西医药理学-第十八章-治疗充血性心力衰竭药--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PPT课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学课件,*,1,第十八章 治疗充血性心力衰竭药,1,PPT课件,1第十八章 治疗充血性心力衰竭药1PPT课件,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,的一种病理状态,充血性心力衰竭,（,CHF,）,2,PPT课件,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺,充血性心衰症状,肺循环淤血：,咳嗽、,咯血、呼吸困难,体循环淤血：,颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,静脉系统淤血,动脉系统供血不足,：,CO,倦怠、乏力,3,PPT课件,充血性心衰症状肺循环淤血：静脉系统淤血动脉系统供血不足：CO,CHF,心排出量,RAAS,被激活,Ang,心血管重构,缺血症状,淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感,N,儿茶酚胺,CHF,发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,4,PPT课件,CHF心排出量RAAS被激活Ang心血管重构缺血症状血,第一节,强心苷类（,Cardiac glycosides),洋地黄毒苷,地高辛,去乙酰毛花苷丙,毒毛花苷,-K,来源于植物,5,PPT课件,第一节 来源于植物5PPT课件,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间,6,PPT课件,【构效关系】甾核内酯环糖强心苷苷元（甾核内酯环）糖是强,与脂溶性密切相关,【体内过程,比较,】,7,PPT课件,与脂溶性密切相关【体内过程比较】7PPT课件,【,药理作用,】,1.,正性肌力作用,:,直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞） 收缩力加强、敏捷,特点：,收缩期，舒张期,衰竭心脏心排出量,降低衰竭心脏心肌耗氧量,8,PPT课件,【药理作用】 8PPT课件,增强心肌收缩效能,强心苷,心肌收缩力,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,9,PPT课件,增强心肌收缩效能强心苷心肌收缩力收缩期缩短舒张期延,衰竭心脏,心收缩力,CO,交感活性,外阻,恶性循环,CO,进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,10,PPT课件,衰竭心脏心收缩力CO交感活性外阻强心,室壁张力,=P,(,室内压,),R,(,心室半径,),心肌收缩力,每分射血时间 每博射血时间,心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量,提高衰心工作效率,肾上腺素？,11,PPT课件,室壁张力 =P(室内压)R(心室半径)心肌耗,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA,：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE,：,钠、钙双向交换,K,Na+,Ca,2+,强心苷作用机制示意图,12,PPT课件,NKANCE强心苷（）NKA： Na+-K+-ATP酶K,正性肌力作用：,酶活性部分抑制,(,约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换 胞内,Ca,2+,（治疗量）,强心苷作用机制,适度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,13,PPT课件,（治疗量） 强心苷作用机制13PPT课件,强心苷,中毒机制,重度抑制,Na+ -K+ -ATP,酶,胞内,Na,+,、,Ca,2+,大量，,K,+,各种心律失常。,禁钙补钾！,14,PPT课件,强心苷中毒机制禁钙补钾！14PPT课件,正性肌力作用：,酶活性部分抑制,(,约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换 胞内,Ca,2+,中毒机制：,酶活性抑制,30%,中毒（心律失常）,细胞内失,K,+,最大复极电位,细胞内,Ca,2+,堆积 后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位 自律性,0,相除极速度、幅度 传导抑制,强心苷作用机制,:,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,15,PPT课件,（治疗量）（过量）接近阈电位 自律性强心苷作用机制:1,mv,30,0,-70,-90,0,相,Na,+,内流,1,相,K,+,外流,2,相,K,+,外流,Ca,2+,内流,3,相,K,+,外流,4,相,APD,阈电位,16,PPT课件,mv300相1相2相3相4相APD阈电位16PPT课件,后除极和触发活动,（,triggered activity,）,后除极,：在一个,AP,中，继,0,相,除极后的除极。