，无症状性结,核瘤约有,74%,结核性脑膜炎诊断评分 ?影像学评分,结核性脑膜炎诊断评分,?,其他部位结核证据,（最大分,=4,分）,胸部,X,片显示活动性肺结核：肺结核征（,2,分），粟粒性结,核（,4,分），,2/4,CT/MRI/,超声在,CNS,外发现结核灶,2,痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结,核分枝杆菌培养阳性,4,神经系统外结核菌核酸检测阳性,4,结核性脑膜炎诊断评分 ?其他部位结核证据,结核性脑膜炎诊断评分,?,其他部位结核证据,?,1.,胸部,X,片异常约有,33-60%,，,HIV,合并感染者比率更高,?,2. CNS,外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、,胃液等,?,3.,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺,陷的,TBM,?,4.,专家共识建议常规寻找,CNS,外结核证据，包括胸部放射，或,CT,、,MRI,及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其,它任何可能的标本中寻找结核杆菌，,结核性脑膜炎诊断评分 ?其他部位结核证据 ?1. 胸部X片,TBM,诊断,?,TBM,诊断分为,4,个类型,?,1.,确诊的,TBM,?,2.,很可能的,TBM,?,3.,可能的,TBM,?,4.,无,TBM,TBM诊断 ?TBM诊断分为4个类型 ?1.确诊的TBM,诊断标准,?,结核性脑膜炎,早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、,临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜,炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展,迅速，病残率和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊,或漏诊。,(1),确诊的结核性脑膜炎,：符合临床标准，同时具备以下一,项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌,;,脑脊液结核杆菌培养阳性,;,脑,脊液结核杆菌核酸扩增试验,(NAAT),阳性。脑组织或脊髓组织发现抗,酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液,改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。,(2),很可能的结核性脑膜炎,：,符合临,床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分,10,分,(,无神经影像学表,现,),，或临床评分,12,分,(,伴神经影像学表现,);,脑脊液或神经影像学评分,2,分,;,排除其他类型脑膜炎。,(3),可能的结核性脑膜炎,：,符合临床标准，,同时具备以下各项条件，即临床评分,6-9,分,(,无神经影像学表现,),，或临,床评分,9-11,分,(,伴神经影像学表现,);,未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影,像学检查者不得确定诊断。,诊断标准 ?结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合,?,无结核性脑膜炎,?,已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服,的二元疾病征象。,?,根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、,培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、,墨汁染色、梅毒螺旋体及,HIV,检测。,?无结核性脑膜炎 ? 已有其他疾病的诊断成立，,结核性脑膜炎诊断分类图,结核性脑膜炎诊断分类图,鉴别诊断,?,(1),化脓性脑膜炎,：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高,热、寒战,;,有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物,(PPD),试验和,胸部,X,线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加,(1,109/L),，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜,炎明显,;,脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计,数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后,易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。,鉴别诊断 ?(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病,鉴别诊断,?,(2),病毒性脑膜炎,：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单,纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史,;,急骤,发病且高热时伴肌肉疼痛,;,呈自限性病程，一般,2-3,周。头部,CT,或,MRI,检查多无异常,;,脑脊液白细胞计数增加,(1,个月；抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；,头颅,CT,、,MRI,显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积,水；脑脊液压力,1.5g/L,。,?,方法,:,常规腰穿引流脑脊液法,;,硬膜外,F3,导管留置法。引流脑脊液时应注,意缓慢、适量的原则，一般以末压降,100-150mmH2O,为宜，每次放脑脊液,8-,45ml,，引流脑脊液次数急性者每周,1-2,次，慢性者,2-3,次，置管时间不宜超过,3,周。,?,4.2,经侧脑室引流法,?,适应证,为：脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；,急性梗阻性脑积水，进行性加重者；慢性脑积水，急性加重，脑脊液指,标严重异常者。,?,方法,:,颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流,量为每日,120-380ml,，平均,190ml,，时间为,18-36d,，高颅压缓解后夹闭,48h,，,无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。,4 脑脊液引流减压法的应用 ?4.1 经腰穿引流法 ?适应证,5,脑脊液置换及鞘内注药,?,适应证,:,顽固性高颅压者,;,脑脊液蛋白定量明显增高者,;,脑脊髓,膜炎、有早期椎管梗塞者,;,较重病例伴昏迷者,;,肝功能异常，致使,部分结核药停用者,;,慢性、复发或有耐药者。,?,方法,:,术前操作间紫外线灯照射,1h,，空气消毒,;,高颅压术前甘露醇,250ml,，快速静脉滴注,;,缓慢放脑脊液,5ml,，然后注人生理盐水,5ml,，,静止,2min,，再重复操作，每次置换,50ml,，对于高颅压每次注人生理,盐水,3.5-4.5ml;,最后注人异烟肼,0.1g,，地塞米松,5mg,，玻璃酸酶,1500U,。每周,2-3,次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。,?,近,10,余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对,TBM,患者的治疗效果。,认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑,脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴,13,等对,60,例,TBM,患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为,100%,。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激,酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。,5 脑脊液置换及鞘内注药 ?适应证:顽固性高颅压者; ,出院标准,出院标准：,?,1.,症状好转，体温正常；,2.,脑脊液压力正常，,脑脊液常规正常，生化正常；,3.,复查头颅,CT,或者,MRI,，病灶有好转；,4.,可耐受抗结,核治疗，治疗后未观察到严重副作用。,出院标准 出院标准： ?1.症状好转，体温正常；2.脑脊液,