再生障碍性贫血教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,01.03.2019,2,1.,掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据,和鉴别诊断，治疗方法,2.,熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变,3.,了解再障发病机制,目的和要求,01.03.2019 2 1.掌握再障的临床表现和血液学特点,01.03.2019,3,概,念,?,指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要,表现为,骨髓造血功能低下、全血细胞减少,和贫血、出血、感染，,免疫抑制剂治疗有,效。,01.03.2019 3 概 念 ?指原发性骨髓造血功,01.03.2019,4,01.03.2019 4,01.03.2019,5,?,根据患者的病情、血象、骨髓象及预,后,?,分重型（,SAA,）和非重型（,NSAA,）。,?,国内曾将,AA,分为急性型（,AAA,）和慢性型,（,CAA,）。,?,后将,AAA,改称为重型,I,型（,SAA-I,），将,CAA,进展成的急性型称为重型再障,II,型,（,SAA-II,）,01.03.2019 5 ?根据患者的病情、血象、骨髓象及预,01.03.2019,6,流行病学,01.03.2019 6 流行病学,01.03.2019,7,?,发病率：我国为,7.4/10,万，日本为,14.7,24.0/10,万,西方为,4.7,13.7/10,万。,老年人发病率较高,;,无明显性别差异。,01.03.2019 7 ?发病率：我国为7.4/10万，日,01.03.2019,8,病因和发病机制,一、病因：,病毒感染；肝炎病毒、微小病毒,B19,等,.,临床上,可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。,化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、,抗肿瘤化疗药物以及苯等。,01.03.2019 8 病因和发病机制 一、病因： ,01.03.2019,9,物理因素：长期接触,X,射线、镭及放射性核素等可,影响,DNA,的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓,细胞生成，造血干细胞数量减少。,其他：如,PNH,、妊娠等，再障可发生在妊娠期，,有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有,1/3,PNH,患者可发生全血细胞减少。,一定遗传背景,01.03.2019 9 物理因素：长期接触X射线、镭及放,01.03.2019,10,发病机制,?,造血干祖细胞缺陷,种子,?,造血微环境异常,土壤,?,免疫异常,虫子,01.03.2019 10 发病机制 ?造血干祖细胞缺陷,01.03.2019,11,（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：,量：,AA,者骨髓,CD34,+,细胞明显减少，且与病情正相,关。,质：,AA,造血干祖细胞集落形成能力显著降低；,对造血生长因子反应差；,免疫抑制治疗后恢复造血不完整；,部分,AA,有单克隆造血证据并可向,PNH,、,MDS,甚,至白血病转化。,01.03.2019 11 （一）造血干、祖细胞缺陷：含量与,01.03.2019,12,（二）造血微环境异常：,?,活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、,静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；,?,基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造,血调控因子不正常；,?,有基质细胞受损的,AA,作,HSCT,不易成功。,01.03.2019 12 （二）造血微环境异常： ?活检发,01.03.2019,13,（三）免疫异常：,?,AA,者淋巴细胞比例增高；,?,T,细胞亚群失衡，T4/T8；,?,T,辅助性细胞,I,型,CD8,+,T,抑制细胞、,CD25,+,细胞,和,TCR,+,T,细胞比例增高；,?,T,细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系,细胞凋亡亢进；,?,多数患者用免疫抑制剂有效。,01.03.2019 13 （三）免疫异常： ?AA者淋巴细,01.03.2019,14,再障的一种,明显特征,是症状局限于血液系统。,尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非,常好。,临床表现,01.03.2019 14 再障的一种明显特征是症,01.03.2019,15,?,主要表现：贫血、出血、继发感染,贫血、出血是最常见的早期症状：主诉常为数天至,数周以来疲倦、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括,牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀,斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神,经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。,01.03.2019 15 ?主要表现：贫血、出血、继发感染,01.03.2019,16,一、,SAA,（重型,AA,）起病急，进展快，病情重,（一）贫血：呈进行性加重。,（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染,最常见。易合并败血症。,（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，,甚至颅内出血致死。