结核瘤护理查房-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,神内一教学查房,2024/8/26,神内一教学查房2023/9/1,1,病历资料,姓名：布日格德,性别：男,入院日期：,转科日期：,出院日期：,病历号：,2024/8/26,病历资料姓名：布日格德2023/9/1,2,病例特点,青壮年，男性，内蒙古人，无明显诱因，亚急性起病，进行性加重。,既往右耳先天性耳聋；酗酒10年，半斤/每日白酒；肝硬化2年，消化道出血1年（共3次），共输血24袋；贫血；2月前曾发热住院治疗，之后出现关节肿痛，间断服用消炎痛。否认结核病、否认食用米猪肉、否认黑便史，否认其它疾病。,2024/8/26,病例特点青壮年，男性，内蒙古人，无明显诱因，亚急性起病，进行,3,病例特点,本次发病主要表现为：入院前15天出现低热，体温在37.738.3度，每日下午明显，无畏寒、寒战，无盗汗；伴头痛，枕部为著，呈持续性，低头及咳嗽时明显，无呕吐。入院前7天出现右侧上肢麻木无力、言语不利，吞咽困难，无复视，无饮水呛咳。入院前3天出现右侧肢体及口角抽搐，无意识丧失及二便失禁，每次持续2分钟自行缓解，共发作2次。入院后病情曾加重，出现头晕、呕吐、视物成双，不能行走。,2024/8/26,病例特点本次发病主要表现为：入院前15天出现低热，体温在37,4,病例特点,入院查体：血压10565,mmHg，,神清，构音障碍，记忆力，理解力，定向力正常。双侧眼球外展漏白，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3,mm，,光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右耳骨导大于气导，伸舌偏右，咽反射迟钝，悬雍垂居中，下颌反射阳性，右利手，左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力级弱，四肢腱反射对称，左偏身针刺觉减退，右侧巴氏征可疑，左侧巴氏征阴性，左侧指鼻试验欠稳准，颈抵抗横指，颈部血管未闻及杂音。心肺听诊无异常，贫血貌，巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，脾大、体形消瘦。入院后病情加重，出现垂直眼震，复视，双侧病理征（+）,。,2024/8/26,病例特点入院查体：血压10565mmHg，神清，构音障碍，,5,辅助检查,入院前检查：,头,MRI(2004-7-19)：,脑内多发异常信号，感染性病变?,腰穿（2004-7-19）：,CSF,压力180,mmH,2,O，,细胞总数110,，WBC,8，,Pro 121mg%，Cl 137mmol/L，Glu,正常。,CSFPHA,（-）。,院外腹部,CT（2004-7-20）,：肝硬化，脾大。,胸,X,线片（-）,院外头,CT（2004-7-21）,脑内多发病灶，脑转移瘤可能性大，需排除脑脓肿。,2024/8/26,辅助检查入院前检查：2023/9/1,6,辅助检查,入院后检查,凝血象：,APTT 39.7sec （23-35）,血生化：转氨酶正常，,ALP 183 IU/L，GLB 36.1g/L， CHO 2.83mmol/L ，HDL 0.72mmol/L,复查肝功：转氨酶正常，,ALP,偏高，球蛋白略高。,血沉（,ESR）：,28,mm/h,PPD,试验（-）,腹部,B,超：肝弥漫性病变，肝硬化？脾大，门静脉增宽。,泌尿系超声：（-）,生化1、2项：,Glu,稍高，,Na 131mmol/L，Cl 94mmol/L,生化1、2项复查后：,Glu,稍高，电解质正常,EEG：,未检查,2024/8/26,辅助检查入院后检查2023/9/1,7,血常规,日期,HGb RBC WBC,中性粒,C,淋巴,C,嗜酸性粒,C,7-27 7.4 432 6100 81.4 14.1 0,8-3 8.3 482 4900 82.6 16.3 0,8-25 8.0 438 4100 52 28 6,9-10 10.1 546 5800 73 18 0,9-14 9.1 464 5700 62 28 2,2024/8/26,血常规日期 HGb RBC WBC,8,辅助检查,乙肝六项、,HCV、HIV,均阴性。