病例讨论及急性肾损伤的指引学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,临床病例讨论及的,指南学习,刘娜,同济大学附属东方医院肾内科,1 临床病例讨论及的 指南学习 刘娜 同济大学附属东方医院肾,2,病,例,患者，男性，岁，因车祸于院外行“全麻下双侧股,骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，查,。取,出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进,行下腔静脉造影。月日开始腹泻日，次日，予抗感染,治疗。,查,，尿蛋白，镜检红细胞。查,，病程中无少,尿，于开始进行治疗，收入我院。既往无高血压、糖,尿病史。,2 病 例 患者，男性，岁，因车祸于,体格检查和辅助检查,查体：无明显异常。,化验检查：血常规中嗜酸细胞,，,（），镜检红细,胞,，,，,，尿蛋白定量：,。肝功能、血,脂、电解质、免疫学指标均正常。,双肾超：双肾形态正常，右肾,，左肾,。,3,体格检查和辅助检查 查体：无明显异常。 化验检查：血常规中嗜,问题,?,根据临床表现和实验室检查结果，的诊断,是否成立？,?,.,是,?,.,否,4,问题 ?根据临床表现和实验室检查结果，的诊断是否成立？ ?,5,急性肾功能损伤的命名历程,5 急性肾功能损伤的命名历程,6,以往称为急性肾衰竭（,),，是由各种原因使双,肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减,退，肾小球滤过功能降低达正常值的以下，血,尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸,碱平衡失调及急性尿毒症症状。,定义多样，据文献报道有几十种。,急性肾损伤,（,）,6 以往称为急性肾衰竭（)，是由各种原因使双肾排,关于的定义, ( ) (). ( ), ., ,关于的定义 ,8,?,年提出重新命名,?,急性肾衰竭（,，）,?,?,急性肾损伤（,，）,?,“,衰竭（）,”,“,损伤（）,”,?,有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰,竭阶段,?,意义,?,更贴切地反映疾病的基本性质,?,对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,8 ?年提出重新命名 ?急性肾衰竭（ ，） ?,较基线值,50,GFR25,尿量,50,尿量,300%,或,4.0mg/dl,急性,0.5mg/dl,GFR25,尿量,4,周,终末期肾病,3,个月,GFR,标准,（,Scr,）,尿量标准,Failure,Loss,ESKD,2004,年,AKI,分级的,RIFLE,标准,期,期,期,标准,尿量标准,较基线值,尿量,尿量,或,尿量,25 尿量0.5ml/k,10,年，肾脏病全球预后改善组织（,:,，）基于,大量的研究数据，制定了临床实践指南，对的定,义和分期作了部分补充。,定义：,内血肌酐升高绝对值, ,(,),；或肌酐,较前升高,(,增加至倍,),，且明确或经推断其发生,在之前天之内；或持续尿量,。,年关于的定义,10 年，肾脏病全球预后改善组织（ :,问题,?,根据临床表现和实验室检查结果，的诊断,是否成立？,?,.,是,?,.,否,11,问题 ?根据临床表现和实验室检查结果，的诊断是否成立？ ?,解析,该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无,近一周内基线，参考,，,，肾小球滤过率短期内,迅速下降，进入，双肾无萎缩，因此的诊断可以成立。,12,解析 该患者无明显少尿，期间未密切监,问题,?,该患者属哪一期？,?,.,期,?,.,期,?,.,期,13,问题 ?该患者属哪一期？ ?. 期 ?. 期 ?. 期 1,14,年关于的分级诊断标准,分期,血清肌酐,尿量,期,增加,；,或增至基线值的倍, (,),，,期,增至基线值的倍,期,增至基线值的倍以上；,或绝对值,；,或开始肾脏替代治疗（）；,或,岁的患者，下降至,(,),；,或无尿，,14 年关于的分级诊断标准 分期 血清肌酐 尿量 期 增加,解析,15,解析 15,16,诊断指标问题,?,血清肌酐（）,?,受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等,影响,?,小时可能并无明显变化且肌酐的变化与微小,的变化无关联,?,可代偿、肾功能丧失才明显上升,?,需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难,?,不能识别急性肾损伤中损伤部位,16 诊断指标问题 ?血清肌酐（） ?受年龄、性别和种族以及,17,诊断指标问题,?,尿量,?,进水量,?,饮食：茶、咖啡、酒,?,尿路是否通畅,?,药物影响（利尿剂）,?,不显性丢失（气温、体温）,?,非少尿型,17 诊断指标问题 ?尿量 ?进水量 ?