,预后较差,01.03.2019 16 一、SAA（重型AA）起病急，进,01.03.2019,17,二、,NSAA,（非重型,AA,）,起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为,SAA,。,（一）贫血：慢性过程，贫血较,SAA,轻。,（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；,G,-,。,（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。,预后好，可存活数十年,01.03.2019 17 二、NSAA（非重型AA）,01.03.2019,18,实验室检查,一、血象：,SAA,呈重度全血细胞减少，RC，其绝,对值，,NSAA,也呈全血细胞减少，但程度,不如,SAA,。,01.03.2019 18 实验室检查 一、血象：,01.03.2019,19,?,SAA,呈重度全血细胞,?,WBC,2,10,9,L,?,N0.5,10,9,/L,?,PLT,20,10,9,L,?,网织红细胞绝对值,15,10,9,L,?,NSAA:,达不到,SAA,的程度,一、血象,01.03.2019 19 ?SAA,01.03.2019,20,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,01.03.2019 20 外周三系减少，淋巴细胞比例升高,01.03.2019,21,NSAA,血象：红细胞形态大致正常，,可见淋巴细胞、中性粒细胞,和血小板,SAA,血象：红细胞形态大致正常，,白细胞仅见一个淋巴细胞。,血小板极少,01.03.2019 21 NSAA血象：红细胞形态大致正常,01.03.2019,22,01.03.2019 22,01.03.2019,23,二、骨髓象：,SAA,多部位增生重度减低，造血细胞明,显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，,骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。,NSAA,多部位增生减低，脂肪组织多，造血,细胞减少，淋巴及非造血,C,增多，多数骨髓小,粒空虚。,BM,活检显示造血组织均匀减少。,01.03.2019 23 二、骨髓象：,01.03.2019,24,01.03.2019 24,01.03.2019,25,SAA,骨髓象：有核细胞增生,重度减低,NSAA,骨髓象：有核细胞增,生,减低,01.03.2019 25 SAA骨髓象：有核细胞增生 重度,01.03.2019,26,SAA,骨髓象,:,骨髓造血岛呈空网,状，仅见成纤维细胞（,1,）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未,见造血细胞,NSAA,骨髓象,:,淋巴细胞较多，,可见中性晚幼粒细胞。杆状核,和分叶核粒细胞，晚幼红细胞,核高度致密，浓缩呈“炭核”,样,01.03.2019 26 SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状,01.03.2019,27,正常骨髓组织,再障骨髓组织,（脂肪组织填充）,骨髓活检,01.03.2019 27 正常骨髓组织 再障骨髓组织 （脂,01.03.2019,28,三、发病机制检查：,CD4:CD8，Th1:Th2，,CD8,+,T,细胞、,CD25,+,T,细胞和,TCR,+,T,细胞比例，血清,IL-2,、,IFN-r,、,TNF,等。骨髓细胞染色体核,型正常，铁染色贮铁，,NAP,强阳性，溶血检,查（,-,）。,01.03.2019 28 三、发病机制检查：,01.03.2019,29,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,（一）,AA,诊断标准：,全血细胞减少，,RC0.01,，淋巴细胞比例,增高；,一般无肝、脾大；,01.03.2019 29 诊断与鉴别诊断 一、诊断： （一,01.03.2019,30,骨髓多部位增生减低（,正常,50%,）或重度,减低（,正常,25%,），造血细胞减少，非造,血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作,活检示造血组织均匀减少）；,除外引起全血细胞减少的其他疾病。,一般抗贫血治疗无效,01.03.2019 30 骨髓多部位增生减低（正常,01.03.2019,31,（二）,AA,分型诊断标准：,1,、,SAA-I,：又称,AAA,，发病急，贫血进行,性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象,具备以下三项中二项：,?,RC15,10,9,/L;,?,N0.5,10,9,/L,?,plt0.5,(,10,9,/L,）,PLT,20,PLT,20,RC,15,RC,15,骨髓象,多部位增生极度减低,增生减低或活跃，常有增生灶,预后,不良，多于,6-12M,死亡,较好，少数死亡,01.03.2019 34 急、慢性再障的鉴别 AAA CA,01.03.2019,35,二、鉴别诊断：,（一）,Fanconi,贫血（,FA,）,（二）,PNH,：,（三）,MDS,中的,RA,：,（四）免疫相关性全血细胞减少,（五）急性造血功能停滞,（六）,AL,（七）恶组,01.03.2019 35 二、鉴别诊断： （一） Fan,01.03.2019,36,Fanconi,贫血,（,FA,）,?,一种遗传性干细胞质异常性疾病,?,一系或两系或全血细胞减少,?,伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官,发育不全等）,?,高风险发展为,MDS,、,AL,及其他各类肿瘤性疾,病,?,“,Fanconi,基因”，细胞染色体受丝裂霉素,C,作用后极易断裂,01.03.2019 36 Fanconi贫血（FA） ?