,梅毒血清特异性抗体：（-）,多肿瘤标志物蛋白芯片结果：,CA19-9,47.8,KU/L (,35)，余正常范围,复查血清,AFP：3.04 IU/ml （0-9.05）,淋巴细胞亚群：,T oT、Th、Ts、B、NK,、,Th / Ts,均正常,尿常规+沉渣：镜检,WBC 2/HP,心电图正常,2024/8/26,辅助检查乙肝六项、HCV、HIV均阴性。2023/9/1,9,辅助检查,2004-8-16复查腰穿：,CSF TBPCR、CEA、ADA,正常，抗,TB-Ab（-）,压力145,mmH,2,O，,常规、生化正常，抗酸染色、墨汁染色、葛兰氏染色均（-）,同步血糖偏高，血氯偏低。,脑脊液病理涂片：未见细胞成分,CSFTORCH,均（-）,CSF,细菌培养+药敏：无细菌生长,CSFPHA,（-），,BloodPHA（-）,2004-8-16 血液：,CEA,正常，,ADA 21.9U/L（,20,U/L）,，抗,TB-Ab（-）,2004-8-25,复查血,ADA（,本院）：27,U/L （4-24 U/L ）,2004-9-20 CSF,细菌培养+药敏：无细菌生长。,2024/8/26,辅助检查2004-8-16复查腰穿：2023/9/1,10,头,MRI,2004-07-19,2004-08-26,2004-09-08,2004-10-18,2024/8/26,头MRI2004-07-192023/9/1,11,2004-07-19,2024/8/26,2004-07-192023/9/1,12,2004-07-19,2024/8/26,2004-07-192023/9/1,13,2004-07-19,2024/8/26,2004-07-192023/9/1,14,2004-07-19,2024/8/26,2004-07-192023/9/1,15,2004-07-19,2024/8/26,2004-07-192023/9/1,16,2004-08-26,2024/8/26,2004-08-262023/9/1,17,2004-08-26,2024/8/26,2004-08-262023/9/1,18,2004-08-26,2024/8/26,2004-08-262023/9/1,19,2004-08-26,2024/8/26,2004-08-262023/9/1,20,2004-08-26,2024/8/26,2004-08-262023/9/1,21,2004-09-08,2024/8/26,2004-09-082023/9/1,22,2004-09-08,2024/8/26,2004-09-082023/9/1,23,2004-09-08,2024/8/26,2004-09-082023/9/1,24,2004-09-08,2024/8/26,2004-09-082023/9/1,25,2004-09-08,2024/8/26,2004-09-082023/9/1,26,2004-10-18,2024/8/26,2004-10-182023/9/1,27,2004-10-18,2024/8/26,2004-10-182023/9/1,28,2004-10-18,2024/8/26,2004-10-182023/9/1,29,2004-10-18,2024/8/26,2004-10-182023/9/1,30,2004-10-18,2024/8/26,2004-10-182023/9/1,31,头,MRI,的演变过程,2024/8/26,头MRI的演变过程2023/9/1,32,04-07-19,04-08-26,04-09-08,04-10-18,2024/8/26,04-07-1904-08-2604-09-0804-10-,33,04-07-19,04-08-26,04-10-18,04-09-08,2024/8/26,04-07-1904-08-2604-10-1804-09-,34,04-07-19,04-08-26,04-10-18,04-09-08,2024/8/26,04-07-1904-08-2604-10-1804-09-,35,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-08-2604-10-1804-09-0804-07-,36,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-08-2604-10-1804-09-0804-07-,37,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