冠心病诊疗新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊疗新进展,冠心病诊疗新进展冠心病诊疗新进展一、命名的改变1、2000年以前 冠心病诊断分为5型：, 隐匿型或无症状冠心病, 心绞痛（包括：不稳定型、变异型、初发型、卧位 性、稳定性、心梗后心绞痛及劳力加重型心绞痛等）, 心肌梗死, 缺血性心肌病, 猝死,冠心病诊疗新进展冠心病诊疗新进展冠心病诊疗新进展一、命名的改,1,一、命名的改变,1、2000年以前 冠心病诊断分为5型：,隐匿型或无症状冠心病,心绞痛（包括：不稳定型、变异型、初发型、卧位 性、稳定性、心梗后心绞痛及劳力加重型心绞痛等）,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,一、命名的改变1、2000年以前 冠心病诊断分为5型：,2,2、2000年以后分型, 慢性缺血型心脏综合症,稳定型心绞痛,隐匿性或无症状型冠心病,缺血型心肌病（心肌梗死）, 急性冠脉综合症,不稳定心绞痛,变异型心绞痛,劳力加重型心绞痛,休息型心绞痛,非ST抬高型冠心病,急性心肌梗死,2、2000年以后分型,3,3、临床意义,A、2000年以后的分型更符合病变血管血流动力学改变。,慢性缺血型心脏病 主要是冠状动脉沿管壁周围均匀的硬,化、增厚，致冠脉狭窄；,隐匿型或无症状型的是指血管狭窄内径小于50%；,稳定型心绞痛是指血管狭窄内径小于70%，但侧支循环良好；,缺血型心肌病即缺血更严重，已形成心肌纤维化，主要表现,心律失常或心衰；,（ 可以看出，上几者是指狭窄程度分级：对临床治疗及预后均有帮助,。,）,B、将心绞痛里变化最快的、预后最差的统一归类，病理解剖发现这类病人血管狭窄均为半月型：即硬化处不易收缩，未发现硬化的血管壁易收缩,这在紧张时更易产生血管痉挛,陡然使血管内径减少50%以上，加上原来的狭窄，血流减少大于70%，迅速产生症状，且无法预测，所以常称其为心梗前病变，这就是“单列”的原因。,C、猝死被剔除 因为90%以上的猝死都发现有“室颤”。,3、临床意义,4,二、发病机制（基本无新的改变）,1、,冠状动脉的内膜和部分中膜的血供由官腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质容易透入；,2、冠状动脉主干和主动脉基本上成直角，其近端及主要分支近端受到血流冲击最大，内膜易受损；,3、胆固醇斑块形成脂梗,突起变硬,由于血管内和外的质地不一，血压波动，斑块易脱落、出血、形成红血栓,致心梗；,4、在半月型硬化的血管里，斑块相对稳定，但高低不平，致张力不一，易引起血小板聚集,白血栓,多见于急性冠脉综合征,二、发病机制（基本无新的改变）1、冠状动脉的内膜和部分中膜的,5,5、一个重要的概念,心肌耗氧量=心率收缩压,减少心率或血压都可以减少心肌耗氧量，是目前用药的,指导思想。,6、年龄、男性、高脂、高糖、高热卡饮食、Ve、Va减少、,肥胖、A型性格，以及紧张的脑力活动而体力及户外活动少的人均是易患人群。,5、一个重要的概念,6,三、诊断简介,1、稳定型冠心病,是慢性缺血心脏综合症的代表，又称稳定型劳累性心绞痛、普通 型心绞痛，是常见的心绞痛；,其性质是在1-3各月里病情无变化，即每日或每周疼痛，发作的次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，时间长短大致相同，含硝酸甘油后也在相同的时间里发生疗效；,本型病人休息时心电图50%是正常的，疼痛发作时心电图可呈典型缺血性ST压低改变；,约50%的人心电图是左束支、右束支、左前分支阻滞，或心律失常，X光是主动脉增宽，心影增大，肺充血等；,所以，凡40岁后发现束支阻滞、左肥、心律失常均可告知“,不排除冠心病,”，带上冠心病的帽子对病人更安全，不能说“,没问题,”；,三、诊断简介1、稳定型冠心病,7,2、初发型心绞痛,是指过去未发生过的“初发”；,也指1-3个月里未发生，其后发生的；,要注意可突然变成心梗或猝死；,3、,恶化型劳累性心绞痛,是指在3个月里疼痛频率、程度、诱发因素经常变动，进行性,恶化；,发作次数、疼痛程度、发作时限都延长、增加；,含用硝酸甘油10分钟以上都不能缓解；,发作时ST明显压低，T波倒置；,进一步发展可致心梗或猝死；,2、初发型心绞痛,8,4、自发心绞痛,又称休息性心绞痛（卧位型、变异性、中间综合征、,梗后心绞痛）,卧位心绞痛 在休息时或熟睡时发作的心绞痛；发作时间较长（和体力活动、情绪波动无关）；发作时病人烦躁不安，起床走动，,硝酸甘油不明显；预后差，病情重；其发生机制有争论，可能和梦、,夜间血压降低、未被发现的心衰现象等有关。