系统性血管炎学习班-课件

PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,血管炎诊断和治疗方法的新进展,风湿科,1,PPT课件,血管炎诊断和治疗方法的新进展1PPT课件,肾,肺,五官,血管,皮肤,血管炎,神经,疑难杂症,症状复杂多样 缺乏特异性检查,2,PPT课件,肾肺五官血管皮肤血管炎神经疑难杂症症状复杂多样 缺乏,病例介绍,患者，沈,XX,，女,56,岁，主因“反复咳嗽、憋气,20,个月余，双足疼痛,2,个月，双足变黑,10,天”入院。,3,PPT课件,病例介绍患者，沈XX，女56岁，主因“反复咳嗽、憋气20个月,现病史,患者,20,个月前出现咳嗽，喘息，诊断为“支气管哮喘”，,18,个月出现“两肺弥漫性病变”，予呼吸机辅助通气。好转后口服强的松,45mg,，不规律减量。症状仍反复发作。,6,个月前，出现胸部及双足部红色皮疹，伴有疼痛，数天后可自行消退，留有色素沉着。上述症状反复出现,3-4,次。,4,PPT课件,现病史 患者20个月前出现咳嗽，喘息，诊断为“支气管哮喘”，,2,个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足背及足掌,6cm,左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。,5,PPT课件,2个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足背及,定义和分类,系统性血管炎是一组以,血管坏死和炎症,为病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,分类,按受累血管大小分为,大、中、小,血管炎,按血管受损范围分为,局限性,和,系统性,。,按有否继发因素分为,原发性,和,继发性,6,PPT课件,定义和分类 系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征,原发性血管炎分类,（,1994,，,Chapel Hill,）,大血管,血管炎,大动脉炎,巨细胞（颞）动脉炎,中等血管,血管炎,结节性多动脉炎,川崎病,小血管,血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎,显微镜下多血管炎,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞破碎性血管炎,白塞病？,7,PPT课件,原发性血管炎分类（1994，Chapel Hill）白塞病？,大,中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和,川崎,病,韦格纳氏肉芽肿和,变应性肉芽肿性血管炎,8,PPT课件,大中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管,继发性血管炎,感染相关性,血管炎,继发于结缔组织病,血管炎,药物性,血管炎,恶性肿瘤相关性,血管炎,继发于混合性原发性冷球蛋白血症,低补体荨麻疹性血管炎,器官移植后血管炎,假性血管炎综合征,概述,9,PPT课件,继发性血管炎概述9PPT课件,EULAR,关于儿童血管炎的分类标准,(2006),10,PPT课件,EULAR 关于儿童血管炎的分类标准 (2006)10PPT,大动脉炎（,Takayasu Arteritis),概述,大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。,多发于年轻女性,10mmHg,一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音,动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤维肌性发育不良等原因,符合,3,条可以诊断,诊断,16,PPT课件,1990年美国风湿病学会分类标准诊断16PPT课件,治疗,-Arthritis Rheum, 2007,-Ann Rheum Dis, 2008,药物：,激素：,0.5-1mg/kg/d,免疫抑制剂：,CTX,、,AZA,、,MTX,， 新型：,MMF,、,LEF,Infliximab,：难治性病例，,22/25,有效,拮抗雌激素 ？