饮食：茶、咖啡、酒,18,病程,Death,Death,Conceptual Model for AKI,Complications,Complications,Normal,Normal,Increased,risk,Increased,risk,Antecedents,Intermediate Stage,AKI,Outcomes,Damage,Damage,?,GFR,?,GFR,Kidney,failure,Kidney,failure,Stages defined by,creatinine,and,urine output,are surrogates,Markers such,as NGAL, KIM-1,and IL-18 are,surrogates,GFR,Damage,18 病程 DeathDeathConceptual M,19,?,早于增高,?,判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）,?,监测干预或治疗的效果,?,预测是否需要透析、病死率及预后,?,体液中稳定存在、易检测（血和尿液）,?,肾脏特异合成（损伤部位产生）,诊断的理想标志物,19 ?早于增高 ?判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）,20,诊断新的生物标志物,?,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,( ),?,肾损伤分子（）,?,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）,?,白细胞介素（）,?,钠氢交换子（）、乙酰,氨基葡萄糖苷酶（）、基质,金属蛋白酶（）等,20 诊断新的生物标志物 ?半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 ( ),21,来源,有核细胞以,恒定,的速率产生并释放,入血，不需按照年龄、性别、种族,或肌肉量校正其生成率,诊断,原理,自由地在肾小球滤过，并在肾小管,重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器,官，属肾功能检测标志物,优缺点,比,Scr,升高早,受外界因素影响小,没有明确的诊断标准,21 来源 有核细胞以恒定的速率产生并释放入血，不需按照,22,肾损伤分子（）,来源,肾小管上皮细胞膜上,1,型跨膜糖蛋,白，主要表达于肾脏,近端小管,上,皮细胞,诊断,原理,上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导,KIM-1,在其胞外近膜部位的裂隙处发,生断裂，使,胞外片段释放在尿液,优缺点,肾毒素或缺血,12h,即可升高,具有较好的组织分布特异性,不受,CKD,和尿路感染影响,22 肾损伤分子（） 来源 肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋,23,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）,来源,结合在明胶酶上的,25KD,蛋白质，受,损的肾小管表达明显增高,诊断,原理,损伤肾小管,NGAL,表达增高，分泌,入血液和尿液，可通过血液或尿液,检测,优缺点,升高早、幅度大,可区分,AKI,病因,易受疾病干扰,23 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（） 来源 结合在明胶,24,白细胞介素（）,?,属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿,?,患者尿中比肾前性氮质血症、尿路感染、慢,性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著,；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高,?,特异性高，假阳性少,?,灵敏度低，但可作为预测严重程度及病死率独,立指标,24 白细胞介素（） ?属前炎症因子，缺血时受损近端小管,25,?,存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细,胞，健康人的尿中检测不到。研究提示,尿浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前,性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，,但检测复杂，各类的阈值不清,?,主要分布于近端小管，尿升高可见于多,种,，其分泌增加预示着刷状缘损伤,?,其它,肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍,生趋化因子,(,）、富半胱氨酸蛋白、热休,25 ? 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中,26,标志物的临床应用,?,病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前,研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生,物标志物能确切诊断,?,针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合,多种标志物进行诊断可能更为可行,?,新型生物标志物需大型临床研究来验证,?,目前诊断仍以和尿量变化为依据，将来新生物学,标志物是否可用于的定义和分期？