继发性高血压的鉴别诊断 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,继发性高血压的鉴别诊断,继发性高血压的鉴别诊断,1,病 例,姓名,:,李艳杰 男,30,岁 床号,:14 ID,号,:100344335,病例特点：,1.,晕厥后发现血压升高：,210/110mmHg,2.,肾脏方面：,1,）双肾体积不等：,B,超：左肾,7.9*4.3cm,，左肾动脉较正常偏细，,右肾体积偏大,。,MRI,双肾、肾上腺平扫、增强,+,肾动脉增强血管成像：左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异；,GFR,：,LK7.31ml/min,，,RK67.9 ml/min,；,2,）中等量蛋白尿：,1.76g,，肾功能正常,；,2,病 例姓名:李艳杰 男 30岁 床,继发性高血压的鉴别诊断 课件,3,继发性高血压的鉴别诊断 课件,4,继发性高血压的鉴别诊断 课件,5,继发性高血压的鉴别诊断 课件,6,继发性高血压的鉴别诊断 课件,7,继发性高血压的鉴别诊断 课件,8,大约有,5%,的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（,secondary hypertension,）。,9,大约有5%的高血压有其发病原因，这一般,继发性高血压常见的原因,1.,慢性肾实质性疾病,2.,原发性醛固酮增多症,3.,肾血管性疾病,4.,睡眠呼吸暂停（,sleep apnea,）、肥胖,5.,药物导致或与药物相关,6.,长期应用皮质激素或柯兴氏病,7.,嗜铬细胞瘤,8.,主动脉缩窄,9.,甲状腺或甲状旁腺疾病,10.Page,肾,10,作者、报告年份,Gifford1969 Berglun,等,1976,Rudnich,等,1977 Danielson,等,1981 Siuclair,等,例数,N=4339 689 665 1000 3783,原发性高血压,89% 94% 94% 95.3% 92.1%,慢性肾脏疾病,5 4 5 2.4 5.6,肾血管疾病,4 1 0.2 1.0 0.7,主动脉缩窄,1 0.1 0.2 ,原发性醛固酮,0.5 0.1 0.1 0.3,柯兴综合征,0.2 0.2 0.1 0.1,嗜铬细胞瘤,0.2,？, 0.2 0.1,口服避孕药,0.2 0.8 1.0,各种病因高血压的诊断频率（,%,）,11,作者、报告年份 Gifford1969 Berg,各种继发性高血压及其特点,有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：,血压或双肾大小明显不对称；,上腹部或肾区听到杂音。,主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者,15%25%,伴有肾动脉狭窄。,用,ACEI,肾功迅速恶化。,12,各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：12,郑德裕，中国循环杂志，,2006,21,（,2,）,81,13,郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）8113,原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺,CT,或,MRI,。但也有原醛无低血钾或无高血压者,。,14,14,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质肿瘤，,较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、,心动过速、腹痛腹泻等,部分患者,伴糖尿病或糖耐量减低。,约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) 130 mmHg,表现为急进型高血压,诊断主要依靠血、尿,CA,测定,超过正常值,2,倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留,24 h,尿测,CA,。苦杏仁酸,VMA,是,CA,代谢产物，敏感性低于,CA.,15,嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑,主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的,7%,，表现为上肢血压甚高而下肢低。,其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物,(,例如甘草、,NSAIDS,、抗癌药物,),或毒品均可导致高血压。,16,主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%,库欣综合征,诊断,:,由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压,(,占,80% ),、糖耐量异常或糖尿病,(1 /10,患者合并,),、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松,(,占,70% ),、肾结石等,少数人有血钾偏低。,早期柯兴氏征常无上述表现。,定性诊断,: (1) 24 h,尿皮质醇,( F) :,高于正常,2,3,倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。,( 2),血,F (,上午,8,12,时,) :,有无昼夜节律。,17,库欣综合征诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分,例,1.,肥胖与高血压,你重它就高,18,例1. 肥胖与高血压 你重它就高18,肾上腺外的嗜铬细胞瘤,患者 女,40,岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时,BP130/90mmHg,，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测,24hr,尿，,VMA,（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部,CT,见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用,和,阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。,19,肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患者 女 40岁，无,腹部,CT,显示腹后壁有一肿物,20,腹部CT显示腹后壁有一肿物20,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,前后位,后前位,21,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位21,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤,22,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤22,柯兴氏病引起的高血压,患者女,36,岁，,BP140/96mmHg,，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，,BP,有时可达,180/100mmHg,。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺,CT,正常，头颅,MRI,见脑垂体有一肿瘤（如图），直径,3cm,，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。,23,柯兴氏病引起的高血压 患者女 36岁，BP,原发性甲旁亢引起的高血压,患者，男，,23,岁，由于肾绞痛住院，,BP150/95mmHg,，化验血钙增高（,2.97mmol/L,，即,11.88mg/dl,）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和,ECG,及,X,线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（,PTH,）增高（,122pg/ml,，正常为,基础值,33%,，升幅超过正常人,),原因：对,Ang ,敏感性增强,肾上腺醛固酮瘤（,APA,）和,特发性醛固酮 增多症 （,IHA,）的鉴别诊断,39,立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（Ald）受ACTH昼夜节,本例患者的结果,（,1,）入院后检查：,T36.7,，,Bp148/82mmHg,，心肺、腹主动脉区闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。,（,2,）尿检,：,NAG,酶,18.8U/g,Cr,，,RBP 0.2mg/L,，,Lyso0.5mg/L,。,24,小时尿钾,30.01,、,25.27mmol/l,。,（,3,）,RAS,系统：立位血：血浆肾素活性,1.77mg/ml/h,（,0.93-6.56,），血管紧张素,I 15.23ng/ml,血管紧张素,II 956.31pg/ml,（,85.3,30,），醛固酮,208.98pg/ml,（,63-239,），皮质醇：,11.33,；卧位血：血浆肾素活性,1.48mg/ml/h,（,0.05-0.79,），血管紧张素,I 14.37ng/ml,血管紧张素,II 460.36pg/ml,（,85.3,30,），皮质醇,11.41ug/dl,（上午：,6.7-22.6,，下午,10,），醛固酮,200.56pg/ml,（,48.5-123.5,）。,40,本例患者的结果（1）入院后检查：T36.7，Bp148/8,（,4,）其它：眼底：静脉迂曲，余正常。双肾,B,超（,LK/RK,）：,74,34,47/119,50,59mm,，结构无异常,。,双下肢动脉血管超声：左侧股浅动脉、足背动脉、胫前动脉内径较对侧偏细、流速偏低,。,CTA,：,1,、多发动脉血管改变，符合大动脉炎表现；,2,、左肾萎缩；,3,、右上肺陈旧性病,最后诊断：,1.,多发性大动脉炎（混合型）,2.,肾血管性高血压,3.,左肾萎缩,41,（4）其它：眼底：静脉迂曲，余正常。双肾B超（LK/RK）：,高血压,高血压,42,高血压高血压42,Thank You !,Thank You !,43,结束语,谢谢大家聆听！,44,结束语谢谢大家聆听！44,