器械感染早期识别及保守治疗ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,*,植入器械感染的早期识别,及保守治疗,北 京 医 院,杨杰孚,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,1,植入器械感染的早期识别器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚1,起搏器感染及处理,内容：,一、植入器械感染早期识别,二、植入器械感染的保守处理,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,2,起搏器感染及处理内容：器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚2,植入器械感染,发生率：,约,1,2%,但变异大：从,0.13 to 12.6%,美国在,2004,，,2005,，,2006,年分别为,4.1%,，,4.8%,，,5.8%,。感染患者的死亡率为,5.2%,近年来：感染的发生率及绝对数都明显增加,更换者增加：感染率随植入次数的增加而明显增加,CRT/CRT-D,及,ICD,植入增加,:,感染机会高于普通起搏器,Voigt et al,Pacing Clin Electrophysiol, 2010,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,3,植入器械感染发生率：器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚3,植入器械感染,感染发生的时间,：,One study in 2,564 consecutive patients who received implantable PM or ICD devices between1994 and 2002 were studied(,Lakkireddy D er al :PACE 2005; 28:789794),早期感染,:39% (7/18),晚期感染,:61% (11/18),平均感染时间：,65,天,Early infection mean prior to 60 days postprocedure,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,4,植入器械感染感染发生的时间：器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,植入器械感染,3,、感染相关因素,:,术前,24,小时发烧,术前放置临时起搏电极,口服抗凝药物,使用免疫抑制剂,术后血肿,糖尿病患者,早期再手术,如电极导管脱位、手术清除血肿、冠脉介入等,Didier K et al. Circulation 2007; 116:1349-1355,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,5,植入器械感染3、感染相关因素:器械感染早期识别及保守治疗杨杰,植入器械感染,4,、病原学,1/2- 2/3,：,葡萄球菌,其它,Gram-positive aerobes,Gram-negative aerobes,少见的病原菌,真菌等,4,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,6,植入器械感染4、病原学器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚6,目前存在的问题不能早期诊断,目前诊断依据：有明显临床表现者,囊袋局部表现：红、肿、痛、破溃、局部明显增厚等,全身表现：发热等；血常规及培养,对于已经有感染但还没有出现症状（临床前期）者不能做出早期诊断,弊端,：,由于发现太晚，错过了最佳保守治疗时间,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,7,目前存在的问题不能早期诊断目前诊断依据：有明显临床表现者,如何早期识别植入器械感染？,1,、在更换时提取起搏器或,ICD,表面生物膜,用,DNA,方法鉴定细菌的种类及数量,敏感性明显高于常规细菌培养，因此能早期发现潜在的感染,Pichlmaier,，,et al Europace,，,2008,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,8,如何早期识别植入器械感染？1、在更换时提取起搏器或ICD表面,如何早期识别植入器械感染？,2,、对拔出的弃用单极导线进行培养：,发现,33%,的无局部及全身症状患者有细菌感染,显著提高诊断率，并可以用于早期诊没有临床表现者。,Kleeman et al Europace. 2010,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,9,如何早期识别植入器械感染？器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚9,如何早期识别植入器械感染？,3,、超声波震荡技术，,将取出的起搏器或,ICD,行超声震荡，对震荡液进行培养：,发现,115,例没有临床感染症状的患者，有,44,例（,38%,）细菌培养阳性,显著提高诊断率，并可用于早期无临床表现的感染患者。,Rohacek et al,Circulation 2010,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,10,如何早期识别植入器械感染？器械感染早期识别及保守治疗杨杰,如何早期识别植入器械感染？,4,、血清指标,白细胞总数和中性粒细胞比值,CRP,（,C,反应蛋白）和铁调素,炎症因子：,IL-1,（白细胞介素,-1,）、,IL-6,、,MCP-1,（单核细胞趋化因子,-1,）和,PCT,（降钙素原）等,优点：比较简单，只需要血液样本,缺点：非特异性,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,11,如何早期识别植入器械感染？4、血清指标器械感染早期识别及保,如何早期识别植入器械感染？,5,、DNA测序技术：,近年来渐趋成熟,机制：,用PCR扩增细菌特异的16S rRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量,方法：,标本：血液、囊袋组织等,使用高通量的DNA测序技术,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,12,如何早期识别植入器械感染？5、DNA测序技术：近年来渐趋成,如何早期识别植入器械感染？,5,、DNA测序技术,优点,敏感性高、特异性强,能在临床症状出现之前做出诊断,缺点,血标本：不能确定病原菌的来源,囊袋标本：只适合更换者,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,13,如何早期识别植入器械感染？