侵袭性肺部真菌感染的诊治指南ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,中华内科杂志编辑委员会,1,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会,中国侵袭性肺部真菌感染工作组,王爱霞,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科,翁心华,复旦大学附属华山医院感染科,邓伟吾,上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科,陈文彬,四川大学附属华西医院呼吸科,何礼贤,复旦大学附属中山医院呼吸科,胡必杰,复旦大学附属中山医院呼吸科,姚婉贞,北京大学第三医院呼吸科,蔡柏蔷,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科,谢灿茂,中山大学附属第一医院呼吸科,施毅,南京军区总医院呼吸科,陈佰义,中国医科大学附属第一医院感染科,周新,上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,徐英春,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科,李若瑜,北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心,2,中国侵袭性肺部真菌感染工作组王爱霞中国医学科学院中国协和医科,概述,侵袭性肺部真菌感染,（,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,）,的发病率明显上升,造血干细胞移植（,HSCT,）,实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用,各种导管的体内介入、留置等,IPFI,也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,3,概述3,概述,为了规范我国,IPFI,的诊断与治疗，制订,结合中国国情,参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,4,概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订 10 d,；,体温,38,或,36,，并伴有以下情况之一：,之前,60d,内出现过持续的中性粒细胞减少（,10d,）；,之前,30d,内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,有侵袭性真菌感染病史；,患有艾滋病；,存在移植物抗宿主病的症状和体征；,持续应用类固醇激素,3,周以上；,有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住,ICU,，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,9,宿主因素外周血中性粒细胞减少，9,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,10,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学10,临床特征：,主要特征：,侵袭性肺曲霉感染的胸部,X,线和,CT,影像学特征为：,早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，,数天后病灶周围可出现晕轮征，,约,10,15d,后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；,肺孢子菌肺炎的胸部,CT,影像学特征为：,两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。,次要特征：,肺部感染的症状和体征；,(2),影像学出现新的肺部浸润影；,(3),持续发热,96 h,，经积极的抗菌治疗无效。,11,临床特征：主要特征：11,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,12,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学12,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养,2,次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；,支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；,支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；,血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称,GM,）（,ELISA,）检测连续,2,次阳性；,血液标本真菌细胞壁成分,1,3-D,葡聚糖（,G,试验）连续,2,次阳性；,血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌,PCR,测定方法，包括二步法、巢式和实时,PCR,技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,13,微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,14,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊14,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,15,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊15,确诊,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,及下列,1,项微生物学或组织病理学依据,16,确诊IPFI至少符合1项宿主因素16,确诊,IPFI,的,微生物学或组织病理学依据,霉菌：,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,酵母菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺孢子菌,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,17,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：17,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,18,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊18,临床诊断,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,1,项微生物学检查依据,19,临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素19,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,20,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊20,拟诊,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,21,拟诊IPFI21,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断,IPFI,的三个级别,22,宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,IPFI,防治策略,1.,一般预防,2.,靶向预防,3.,拟诊治疗,4.,临床诊断治疗,5.,确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,IPFI,的诊治流程,23,拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI 防治策略临,临床处理程序与策略,24,临床处理程序与策略24,IPFI,的临床处理程序,原发性,IPFI,多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。,继发性,IPFI,大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图,1,。,25,IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿,IPFI,的临床处理程序,26,IPFI的临床处理程序26,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI,防治策略,27,临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略,一般预防,有宿主因素特别是,HSCT,者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防,IPFI,的重要环节,无发病时应注意保护环境,一旦有,IPFI,发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。,除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,28,一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入,靶向预防,当艾滋病患者,外周血,CD4,200/l,后,3,个月。,当外周血,CD4,70mm Hg,）：,SMZ-TMP 2,片，每,8h,口服,1,次，连用,21d,；或氨苯砜,100mg,每天一次顿服,+ TMP 15 mg/kg,分,3,次口服，连用,21d,。,另选方案为：克林霉素,300,450mg,、每,6h,口服,1,次伯氨喹（含基质）,15mg/d,口服，连用,21d,。,40,肺孢子菌肺炎40,侵袭性真菌感染,(IFI),的治疗药物,41,侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物 41,两性霉素,B,42,两性霉素B42,两性霉素,B,去氧胆酸盐及其含脂制剂,多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。,43,两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括,适应证,可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。,44,适应证可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。4,药代动力学,几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。,血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为,24h,，肾脏清除很慢。,45,药代动力学几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。