,26 标志物的临床应用 ?病因复杂，病变多样，标志物影响因素,问题,?,该患者病因可能是什么？,?,.,肾前性,?,.,肾性,?,.,肾后性,27,问题 ?该患者病因可能是什么？ ?.肾前性 ?.肾性 ?.,病因诊断,肾前性,.,血管内容量减少,:,细胞外液丢失,细胞外液滞留,.,心输出量减少,:,心功能不全,.,外周血管扩张,:,降压药,脓毒症,.,肾血管严重收缩,:,脓毒症,药物,肝肾综合征,.,肾动脉机械闭锁,:,血栓,栓塞,创伤,肾性,.,肾血管性疾病,:,血管炎,恶性高血压,硬皮病,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成,.,肾小球肾炎,:,感染后、膜增生性、急进性肾炎,.,间质性肾炎,:,药物,高钙血症,.,感染,:,脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累,.,浸润,:,结节病,淋巴瘤,白血病,.,结缔组织病,.,肾小管坏死,:,肾缺血,肾毒素,色素毒素,.,肾小管内,:,结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排,斥反应,蛋白沉积,肾后性,.,肾外,:,输尿管盆腔,内在或外在的阻塞,.,膀胱,:,前列腺增生恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物,.,尿道,:,狭窄,包茎,28,病因诊断 肾前性 . 血管内容量减少: 细胞外液丢失, 细胞,解析,患者存在的危险因素：,肾前性：创伤、手术、腹泻、感染,肾性：抗生素、造影剂、感染,肾后性：无,病因尚不能明确,29,解析 患者存在的危险因素： 肾前性：创伤、手术、腹泻、,问题,?,该患者有无肾活检指征？,?,.,有,?,.,无,30,问题 ?该患者有无肾活检指征？ ?. 有 ?. 无 30,解析,?,该患者病因临床无法明确，有肾活检指征,31,解析 ?该患者病因临床无法明确，有肾活检指征 31,解析,该患者进行了肾穿刺检查。,最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结,果，患者明确诊断为急性肾损伤,期，急性间质性肾,炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（）。,32,解析 该患者进行了肾穿刺检查。,问题,根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，,患者明确诊断为急性肾损伤期，急性间质性肾炎，,系膜增殖性肾炎伴新月体形成（），药物治疗方面,应采取何种方案？,.,不应用药物，继续观察,.,大量补液，应用利尿剂,.,应用糖皮质激素治疗,33,问题 根据临床表现、实验室检查和肾脏,34,预防和治疗,?,一级预防：存在发生风险，预防的发生,老年人,糖尿病,慢性肾脏病,心衰,肝衰,低白蛋白血症,动脉血管疾病,基础情况,脓毒血症,低血压休克,容量减少,心脏血管手术,器官移植,高危环境,造影剂,抗生素,化疗药物,药物影响,34 预防和治疗 ?一级预防：存在发生风险，预防的发生 老,35,预防和治疗,?,二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤,?,维持最适当的血压（,),?,心输出量,?,液体疗法,?,不建议使用改善肾血流的药物,?,调节肾脏代谢，降低再次肾损伤,?,调节应激反应，改善肾功能,?,内皮保护,35 预防和治疗 ?二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤 ?,36,指南关于预防和治疗,?,对存在风险或已发生患者，没有失血性休克的证据时，建议,使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗,?,对存在风险或已发生的血管源性休克患者，推荐补液同时联,合升血压药物,?,对于高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯,化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非,诺多泮预防，建议联合口服与静脉输注等张晶体溶液来预防,36 指南关于预防和治疗 ?对存在风险或已发生患者，没有失血,37,指南关于预防和治疗,?,推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非,诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子,预防或治疗,?,建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性,霉素治疗感染,37 指南关于预防和治疗 ?推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多,解析,利尿剂不应常规用于的预防和治疗，除非存在容量过多的,情况。,不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、治疗。,避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素等肾毒性药物。