-08-2604-10-1804-09-0804-07-,38,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-10-1804-08-2604-09-0804-07-,39,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-10-1804-08-2604-09-0804-07-,40,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2024/8/26,04-10-1804-08-2604-09-0804-07-,41,病变肉眼所见,术式：右顶开颅，颅内（最大）单个病灶切除术,手术记录：皮层表面可见病变呈,灰红色,，位于中央区后外侧，表面范围2,X2cm，,病变,周围有边界,，清楚，,内有囊变,，穿刺囊壁很厚，内有黄色脓性液体，约2,ml。,沿四周分离病变，四周脑组织水肿严重，完整切除病变，大小约3,X3X3cm，,切开病变见,囊壁厚,，,质硬韧,，,供血一般,。,2024/8/26,病变肉眼所见术式：右顶开颅，颅内（最大）单个病灶切除术202,42,组织病理结果,冰冻切片初步诊断结果：炎症可能性大,石蜡切片结果：不完全排除肿瘤可能性,神外所病理报告：脑脓肿,活检病变内囊液：细菌培养（）,2024/8/26,组织病理结果冰冻切片初步诊断结果：炎症可能性大2023/9/,43,定位诊断,1、双侧大脑半球皮层及皮层下白质（右额底、双,额、双颞、双顶、 胼胝体、右底节区）,2、脑干（延髓、桥脑、中脑）,3、小脑蚓部,4、脑膜、脑脊液循环通路,5、右听神经,2024/8/26,定位诊断1、双侧大脑半球皮层及皮层下白质（右额底、双2023,44,定性诊断,-,初步诊断,1、颅内病变性质待查,脑结核瘤？,脑脓肿（化脓性）？,脑囊虫病？,脑转移瘤？,2、症状性癫痫,3、酒精性肝硬化,2024/8/26,定性诊断-初步诊断1、颅内病变性质待查2023/9/1,45,定性诊断,-,术前诊断,1、颅内病变性质待查,脑脓肿可能性大（化脓性？结核性？）,2、症状性癫痫,3、酒精性肝硬化,2024/8/26,定性诊断-术前诊断1、颅内病变性质待查2023/9/1,46,定性诊断,-,最终诊断（病理诊断）,1、脑结核瘤,2、,症状性癫痫,3、酒精性肝硬化,2024/8/26,定性诊断-最终诊断（病理诊断）1、脑结核瘤2023/9/1,47,治疗经过,1、脱水降颅压（甘露醇、布瑞得）,2、,抗炎（罗氏芬、罗,噻,嗪、,噻马,灵）,3、,抗病毒（无环鸟苷）,4、抗痨（三联）,5、激素（地塞米松）,6、抗癫痫（鲁米那）,7、保肝（古胱甘肽）,8、,加强营养（能全力）,9、补液支持,10、,最大病灶手术切除,2024/8/26,治疗经过1、脱水降颅压（甘露醇、布瑞得）2023/9/1,48,具体治疗情况,抗炎治疗,罗氏芬(9天) 罗噻嗪（30天）噻吗灵（4天）,抗痨治疗：,第一次：,INH：0.3 Qd X 21 Days,RFP：300mg Qd X 2 Days,第二次：,INH： 0.6 Qd X 8 Days,RFP： 450mg Qd X 8 Days,PZA：500mg Tid X 8 Days,2024/8/26,具体治疗情况抗炎治疗2023/9/1,49,当前治疗方案,新五联+激素,INH：0.5 Qd,SM: 0.75 im Qd (2,个月）,EMB：750mg Qd,RFT(,利福喷丁）：3# 2次/周,利复星：0.3,Bid,强的松：20,mg Qd,2024/8/26,当前治疗方案新五联+激素2023/9/1,50,鉴别诊断（影像学）,脑脓肿（化脓性）,脑转移瘤,脑囊虫病,胶质瘤,2024/8/26,鉴别诊断（影像学）脑脓肿（化脓性）2023/9/1,51,诊治体会,对于颅内病变影像学呈环形增强的病例，应考虑到转移瘤、囊虫病、化脓性脑脓肿、脑结核瘤、霉菌性肉芽肿等，注意相互鉴别，以免误诊。,不典型脑结核瘤可以没有任何颅外结核证据，,CSF,有时也呈阴性反应，诊断困难。,对于抗炎治疗效果不佳的脑脓肿，应考虑到脑结核瘤的可能，并及时给予早期、联合、适量、规律、全程抗痨治疗。,不典型脑结核瘤的确诊，有赖于立体定向脑活检或手术切除组织病理检查。