,抗血小板 降压,血管介入治疗：,血管狭窄 炎症控制并稳定,6,个月,远期再狭窄率高,-,药物支架？,外科手术：,严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血,血管旁路手术,17,PPT课件,治疗-Arthritis Rheum, 2007药物：,预后相关因素,视网膜动脉受累、高血压程度、主动脉瘤,病情进展快,年龄大,病程长,15,年生存率,66.3% vs 96.4%,-,Circulation:1994,18,PPT课件,预后相关因素视网膜动脉受累、高血压程度、主动脉瘤-Ci,结节性多动脉炎,(Polyarteritis Nodosa,，,PAN),概述,本病以中等大小肌性动脉呈,节段性,炎症和坏死为,特征的,非肉芽肿性,血管炎,以,4050,岁者居多,男女之比为,3:1,病因不明，可能与病毒感染（,HBV,）、药物等有,关,19,PPT课件,结节性多动脉炎概述19PPT课件,临床表现,全身症状：,发热乏力体重下降,肾脏：,高血压、肾功能异常,（肾小动脉瘤及梗塞）,骨骼肌肉：,关节痛、肌肉痛,（腓肠肌痛）,神经：,周围神经炎、中枢神经受累,消化道：,肠梗阻、出血、穿孔,皮肤：,痛性红斑结节、网状青斑、溃疡,心脏：,心绞痛、心衰,生殖系统：,睾丸,/,附睾疼痛,20,PPT课件,临床表现全身症状：发热乏力体重下降20PPT课件,21,PPT课件,21PPT课件,实验室检查,白细胞升高、血小板增多、贫血 蛋白尿、镜下血尿 血沉、,CRP,升高 低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高,ANCA 20%,阳性,HBsAg 30%,阳性,影像学检查,B,超、,CT,、,MRI,动脉造影：中小动脉微小动脉瘤和,/,节段性狭窄,病理检查,辅助检查,22,PPT课件,实验室检查辅助检查22PPT课件,23,PPT课件,23PPT课件,24,PPT课件,24PPT课件,病理,PAN,内膜增生，血管壁纤维素样坏死，血管中层大量淋巴、单核细胞浸润，管腔内血栓形成,25,PPT课件,病理PAN内膜增生，血管壁纤维素样坏死，血管中层大量淋巴、单,1990,年,ACR,的诊断标准：,体重下降,4kg,；,网状青斑（四肢和驱干）；,睾丸痛和,/,或压痛；,肌痛、乏力或下肢压痛；,多发性单神经炎或多神经炎；,舒张压,90mmHg,；,血尿素氮,40mg/dl,或肌酐,1.5mg/dl,；,血清,HBV,标记阳性；,动脉,造影,见动脉瘤或血管闭塞,中小动脉壁,活检,见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。,(,皮肤、腓肠肌肾脏）,上述,10,条中至少有,3,条阳性者可考虑为,PAN,26,PPT课件,1990年ACR的诊断标准：体重下降4kg；网状,治疗,一般患者：,激素,+,免疫抑制剂（,CTX),重症患者：,免疫球蛋白、血浆置换,生物制剂,HBV,感染者：,加用抗病毒药物,27,PPT课件,治疗 一般患者：27PPT课件,概述,为一组自身免疫性疾病,，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积,与,ANCA,相关，机制不清,主要包括,韦格纳肉芽肿,( Wegenersgranulomatosis,WG,),显微镜下型多血管炎,( Microscopic polyangiitis,MPA,),变应性肉芽肿性血管,炎,( Churg-strauss syndrome,CSS,),ANCA,相关性小血管炎（,AASV),28,PPT课件,概述ANCA相关性小血管炎（AASV)28PPT课件,ANCA:,抗中性粒细胞胞浆抗体,抗中性粒细胞浆成份的抗体,诊断,AASV,的重要工具，监测病情活动，预测复发,靶抗原共十余种，主要为,髓过氧化物酶,(MPO),和,蛋白酶（,PR3,）。