45,用法与用量,静脉给药，,0.5,1mg/kg,，开始先以,1,5 mg,（或,0.02,0.10 mg/kg,）给药，视耐受情况每日或隔日增加,5 mg,。避光缓慢静滴（不短于,6h,）。,46,用法与用量静脉给药，0.51mg/kg，开始先以15 m,两性霉素,B,制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。,另外，应注意两性霉素,B,在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。,注意事项,47,两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能,两性霉素,B,含脂制剂,目前有,3,种制剂：,两性霉素,B,脂质复合体（,ABLC,）,两性霉素,B,胆固醇复合体（,ABCC,）,亦称两性霉素,B,胶质分散体,(ABCD),两性霉素,B,脂质体（,L-AmB,），因其分布更集中于单核,-,吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素,B,去氧胆酸盐降低。,48,两性霉素B含脂制剂目前有3种制剂：48,适应证,IFI,的经验及确诊治疗。,无法耐受两性霉素,B,去氧胆酸盐的患者。,肾功能严重损害不能使用两性霉素,B,常规制剂的患者。,49,适应证IFI的经验及确诊治疗。49,药代动力学,非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为,100,150h,。,50,药代动力学非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄,用法与用量,推荐剂量,ABLC,为,5 mg/kg, ABCD,为,3,4mg/kg, L-AmB,为,3,5mg/kg,。,亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至,1,2h,。,各种制剂的具体使用要求参见说明书。,51,用法与用量推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为3,注意事项,该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。,52,注意事项该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝,伊曲康唑,53,伊曲康唑53,伊曲康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。,54,伊曲康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属,适应证,曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊,IFI,的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）,曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）,55,适应证曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床,药代动力学,采用,-,环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。,蛋白结合率为,99,。血浆半衰期为,20,30h,。,在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高,2,3,倍,脑脊液中含量很低。,经肝,P450,酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。,56,药代动力学采用-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅,用法与用量,IFI,确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第,1,2,天：,200mg,，静滴，每天,2,次；第,3,14,天：,200mg,，静滴，每天,1,次，输注时间不得少于,1h,；之后序贯使用口服液，,200mg,，每天,2,次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。,IFI,的预防治疗：口服液每天,5mg/kg,，疗程一般为,2,4,周。,57,用法与用量IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第12天：,注意事项,长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。,可能存在药物之间相互作用，详见说明书。,58,注意事项长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药,氟胞嘧啶,59,氟胞嘧啶59,氟胞嘧啶,氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。,60,氟胞嘧啶氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白,适应证,敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素,B,联合使用。,61,适应证敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，,药代动力学,口服生物利用度,78,90,，达峰时间,2h,。,血清蛋白结合率低。,药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的,50,100,。,清除半衰期,2.4,4.8h,，,90,以上以原形自尿中排出。,62,药代动力学口服生物利用度7890，达峰时间2h。62,用法与用量,每天,100,150 mg/kg,口服分,4,次，静滴分,2,4,次给药。,成人一般每次,2.5g,滴速,4,10 ml/min,。,肾功能不全者需减量。,63,用法与用量每天100150 mg/kg, 口服分4次，静滴,注意事项,监测血液和肝脏不良反应。,严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。,阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。,本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。,64,注意事项监测血液和肝脏不良反应。64,氟康唑,65,氟康唑65,氟康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。,66,氟康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要,适应证,非粒细胞减少者的深部念珠菌病。,艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。,侵袭性念珠菌病的预防。,67,适应证非粒细胞减少者的深部念珠菌病。67,药代动力学,口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。,蛋白结合率低，易穿透血脑屏障。,肾脏清除，血浆半衰期为,20,30h,，血中药物可经透析清除。,68,药代动力学口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。68,用法与用量,侵袭性念珠菌病：,200,400mg/d,，若氟康唑治疗,5d,后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。,念珠菌病的预防：,50,400 mg/d,，疗程不宜超过,3,周。,69,用法与用量侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治,注意事项,最常见的不良事件来自胃肠道。,长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。,70,注意事项最常见的不良事件来自胃肠道。70,伏立康唑,71,伏立康唑71,伏立康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌,(,毛霉、根霉,),无活性。,72,伏立康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、,适应证,免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。,73,适应证 免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病,药代动力学,呈非线性药代动力学，蛋白结合率为,58,，组织分布容积为,4.6 L/kg,。,代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予,3mg/kg,，清除半衰期为,6,9h,。,74,药代动力学呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58，组织分布容,用法与用量,负荷剂量：静脉给予,6mg/kg,，每,12h 1,次，连用,2,次。输注速率不得超过每小时,3mg/kg,，在,1,2h,内输完。,维持剂量：静脉给予,4mg/kg,，每,12 h 1,次。治疗不耐受者将维持剂量降至,3mg/kg,，每,12 h 1,次。,75,用法与用量负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连,注意事项,中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。,患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达,30,。,可能存在药物间相互作用，详见说明书。,76,注意事项76,卡泊芬净,77,卡泊芬净77,卡泊芬净,棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。,对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。,78,卡泊芬净 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属,适应证：,侵袭性曲霉病,79,适应证： 侵袭性曲霉病79,药代动力学,血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率,96,，组织分布以肝脏为高。,经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为,40,50h,。,80,药代动力学血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96，组,用法与用量,侵袭性曲霉病：第,1,天,70mg/d,，之后,50 mg/d,，输注时间不得少于,1h,，疗程依病情而定。,81,用法与用量 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50,82,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,82写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,83,