癌痛规范化治疗示范病房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌痛规范化治疗示范病房,癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房 疼痛治疗现状 癌痛的药物治疗原则 癌痛治疗误区内 容 提 要 管理制度执行中的问题4,癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示,1,1,2,3,疼痛治疗现状,癌痛的药物治疗原则,癌痛治疗误区,内 容 提 要,管理制度执行中的问题,4,123 疼痛治疗现状 癌痛的药物治疗原则 癌痛,2,1999,：,IASP,提出,“,疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病,”,2000,：,WHO,提出,“,慢性疼痛是一类疾病,”,，并将疼痛列为,“,第,5,大生命体征,”,2007,：中国建立,“,疼痛科,”,疼痛治疗现状,IASP:,国际疼痛研究协会世界疼痛大会,2001,：,APS,提出消除疼痛是患者的基本人权,APS:,亚太地区疼痛控制会议,1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,3,1982,年,WHO,提出在全球推行“癌症三阶梯 止痛治疗指南”,麻醉药品医疗消耗量明显增长,患者生活质量大大提高,蔡志基教授资料,以患者为中心积极推行,“,癌症三阶梯止痛治疗原则,”,以患者为中心积极推行,4,吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为国家发展和人们健康水平的重要标志！,疼痛治疗现状,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准！,疼痛治疗现状衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗,5,中国吗啡人均医疗消耗量（,mg),中国吗啡人均医疗消耗量（mg),6,年度,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,中国排名,146,119,127,122,111,103,92,中国麻醉药品人均消耗在世界的排名,年度2000200120022003200420052006,7,中国约占世界,20%,的人口，而,2007,年医用吗啡消耗量只占,1.6%,2009,年医用吗啡消耗量占全球的,2%,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.,8,据,WHO,的统计，全世界每年大约有,600,万新癌症病例，每天大约有,400,万患者受着癌痛的折磨，其中,50,80, 没有得到满意缓解；晚期患者自诉有剧痛的高达,60,90%,，约,25,临终前严重疼痛未得到缓解。,中国现有癌症患者,260,万,，每年新发患者,180,余万,，死亡人数超过,140,万,。中国癌痛发生率,62%,。每年至少有,100,万人,在遭受癌痛折磨,30%,重度疼痛，,40%,中度疼痛，,30%,轻度疼痛。,癌性疼痛发病情况,癌性疼痛发病情况,9,卫生部办公厅文件（,2011,年,3,月,30,日）,卫生部办公厅文件（2011年3月30日）,10,省卫计委文件（,2015,年）,返回,省卫计委文件（2015年）返回,11,癌痛,WHO,三阶梯止痛,Three-step ladder for cancer pain relief,首选口服给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,癌痛WHO三阶梯止痛 Three-step ladder,12,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,首选口服给药,1,美国国立综合癌症网络,世界卫生组织,欧洲姑息治疗学会,口服是癌痛治疗的最佳选择首选口服给药1美国国立综合癌症网络世,13,为什么推荐口服给药,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于控制和更有自主性,不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,为什么推荐口服给药简单、经济、易于接受Portenoy RK,14,按阶梯给药,强阿片类止痛药,非甾体抗炎药,辅助性镇痛药,弱阿片类止痛药,非甾体抗炎药,辅助性镇痛药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非甾体抗炎药,辅助性镇痛药,非甾体抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等,弱阿片类药物：可待因、曲马多、布桂嗪,强阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼,辅助药物：三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 抗惊厥类药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等,NMDA,拮抗剂：巴氯芬,局部麻醉药：利多卡因,2,按阶梯给药 强阿片类止痛药弱阿片类止痛药轻度疼痛中度疼痛重,15,三阶梯止痛方案的疗效,可使,90%,癌症患者的疼痛得到有效的缓解，,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的,16,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,按时给药,2,3,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给,17,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,按时给药,3,过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时,18,根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体化给药,根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏,19,“,剂量个体化,”,是成功控制癌痛的关键,癌痛规范化治疗示范病房课件,20,疼痛评估的原则,“,金标准”,-,患者的主诉,询问详尽的疼痛病史：部位、范围、,性质,、程度、发作时的相关因素、对生活质量的影响及疼痛治疗史等,仔细的体检,精神状态和有关社会心理因素,常规、量化、全面、动态评估,疼痛评估的原则“金标准”-患者的主诉,21,疼痛的评估,疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,视觉模拟法（,VAS,）,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸谱法,疼痛的评估疼痛强度的评估,22,无,痛,最痛,0,：无痛，,1-3,：轻度疼痛，,4-6,：中度疼痛，,7-10,：重度疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,数字分级法,(NRS),无最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10,23,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,0,级：无痛；,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级,(,中度,),： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级,(,重度,),： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,根据主诉疼痛程度分级法（VRS）,24,目测模拟法,(VAS-,划线法,),划一长线（一般长为,10cm,），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划,的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一,25,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,脸谱评分法：用于儿童和表达障碍的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛强度评分Wong-Baker 脸脸谱评分法：用于儿童和表,26,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制,确定药物的治疗窗,避免药物浓度,过高增加不良反应发生率,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救量,药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制,27,血药浓度,实际血药浓度曲线,血药浓度模型曲线,中毒浓度,有效浓度,血药浓度曲线模型,血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度血药,28,滴定的禁忌症,阿片药物过敏或有滥用史,麻痹性或机械性肠梗阻,慢性呼吸功能不全,肝肾功能障碍（高于,2,倍正常值）,颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险,极度衰竭状态,滴定的禁忌症阿片药物过敏或有滥用史,29,剂量滴定的方法,1,、按需滴定法,2,、按时滴定法,3,、中国版（奥施康定）滴定法,剂量滴定的方法1、按需滴定法,30,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,2014,版,2015,版,疼痛分数未改变或加重,疼痛未改变或加重,疼痛分数降到,4-6,分,疼痛减轻但未得到足够控制,疼痛分数降到,0-3,分,疼痛改善且得到足够控制,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物2014版2015,31,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,32,09:00 