,29,PPT课件,ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体 抗中性粒细胞浆成份的抗体2,ANCA,间接免疫荧光,pANCA-MPO,cANCAPR3,30,PPT课件,ANCA 间接免疫荧光pANCA-MPOcANCAPR33,AASV,临床表现,（数据来源于,1643,份病人资料）,Joint bone spine 2007;74:427-435,31,PPT课件,AASV临床表现（数据来源于1643份病人资料）Joint,鉴别诊断,32,PPT课件,鉴别诊断32PPT课件,A.,肺结节伴空洞,B.,肉芽肿和坏死病变,C.,肉芽肿性血管炎,D.,肾脏节段性坏死和新月体形成,33,PPT课件,A. 肺结节伴空洞,治疗,诱导缓解,(3-6,月,),泼尼松：,1-1.5mg/kg/d,CTX,：,口服,2mg/kg/d,静脉,0.8-1g/M,巩固治疗,(3,月,),泼尼松：,12.5mg,CTX,：,口服,1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：,7.5mg,AZA 2mg/kg/d,34,PPT课件,治疗诱导缓解泼尼松：巩固治疗泼尼松：12.5mg维持治疗泼尼,AASV,治疗进展,35,PPT课件,AASV治疗进展35PPT课件,AASV,治疗进展,静脉免疫球蛋白,有效，可用于感染、肿瘤、妊娠,细胞因子拮抗剂,TNF-a:,ENT,对,WG,无效，,INF,有效,IL-5: mepolizumab,对,CSS,可能有效,细胞清除,B,细胞清除：,Rituximab,T,细胞清除：抗胸腺球蛋白,单核和淋巴细胞清除：抗,CD52,单抗,Alemtuzumab,其他免疫抑制剂,脱氧精胍菌素,36,PPT课件,AASV治疗进展36PPT课件,BSR/BHPR,关于,AASV,的治疗指南,-2007,Wireless Network,评估疾病的严重程度,AAV,诊断明确,局部型,/,早期,SCr150umol/L,全身型伴器官损害,S,Cr500umol/L,Pred+MTX/CYC,Pred+CYC,Pred+CYC+,血浆置换,缓解,换用,AZA/MTX,37,PPT课件,BSR/BHPR关于AASV的治疗指南-2007Wirel,维持治疗或,CTX,不耐受：,MTX,、,AZA,、,MMF,、,LEF,维持治疗时间：,至少,24,个月,难治性病例：,Infliximab,、,IVIG,、抗胸腺细胞球蛋,白、抗,CD52,单抗、脱氧精胍菌素和美罗华,?,疾病监测：,仅有,ANCA,升高的患者不应加强治疗。,而,ANCA,持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。,38,PPT课件,维持治疗或CTX不耐受：MTX、AZA、MMF、LEF38P,EULAR,关于原发性中小血管炎诊治推荐意见,Ann Rheum Dis. 2009, 68(3):310-7,39,PPT课件,EULAR关于原发性中小血管炎诊治推荐意见Ann Rheum,白塞病,( Behcets Disease,，,BD ),概述,为系统性血管炎,口,-,眼,-,生殖器,三联征,好发于地中海地区、中远东。