,变异型心绞痛 多在夜间发作，但不是ST压低，而是ST抬高，而,对应的导联ST,，,充分资料证明其发病机制是在冠脉狭窄基础上伴,痉挛，其痉挛时间较长，可达2小时左右，也有认为是心内膜下心梗,用硝酸甘油无效，用异搏定或硫氮卓尔有效，关键看有没有心肌酶,的改变，如果有的话不排除心梗。,中间综合征 亦称冠状动脉功能不全；其心绞痛时间可长达1小时左右；亦,在睡眠中发生；心电图、放射性核素及酶学检查无心肌梗死的表现；本型疼,痛可介于心绞痛和心梗之间，是心梗先兆。,梗后心绞痛 指在急性心梗后不久或数周后发生的心绞痛；随时可再发生心梗；可并存心包炎、胸膜炎、肺炎、发热等。,4、自发心绞痛 又称休息性心绞痛（卧位型、变异性、中间综合,9,5、混合型心绞痛,指劳累和隐性心绞痛混合，兼有自发和,劳累心绞痛发作，在临床上较常见。,上述5大类，除稳定型心绞痛外，实际都被现代纳入不 稳定心绞痛。,但是急性冠脉综合症不等于不稳定性心绞痛，关键是不稳定心绞痛一般无心肌酶学改变，急性冠脉综合症有心肌酶学改变。,需要注意一点的是：我国病人心绞痛发作时的表现不典型，所以要小心！,心绞痛应是压榨感、窒息感、闷胀，而不是刀割、抓痛等。不是短促的针刺感、触电感，少数可能有烧灼感、紧张、呼吸急促，典型的是气管上方、咽后紧榨感，但极少在咽喉以上。偶尔可在右臂、下颌、左肩胛，很少在左胸下、左腋下，痛的时间在1-30分钟，多数3-5分钟或15分钟左右。,5、混合型心绞痛 指劳累和隐性心绞痛混合，兼有自发和,10,按照心绞痛发生的情况可分级：,级 -日常活动无症状，但小跑步、快速持重物上三楼引发的,心绞痛；,级 -一般体力活动无碍，常步行1.5-2公里、上三楼、上坡,等引发的心绞痛；,级 日常活动受限制，常速0.5公里，上二楼引发的心绞痛,的心绞痛；,级-室内活动亦引发心绞痛；,按照心绞痛发生的情况可分级：,11,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导,12,变异型心绞痛心电图特点,变异型心绞痛心电图特点,13,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,14,急性冠脉综合征,掌握上述心绞痛就可知急性冠脉综合征；,用硝酸甘油可缓解的可能是冠心病，不能缓解的不一定不是；,急性冠脉综合征一定有心肌酶学改变；,不稳定心绞痛是没有心肌酶学改变的；,急性心梗,心绞痛是指血流减少，供不应求；,心梗是血流中断，心肌严重持久的缺血而发生的局部坏死；,急性冠脉综合征,15,心肌梗死的类型,透壁性心梗,累及心室壁的全层，病灶较大，直径在2.5cm以上，常见冠状动脉,血栓形成，心电图上出现病理性Q波，即宽短的Q波；,灶性心梗,梗死范围较小，是灶性分布于心室壁的一处或多处，易被漏诊；,心内膜下心梗,梗死灶位于左室壁内层一半以内，呈小灶性分布广泛，有的心腔里,均可见,，,一般无病理性Q波，但 升高可以判断；,心肌梗死的类型透壁性心梗,16,疾病演变,陈旧性心梗,坏死组织1-2周后开始吸收，逐步的纤维化，ST逐步回位，Q波70%,永久存在。6-8周后进入慢性期形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗；,可并发室壁瘤,多见于大面积的心梗，ST-T长期不回位，超过两周者要注意并发室,壁瘤；可并发心室壁破裂或心包积血，或室间隔穿孔，对于前壁心,梗，年龄大于70岁者要注意；,疾病演变陈旧性心梗,17,急性心梗的临床表现,疼痛,性质和心绞痛相似，但多在安静时；,疼痛范围更大，时间更长；,硝酸甘油不能缓解；,特别是对有烦躁不安，出冷汗，面色难看而且恐惧或具濒死感的,人要注意；,可有心动过速，白细胞升高，血沉、CRP升高，体温升高；,有1/3的病人疼痛伴有呕吐、恶心，上腹胀痛，常被误诊消化道病,变；,70%-90%的有心律失常，多在发病后1-2周；,心梗范围左室壁40%以上，常有低血压，所以低血压者可能心梗,坏死面积大，休克多在发病后数小时-1周内发生；,但低血压也可见于有心梗或应激性溃疡血容量不足或低血糖、降压过猛,但最好要及时想到排除心梗，尤其注意右心室心梗，所以一定加做心电图,心肌酶；,急性心梗的临床表现疼痛,18,急性心梗,高度危险的病人,1、年龄大于70岁者；,2、多部位心梗病灶；,3、伴发心律失常，尤其是伴血压低者；,4、血压下降，尤其是低血压；,5、在束支传导阻滞的基础上发生的心梗；,6、出现心衰的心梗；,7、硝酸甘油效果差的心梗；,急性心梗 高度危险的病人1、年龄大于70岁者；,19,心梗可并发急性心衰，注意其长在最初几日或休克好转阶段出现，发生的频率在40%左右，所以这种病人要特护！