,2024/8/26,诊治体会对于颅内病变影像学呈环形增强的病例，应考虑到转移瘤、,52,中枢神经系统结核瘤,1、脑结核瘤,2、脊髓结核瘤,2024/8/26,中枢神经系统结核瘤2023/9/1,53,脑结核瘤,2024/8/26,脑结核瘤2023/9/1,54,概述,结核菌在脑部引起的慢性肉芽肿称脑结核瘤。,约6%结核病侵及神经系统,高热、外伤、妊娠、传染病、营养缺乏和长期服用激素等均可促发和加重神经系统结核病。,2024/8/26,概述结核菌在脑部引起的慢性肉芽肿称脑结核瘤。2023/9/1,55,脑结核瘤的病理组织学,脑结核瘤（干酪性肉芽肿）：类上皮细胞+含结核菌的巨噬细胞,中心：干酪样坏死灶,中层：肉芽肿、炎细胞浸润、胶质增生,最外层：纤维包膜（无血管）,2024/8/26,脑结核瘤的病理组织学脑结核瘤（干酪性肉芽肿）：类上皮细胞+含,56,临床特点,临床症状和体征：无特异性,脑结核瘤可发生于任何年龄,发展中国家，儿童和,青壮年,多见；发达国家，老年人更常见。,常继发于身体其它部位的结核，但原发灶未必能发现。,一般以癫痫发作、精神障碍、颅内压增高为主要表现。,有周围水肿的脑结核瘤提示完全成熟。,抗结核治疗初期病灶大小可出现反常增大现象。,结核瘤直径可自数毫米至4大小。单发或多发，好发于大脑半球和小脑的皮质或皮质下区。,结核瘤既不是结核性脑膜炎的并发症,亦非不能治愈的晚期病变。仅不足10%的结核瘤合并结核性脑膜炎。,成人-幕上多见, 可出现头痛、癫痫、偏瘫、失语、感觉异常等。,儿童-幕下多见，可出现颅内压增高和小脑功能失调。,扫描可显示脑结核瘤内特征性钙化,有人提出增强显示的“靶征”，即环形强化包绕着中心结节状钙化是脑结核瘤的典型表现。,2024/8/26,临床特点临床症状和体征：无特异性2023/9/1,57,诊断,-综合诊断,临床病史,典型脑结核瘤特征性表现,不典型脑结核瘤需结合头检查（靶征）,脑脊液分析,胸部线平片,其他临床资料,必要时行立体定向穿刺活检,外科手术探查,2024/8/26,诊断-综合诊断临床病史2023/9/1,58,脑结核瘤的表现分型,3型分法:,I,型(非干酪型),II,型(干酪型),II,型,II,型,2024/8/26,脑结核瘤的表现分型3型分法:2023/9/1,59,脑结核瘤的表现分型,2型分法,未成熟结核瘤-,I,型,成熟结核瘤-,II,型（,IIa、IIb）,2024/8/26,脑结核瘤的表现分型2型分法2023/9/1,60,预后及结局,多数1-3个月内病灶缩小，6个月-1年内消失，最长2年消失。,少部分结核瘤干酪性坏死物质钙化，形成骨化结核瘤。,少部分结核瘤干酪性物质液化坏死，形成囊性结核瘤。,极少部分（罕见）结核瘤干酪性物质软化，中性粒细胞浸润，形,成结核性脑脓肿。,2024/8/26,预后及结局多数1-3个月内病灶缩小，6个月-1年内消失，最长,61,治疗,一、抗结核药物和激素正规治疗：,II,型和,II,型脑结核瘤为成熟型,可先行保守治疗，治疗时间不能少于12个月,个别患者治疗时间(病变完全消退)要超过2年。,二、手术治疗,少数病灶(特别是幕下)对抗结核治疗无反应或疗效不佳时；,病灶导致颅内压增高，且,CT,或,MRI,提示占位效应明显时；,结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫,若药物控制不佳,应手术切除。,2024/8/26,治疗一、抗结核药物和激素正规治疗：2023/9/1,62,抗结核治疗,常用药物：,INH：,成人0.30.6,/d,SM：,成人0.751.0/,d,RFP：,成人0.450.6/,d,PZA：,成人1.52.0/,d,EMB：,成人0.751.0/,d,喹诺酮类：,CPLX、OFLX、NFLX、LVFX,PAS,RFT,2024/8/26,抗结核治疗常用药物：2023/9/1,63,抗结核治疗,激素：,强的松：成人量60,mg/,日，分3次口服，23周减量，68周或症状消失，,CSF,正常停药。,地塞米松：0.10.25,mg/kg/,日，静滴,2024/8/26,抗结核治疗激素：2023/9/1,64,反常性增大现象,Paradoxical Expansion,发生率：个别病例,出现时间：正确抗痨治疗后数周或数月,发生机制：不明。可能与机体免疫变态反应有关。,病例临床特点：多发于合并结核性脑膜炎患者，病灶增大同时，临床症状及颅外结核却得到改善。,处置：继续抗痨，合用激素有效。,2024/8/26,反常性增大现象 Paradoxical Expansion,65,2024/8/26,2023/9/1,66,