一,01.03.2019,37,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,PNH,）,一种补体异常所致溶血性疾病,全血细胞减少,骨髓红系增生,RC,增高,尿含铁血黄素,(+),糖水实验、酸溶血试验（,Ham,试验）,(+),01.03.2019 37 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH,01.03.2019,38,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,难治性贫血型易混淆,全血细胞减少,骨髓增生,骨髓病态造血,早期髓系细胞相关抗原（,CDl3,、,CD33,、,CD34,）表,达增多,造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少,染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色阴性,01.03.2019 38 骨髓增生异常综合征（MDS） 难,01.03.2019,39,自身抗体介导的全血细胞减少,?,全血细胞减少,?,骨髓增生减低,?,外周血,RC,或,ANC,比例往往不低甚或偏高，骨髓红,系细胞比例不低且易见“红系造血岛”，,?,ThlTh2降低（,Th2,细胞比例增高）、,CD5,+,B,细胞,比例增高，血清,IL-4,和,IL-10,水平增高，,?,对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白,的治疗反应较好。,01.03.2019 39 自身抗体介导的全血细胞减少 ?全,01.03.2019,40,急性造血功能停滞,?,全血细胞减少尤其是红细胞骤然下降，,?,骨髓三系减少,?,RC,可为零,?,骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞,?,在充足支持治疗下呈自限性，约经,1,个月可自然恢,复,01.03.2019 40 急性造血功能停滞 ?全血细胞减少,01.03.2019,41,低增生性急性白血病,全血细胞减少,骨髓增生减低,血涂片可见幼稚细胞,骨髓中原始或幼稚细胞比例增高,01.03.2019 41 低增生性急性白血病,01.03.2019,42,恶性组织细胞病,?,非感染性高热，进行性衰竭，,?,肝、脾、淋巴结肿大，,?,黄疽、出血较重，,?,全血细胞减少。,?,多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。,01.03.2019 42 恶性组织细胞病 ?非感染性高热，,01.03.2019,43,治,疗,一、支持治疗,（一）保护措施：,1,、预防感染；,2,、避免出血；,3,、避免接触危险因素；,4,、必要的心理护理。,01.03.2019 43 治 疗 一、支持治疗,01.03.2019,44,（二）对症治疗：,?,纠正贫血：,Hb,低于,60g/L,时可输浓缩红,细胞。应防止输血过多。,?,控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小,板（指征是,PLT20,10,9,/L,但出血明显）。女性子,宫出血可肌注丙酸睾酮,。,01.03.2019 44 （二）对症治疗： ?纠正贫血：,01.03.2019,45,?,控制感染：感染性发热，应取可疑感染部,位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培,养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；,?,护肝治疗：,AA,常合并肝功能损害，应酌,情选用护肝药物。,（二）对症治疗：,01.03.2019 45 ?控制感染：感染性发热，应取可疑,01.03.2019,46,二、针对发病机制的治疗：,（一）免疫抑制治疗：,1,、,ALG/ATG,：应用于,SAA,。马,ALG10-,15mg/kg.d,5d,，兔,ATG3-5mg/kg.d,5d,。,01.03.2019 46 二、针对发病机制的治疗： （一,01.03.2019,47,2,、,CSA,：适用于全部,AA,，,6mg/kg.d,左右，,一般疗程,1,年。个体化，应按照患者造血功能,和,T,细胞恢复情况，药物不良反应等调正用药剂,量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。,3,、其它,CD3,单抗、,MMF,、,CTX,、甲强龙等。,01.03.2019 47 2、CSA：适用于全,01.03.2019,48,（二）促造血治疗：,1,、雄激素：用于全部,AA,。,康力龙；安雄；达那唑；,丙睾。,疗程及剂量视效果和不良反应而定。,不良反应：,01.03.2019 48 （二）促造血治疗： 1、雄,01.03.2019,49,2,、造血生长因子：全部,AA,，特别,SAA,。有：,GM-CSF,或,G-CSF,：,5ug/kg.d,；,EPO,：,50-100u/kg.d,。,在免疫抑制治疗后应用，维持,3,个月以上为宜。,01.03.2019 49 2、造血生长因子：全部AA，特别,01.03.2019,50,（三）,HSCT,：,40,岁以下，无感染及其他并发症，有合适,供体的,SAA,患者可考虑。,01.03.2019 50 （三）HSCT：,01.03.2019,51,预,防,?,加强保护，防治感染，避免用损骨髓药物,等。,01.03.2019 51 预 防 ?加强保护，防治感,01.03.2019,52,预,后,?,NSAA,多数可缓解甚至治愈；,?,SAA,病死率极高（,90,）；,?,1/3SAA,死于感染和出血。,01.03.2019 52 预 后 ?NSAA多数可缓,01.03.2019,53,小,结,1,、再障是由多种因素导致的造血功能衰竭,2,、临床上主要表现为贫血、感染、出血，其轻重程,度与临床分型有关,3,、血象主要表现为全血细胞减少，骨髓象增生减低，,三系细胞减少,4,、诊断时需排除能引起全血细胞减少的其他疾病,01.03.2019 53 小 结 1、再障是由多种因素导,01.03.2019,54,01.03.2019 54,