,心梗可并发急性心衰，注意其长在最初几日或休,20,急性心梗的诊断,血清肌酸磷酸激酶（CK）在发病6小时内出现，24小时达高峰，48-72小时后消失；,血清肌酸磷酸激酶（CK-MB)来自心肌，20-24小时达高峰，其高度及持续的时间常用测定梗死的范围和严重性，敏感性、特异性均在99-100%；,乳酸脱氢酶同工酶来自心肌，心梗后数小时即升高，可持续10天，常用来做回顾；,CTnT和CTnI最敏感，心梗后3小时即升高， CTnT可维持10-14天， CTnI持续7-10天，但CTnT受肾功影响，最主要看CTnI；,肌红蛋白出现时间快于CK，高峰消失也快于CK，24小时即恢复正常；,血清游离脂肪酸也见于急性心梗，其明显升高者易发生严重室性心律失常；,心电图改变，动态观察，ST抬高，每两小时一次，同时查CK、CKMB、TnI等；,急性心梗的诊断血清肌酸磷酸激酶（CK）在发病6小时内出现，2,21,冠心病诊疗新进展课件,22,四、治 疗,一、及时而积极的治疗“先兆”症状,一旦出现较以前剧烈的心绞痛，较以前痛的时间更长，心绞痛的诱,因不明，不规则，无规律，硝酸甘油效果差，心绞痛时有恶心、呕,吐、大汗、心动过缓，疼痛时有心衰、心律失常、血压波动较大，,心电图ST-T动态改变，时好时坏；,上述，均为“心梗先兆”，实际上就是不稳定心绞痛的症状，此时,就要按不稳定心绞痛处理，同时查心肌酶学改变，明确有无心梗；,第一：阿司匹林 硝酸甘油 镇痛 吸氧 必要时抗凝；,第二：保暖 安静 心电血压监测 心梗四项 2小时一次心电记录,心肌酶学监测 凝血四项 CRP 对症处理；,第三：告病重病危 请会诊 签字 “120”转院；,最危险的病人：年龄大于70岁，有血压下降或休克，有心律失常，,有多个 导联ST改变，有心衰、猝死、束支传导阻滞者，心肌酶学改变明显，心电图ST-T压低或抬高均要十分小心！及时告病危！,四、治 疗一、及时而积极的治疗“先兆”症状,23,二、急性心梗的治疗,心梗病人约2/3死亡发生在院外，因此缩短发病到住院的时间并得,以积极的处理很关键，这一条在法院也作为判断是非的关键依据。,对病情严重的病人，宜就地进行抢救，待病情稳定后病情容许情况,下才能转院。,如果不许可也要建立静脉通道，适当处理，请会诊，,并告知转院风险，签字等。,要求救护车有专门设备，如监护、除颤,气管插管及相关药物等。,二、急性心梗的治疗,24,具体处理：,急性心梗病人立即进CCU,吸氧、心电、血压、血氧监测、各种血流动力学监测约5-7天；,第一周完全卧床休息，要不厌其烦的帮病人吃饭、排便、洗脸,翻身，少食多餐，清淡饮食；,镇痛：杜冷丁 50-100mg 肌注；,硝酸甘油静脉泵入，低分子右旋糖酐维持；,心率快、血压高者：主张用倍他乐克15mg 静注后再口服50mg,4次/天 但要注意心电、血压监测，心功能测定，2天后每日,100mg一日一次，三个月；,溶栓：,尿激酶 100万U/30分钟静滴完,，（以下本院无条件亦无资格处,所以只能会诊-转院。）,继观 4000U-8000U/分钟维持，血管再通后再减半量用30分钟；,血管再通的表现是ST下降50%以上、心绞痛消失、有心率失常出,现或传导阻滞出现,具体处理：,25,有心率失常或血压下降 即电复率或除颤或起搏器；,原主张心梗时出现室性心律失常用利多卡因50-100mg IV，,然后5%G.S500+利多卡因500mg 1-3mg/分钟 静脉泵入；,原主张预防性使用利多卡因200-250mg肌注，对所有心梗；,现不主张，认为无效，尤其在心梗之初1-3天的心律失常,无低血压不作处理；,有心率失常或血压下降 即电复率或除颤或起搏器；,26,谢 谢 大 家 ！,谢 谢 大 家 ！,27,谢谢大家！,谢谢大家！,28,