,治疗药物剂量必须适应时药代动力学的改变。,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的治疗，除治,疗外，需参照相关疾病诊疗规范。,38,解析 利尿剂不应常规用于的预防和治疗，除非存在容量过多的,治疗方案,?,考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，,给予糖皮质激素治疗,?,甲强龙,，,?,强的松，逐渐减量，半年后停药,39,治疗方案 ?考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激,问题,?,患者入院前已行治疗，入院后,的模式如何选择？,?,继续？,?,改为？,40,问题 ?患者入院前已行治疗，入院后的模式如何选择？ ?继续,关于,患者治疗方法的选择,?,把持续性和间断性作为病人治疗的补充手段,?,对于血流动力学不稳定的病人，建议使用，而不是标,准的间断,?,对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或,广泛脑水肿的病人，建议使用，而不是间断的,41,关于 患者治疗方法的选择 ? 把持续性和间断性作为病人治疗的,治疗方案,?,考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给,予治疗,42,治疗方案 ?考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予治疗,43,模式的选择,?,和相比，有很多优点，包括血流动力学稳,定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利,于营养支持等，因而在重症的治疗上往往,作为首选,和相比，患者预后是否有,优势？,43 模式的选择 ?和相比，有很多优点，包括血流动力学稳定、,44,模式的选择,、,各种透析模式的优缺点尚需进一步研究,?,至今仍不能证明较更有益,?,近十年来发展的模式，采用多种血液净化技,术交替使用，,将治疗时间延长，更缓慢地,清除容量和溶质等,44 模式的选择 、 各种透析,45,研究组观察个中心例开始指征,:,容量负荷过度,代谢性酸中毒,高钾血症,进行性氮质血症,，,无例为严重尿毒症,开始治疗的时机,45 研究组观察个中心例开始指征: 容量负荷过度 ,开始治疗的时机,临床常见的透析指征：,液体负荷过度（肺水肿）,高钾血症（血清钾）,代谢性酸中毒（血）,伴有症状的严重低钠血症（血清钠）,尿毒症症状：心包炎、脑病,高分解代谢（每日升高，）,清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）,开始治疗的时机 临床常见的透析指征： 液体负荷,47,:,患者开始治疗的时机,?,如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，,应紧急开始。,?,不要仅用和肌酐的阈值来决定是否开始，而,需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以,通过改善的疾病状态，以及实验室检查的变,化趋势,47 : 患者开始治疗的时机 ?如果存在危及生命的水、电解质,48,停止治疗的时机,?,停止时机无统一标准,?,近年研究表明，下列指标可能是停机因素,?,尿素肌酐降低,?,血流动力学稳定,?,电解质状态改善,?,尿量增加,48 停止治疗的时机 ? 停止时机无统一标准 ?近年研究表,49,:,患者终止治疗的时机,?,内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或,者和治疗目标不再一致时，即当不再需要时，可,停止治疗,?,建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以,缩短的疗程或降低频率,49 : 患者终止治疗的时机 ?内在的肾功能已恢复到足够满足,50,的剂量,?,早期研究显示中、高等剂量（,）比低剂,量（,）,的患者死亡率低，但后续研究未能,证实该结论,增加剂量可改善生存率？,50 的剂量 ?早期研究显示中、高等剂量（ ）比低剂量,51,临床存在的问题,. (),?,危重患者开始的最佳适应症或最佳时机尚不清,楚,?,目前还没有证据表明单一模式与改善患者生存,或肾功能恢复相关，持续模式（）对血流动力,学不稳定的患者较适合,?,增加剂量与促进患者的预后没有明确相关性,51 临床存在的问题 . () ?危重患者开始的最,随,访,车,祸,入,院,手,术,取,滤,网,及,造,影,腹,泻,血,透,激,素,治,疗,停,激,素,停,血,透,尿蛋白,年,年,随 访 车祸入院 手术 取滤网及造影 腹泻 血透 激素治疗,53,小,结,?,概念已逐渐取代,?,在和,基础上提出了新的定义和分期标准,?,需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有病因,特异性的生物学标志物,?,药物治疗尚无重大突破，治疗时应根据病情给予适合的药物及,治疗，并进行密切随访,?,的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究,53 小 结 ?概念已逐渐取代 ?在和 基础上提出了新,54,谢,谢！,54 谢 谢！,