NRS,7分 吗啡片10,mg,10:00 NRS 4分 吗啡片10mg,11:,0,0 NRS,1分 密切观察,17:10 NRS,6分 吗啡片2,0mg,18:10 NRS 1分 密切观察,03:00 NRS 7分 吗啡片,2,0mg,4:00 NRS 0分 密切观察,滴定,过程举例,09:00 NRS 7分 吗啡,33,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,5,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应5注意具体细节,34,癌性疼痛控制的目标（,3.3,原则）,将疼痛控制在,3,分以下，,每天疼痛发作次数不超过,3,次，,每日给予解救药的次数,不超过,3,次。,返回,癌性疼痛控制的目标（3.3原则）将疼痛控制在3分以下，返回,35,癌痛患者治疗误区（一）,非阿片类比阿片类药物更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全,长期用药无肝、肾等器官毒性作用,对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也 随之增加,非甾体抗炎药剂量有封顶剂量,天花板效应,癌痛患者治疗误区（一） 非阿片类比阿片类药物更安全,36,癌痛患者治疗误区（二）,只在疼痛剧烈时才用镇痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要,的止痛药强度和剂量也最低,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,癌痛患者治疗误区（二） 只在疼痛剧烈时才用镇痛药,37,癌痛患者治疗误区（三）,镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量,止痛治疗的最低要求是无痛睡眠,止痛治疗的最高要求是：让病人达到无痛 休息和无痛活动以真正实现改善病人生活质量的目的,癌痛患者治疗误区（三）镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可,38,癌痛患者治疗误区（四）,用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的,阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失,对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,癌痛患者治疗误区（四） 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良,39,癌痛患者治疗误区（五）,使用哌替啶是最安全有效的镇痛药,只适合于急性疼痛,哌替啶,注射极易成瘾,止,痛效果并非理想,同等剂量吗啡,的止,痛强度是,哌替啶,的,8-10,倍,代谢过程中衍生出来的产物,具有,肾毒和神经毒性,注射属于有创镇痛,与,NCCN,成人癌痛指南及,WHO,三阶梯治疗原则中倡导的口服给药相悖,癌痛患者治疗误区（五） 使用哌替啶是最安全有效的镇痛药,40,癌痛患者治疗误区（六）,只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大,阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果,对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,癌痛患者治疗误区（六）,41,癌痛患者治疗误区（七）,阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险,WHO,自,1982,年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由,2.2,吨增至近,30,吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,癌痛患者治疗误区（七） 阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,42,癌痛患者治疗误区（八）,一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药,吗啡日用量在,30-60mg,时，突然停药一般不会发生意外,长期大剂量用药，应逐渐减量停药,在最初两天内减量,25%-50%,，继后,2,天减量,25%,，直至日用量减至,30-60mg,时停药,减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，是否疼痛评分,3-4,，或有戒断症状时，应缓慢减量,癌痛患者治疗误区（八） 一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,43,癌痛患者治疗误区（九）,肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药,阿片镇痛药对中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）,癌痛病人合理使用阿片类很少出现呼吸抑制的原因是：,疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂,癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,癌痛患者治疗误区（九） 肺癌病人不能用阿片类药物,44,癌痛患者治疗误区（十）,用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期,研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关,全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险至少增加,20%,积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,返回,癌痛患者治疗误区（十） 用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死返回,45,要处理好麻醉药品临床应用与管理的几个问题：,满足患者医疗需求与加强监管的关系,方便患者用药与加强管理的关系,操作性与加强管理的关系,管理制度执行中的问题,要处理好麻醉药品临床应用与管理的几个问题：管理制度执行中,46,管理,制度执行中的问题,医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不 一致，出现麻醉药品的节余现象,在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂,患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉药品分散在民间,存在很大的安全隐患,管理制度执行中的问题 医师处方一次用量与药,47,如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？,如何消除影响疼痛治疗的障碍？,如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？,如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台,所以创建癌痛规范化治疗示范病房,如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？我们需要搭建一个平台,48,我们的目标,让癌症患者在无痛中享受人生！,我们的目标,49,Thank you !,Thank you !,50,将疼痛作为第五生命体征,每日对患者进行疼痛评估，评估结果记录在三测单上,疼痛的评估,癌痛管理的基础,返回,疼 痛 评 估,将疼痛作为第五生命体征 疼痛的评估返回疼 痛 评 估,51,1,4,肿瘤侵犯所致的疼痛,-,癌细胞直接浸润、压迫或转移,抗肿瘤治疗所致的疼痛,-,手术、放疗、化疗等,与肿瘤相关的疼痛,-,长期卧床不起、褥疮、便秘、,肌肉痉挛等,2,3,与肿瘤或治疗无关的疼痛,-,骨关节炎、风湿、痛风等,癌症疼痛的原因,14肿瘤侵犯所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛与肿瘤相关的疼痛,52,NP,的痛苦程度高表现复杂多样,电击样痛,针刺样痛,电击样痛,撕裂样痛,针刺样痛,烧灼样痛,返回,NP的痛苦程度高表现复杂多样电击样痛针刺样痛电击样痛撕裂样痛,53,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,54,