,发病率：,土耳其,80-420/10,万 亚洲,13.5-20/10,万 欧洲,0.12-0.62/10,万 好发于青壮年男性，病情重于女性,病因不清，可能与病毒感染以及,HLA,相关的,免疫遗传因素等有关,HLA-B51,与日本和地中海地区的发病有一定关系,40,PPT课件,白塞病 ( Behcets Disease，BD )概述4,临床特征,口腔溃疡：,多发性、,3-5,个，反复发作、自限性,生殖器溃疡：,数目少，发作次数少,皮肤损害：,结节红斑、痤疮样、血栓性浅静脉炎,针刺反应：,皮内针刺后,24-48,小时形成丘疹或脓疱,眼：,葡萄膜炎（虹膜睫状体炎、视网膜炎）,41,PPT课件,临床特征口腔溃疡：多发性、3-5个，反复发作、自限性41PP,血管病变：,静脉血栓（下肢、腔静脉,-,布,-,加综合征）、动脉瘤（主动脉）,消化道：,溃疡、穿孔,神经系统：,脑膜炎、脑干损害、颅压增高、脊髓,损害、周围神经病变,关节炎：,非侵蚀性,临床特征,42,PPT课件,血管病变：静脉血栓（下肢、腔静脉-布-加综合征）、动脉瘤（,口腔溃疡 外阴溃疡,43,PPT课件,口腔溃疡 外阴溃疡43,结节性红斑,针刺反应,脓疱疹,44,PPT课件,结节性红斑针刺反应脓疱疹44PPT课件,临床表现：眼病,视网膜炎，中央静脉阻塞,45,PPT课件,临床表现：眼病视网膜炎，中央静脉阻塞45PPT课件,临床表现：血管,46,PPT课件,临床表现：血管46PPT课件,1989,年国际白塞病研究小组分类标准,1.,反复口腔溃疡：每年,3,次以上,2.,反复外阴溃疡：,3.,眼病变：前后葡萄膜炎,4.,皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱,5.,针刺试验阳性,有反复口腔溃疡并有其他,4,项中,2,项以上者，可诊断为本病，但需,除外其他疾病。,敏感性,82.4%,，特异性,86.7%,47,PPT课件,1989年国际白塞病研究小组分类标准47PPT课件,德黑兰大学研究,-2556,例,BD,1163,对照,症状 评分,生殖器溃疡（,82.1%,）,2,眼病变（,60.4%,）,2,反复口腔溃疡（,78.2%,）,1,皮肤病变（,76.4%,）,1,针刺试验阳性（,62.7%,）,1,3,分以上诊断为,BD,敏感性,96.1%,，特异性,88.7%,ACR, 2007,48,PPT课件,德黑兰大学研究 -,治疗,肾上腺皮质激素：,轻型黏膜和皮肤病变：外用激素,眼病和内脏受累：,0.5-1mg/kg/d,，,严重内脏受累：冲击,免疫抑制剂：,重要脏器受累,CTX,、,AZA,、,MTX,、,Cys A,其他药物：,秋水仙碱、沙利度胺：皮肤黏膜关节病变,柳氮磺吡啶：关节,49,PPT课件,治疗肾上腺皮质激素：49PPT课件,治疗进展,IFN-,a,机制：抑制,T,细胞功能,疗效：,葡萄膜炎改善率,94%,，关节症状改善率,95%,，皮肤粘膜,病变改善率,86%,-338,例患者,神经型,:,有效,Br J Ophthalmol, 2003,50,PPT课件,治疗进展Br J Ophthalmol, 200350PPT,TNF-,a,拮抗剂,依那西普,Etanercept,40,例患者 为期一月,RCT,研究,可迅速改善皮肤粘膜症状，但对胃肠症,状和神经症状效果不佳,英夫利昔单抗,Infliximab,可改善眼炎、皮肤粘膜、关节和胃肠症状，,对神经症状有效,J Rheumatol, 2005,51,PPT课件,TNF-a 拮抗剂依那西普 EtanerceptJ Rheu,难治性眼病：,激素,+AZA Cys A,或生物制剂,大血管病变：,急性深静脉血栓,激素,+,免疫抑制剂,动脉瘤,激素,+,免疫抑制剂 破裂风险：手术 介入,不推荐抗凝、抗血小板聚集治疗,神经病变：,激素,+,免疫抑制剂 或 生物制剂,EULAR,关于白塞病治疗的推荐,2008,52,PPT课件,难治性眼病：EULAR关于白塞病治疗的推荐 20,预后,相对较好，失明、神经系统、血管受累预后差,53,PPT课件,预后 相对较好，失明、神经系统、血管受累预后差53PP,出现无法解释的下列情况时应考虑血管炎可能：,多系统损害,进行性肾小球肾炎或血肌酐尿素氮进行性升高,肺部多变或固定的阴影、空洞,多发性单神经根炎或多神经根炎,不明原因发热,缺血或淤血性症状,紫癜性皮疹或网状青斑,结节性坏死性皮疹,无脉或血压升高,不明原因的耳鼻喉或眼部病变,肺、肾、五官、神经、皮肤等多系统受累,无特异性实验室指标,-,血管炎 ？,54,PPT课件,出现无法解释的下列情况时应考虑血管炎可能：肺、肾、五官、神经,谢谢！,55,PPT课件,谢谢！55PPT课件,