5、DNA测序技术器械感染早期识,北京医院牵头的国自然项目,起搏器早期感染的诊断研究,参加单位,北京医院,阜外医院,中科院,拟入组病人：起搏器更换者,300,例,研究方法：,DNA,细菌测序等多种技术相结合,研究目标,1,）高通量,DNA,鉴定法确定患者血清和囊袋组织的细菌类型及菌落数量,2,）初步建立诊断,CIED,亚临床感染的方案,3,）探索,CIED,亚临床感染发生率及远期随访发生临床感染的风险,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,14,北京医院牵头的国自然项目起搏器早期感染的诊断研究器械,技术路线,1,患者血清样本,细菌,16SrRNA,基因,454,测序,血清炎症因子测定,血清细菌培养,细菌,DNA,提取,验证商业试剂盒的灵敏度,NCBI,数据库,Blast,，确定细菌种类和相对数量,根据细菌种类,比较诊断价值,初步建立综合诊断,CIED,亚临床感染的方案,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,15,技术路线1 患者血清样本细菌16SrRNA基因454测序,技术路线,2,患者血清,患者囊袋组织,细菌,16SrRNA,基因,454,测序，,NCBI,数据库,Blast,，细菌种类和数量确定,囊袋组织和血清细菌的比较,细菌培养,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,16,技术路线2 患者血清 患者囊袋组织细菌16SrR,技术路线,3,平均随访,3,年以上，出现临床感染时间,临床感染率发生率的评估,CIED,亚临床感染组,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,17,技术路线3平均随访3年以上，出现临床感染时间临床感染率发生率,如何早期识别植入器械感染？,小结：,不同的研究显示,无临床表现的细菌感染的发生率：约1/3,这些患者在一定时间及条件后可能发展为临床感染,如何发现临床前期（无症状）感染细菌,主要技术：,超声震荡液培养,DNA测序技术,局限性：使用范围有限（主要用于更换者）,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,18,如何早期识别植入器械感染？小结：器械感染早期识别及保守治疗杨,植入器械感染及处理,内容：,一、植入器械感染早期识别,二、植入器械早期感染的处理：,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,19,植入器械感染及处理内容：器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚19,植入器械早期感染的处理,AHA CIED,感染处理最新专家共识,（,Circulation 2010,）,对于电极导线引起的心内膜炎，败血症以及囊袋脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、慢性渗出窦道,必须完全取出装置及电极导线,（,I,类适应症）,但对于早期、感染较局限且无血性感染者：,完全可以首先尝试一次保守治疗,失败后再考虑拔出电极导线,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,20,植入器械早期感染的处理AHA CIED感染处理最新专家共识（,北京医院保守处理方法,一、全身治疗,-,抗菌素,途径：静脉,种类,无病原学证据：,首选头孢三代或万古霉素或美平,有病原学证据：,根据药敏用药,时间：一般至少2周,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,21,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚21,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理,彻底清除坏死组织,尽量切除纤维及疤痕组织（,病原菌隐藏其中）,对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,22,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚22,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理,2,、彻底止血,瘢痕组织出血多,血肿容易继发感染,常规使用电刀止血，必要时加凝血酶,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,23,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚23,北京医院保守处理方法,三、局部处理,3,、嚢袋冲洗：,（,1,）碘伏擦起搏器及电极导管,2-3,次,（,2,）双氧水,（,3,）灭滴灵液体,（,4,）庆大霉素盐水,（,5,）生理盐水,每一种液体冲洗,2-3,次,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,24,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚24,北京医院保守处理方法,四、起搏器嚢袋的位置,将原嚢袋封闭,起搏器置入新的嚢袋内：,同侧（尽量远离原嚢袋）,对侧,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,25,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚25,北京医院保守处理方法,五、嚢袋处理：,局部间断缝合,一般不使用胶皮引流条,一般不加压包扎,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,26,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚26,北京医院保守处理方法,六、结合物理疗法,1,、紫外线：杀菌,2,、超短波等,:,促进吸收,感染不重者或有血肿者可首选,配合局部及全身抗感染治疗,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,27,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚27,北京医院处理方法,从,2001-2011,年共,15,例起搏器嚢袋慢,性感染者使用上述保守治疗：,男性,10,例、女性,5,例,本院,10,例,院外,5,例,感染时间：,2,个月,-8.5,年（平均,3.3,年）,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,28,北京医院处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚28,北京医院处理方法,结果：,11,例一次性处理成功：,在同侧安装原起搏器,平均随访,2.5,年无感染征象,2,例一年后再次感染,同侧失败，在对侧植入起搏系统随访,2,年正常,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,29,北京医院处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚29,北京医院保守处理方法,结果：,2,例第二次处理失败,取出起搏器，处理局部电极,伤口愈合好,总成功率,一次处理成功率：,73%,二次处理成功率：,87%,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,30,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚30,北京医院保守处理方法,小结：,保守治疗可用于：,1,、对于没有条件拔出电极导线的单位,2,、患者不愿意接受拔电极者,3,、感染不重，主要集中在囊袋局部,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,31,北京医院保守处理方法器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚31,THANKS,器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚,32,THANKS 器械感染早期识别及保守治疗杨杰孚32,