,频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异,常冲动发放，引起触发活动。,根据后除极发生时间的不同分为：,早后除极,（,early afterdepolarization, EAD,）,迟后除极,（,delayed afterdepolarization, DAD,）,17,PPT课件,后除极和触发活动（triggered activity,早后除极,(EAD,),特点,：,发生在完全复极之前的,2,相或,3,相中,；,主要由,Ca,2+,内流,增多所引起；药物、低血钾均可引起,最大舒张电位水平较高（负值较小,),除极频率快，振幅小。,C,早后除极与触发活动,A,B,18,PPT课件,早后除极 (EAD ) 特点：C早后除极与触发活动AB18,B,A,1000ms,60/min,750ms,80/min,迟后除极与触发活动,迟后除极,(DAD),特点：,发生在完全复极的,4,相中,（舒张早期）；,细胞内,Ca,2+,超载而诱发,短暂,Na,+,内流,所致；,最大舒张电位水平较低（负值大,),除极振幅较大。,19,PPT课件,BA 1000ms 750ms迟后除极与触发活动迟后除极 (,2.,负性频率作用,衰心,CO,对压力感受器的压力, ,交感,N,兴奋性,心率,舒张期延长,静脉回流,冠脉供血,心脏作功,兴奋迷走神经,20,PPT课件,2.负性频率作用衰心CO对压力感受器的压力 舒张,3.,对心肌电生理特性的影响,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,降低 增高,传导性,减慢,有效不应期,缩短 缩短,21,PPT课件,3.对心肌电生理特性的影响21PPT课件,4.,对心电图的影响,治疗量：,T,波压低，双相，倒置,S-T,段降低呈鱼钩状,P-R,间期延长,（房室传导）,Q-T,间期缩短,（复极加快，浦肯,野纤维、心室肌,APD,缩短）,P-P,间期延长,（心率 ）,中毒量：,各种心律失常,22,PPT课件,4.对心电图的影响22PPT课件,23,PPT课件,23PPT课件,5.,其它,对神经系统作用,迷走,N,；,交感,N,；,中毒量可兴奋,CTZ,而引起呕吐。,抑制,RAAS,：,降低血浆肾素活性，降低,Ang,、醛固酮水平而保护心脏。,利尿,正性肌力,CO,肾血流量,抑制,NKA(,肾小管细胞,) Na,+,重吸收 利尿,抑制,RAAS,活性,24,PPT课件,5.其它对神经系统作用24PPT课件,【临床应用】,1.,CHF,：,CO,，,舒张末压与容积，,改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。,伴高血压、冠心病、瓣膜病、先心、风心（低排血量）,疗效好,严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎（机械梗阻性）,无效,贫血、甲亢、,VitB,1,缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧）诱发的,CHF,疗效,较差,25,PPT课件,【临床应用】25PPT课件,心收缩力,心输出量,心排空能力,左心瘀血,肺循环瘀血,回心血量,静脉压,肾血流量,尿量,醛固酮分泌,水钠潴留,水钠潴留,（咳嗽、咳血、,呼吸困难）,右心瘀血,体循环瘀血,（静脉怒张、肝脾肿大、,下肢水肿、腹水）,心衰（,强心苷,）,26,PPT课件,心收缩力心输出量心排空能力左心瘀血 肺循环瘀,2.,心律失常,房颤、房扑,：房室结传导， 心室率,阵发性室上性心动过速,：禁用于室速,27,PPT课件,2. 心律失常27PPT课件,【不良反应】,治疗指数小,1,、胃肠道反应：,厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，,无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）,2,、神经系统：,头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。,色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见,3,、心脏毒性：,室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，,为强心苷的最严重不良反应,28,PPT课件,【不良反应】治疗指数小28PPT课件,中毒预防及救治,：,1.,祛除诱因：,低钾、低镁、高钙、心肌缺氧,2.,警惕中毒先兆，,停药,是关键,3.,快速型心律失常，应,补,K,+,（口服或静滴），,苯妥英钠,（阻止强心苷与受体结合）,4.,心动过缓、传导阻滞（,阿托品,）,5.,严重者，地高辛抗体,Fab,片段,29,PPT课件,中毒预防及救治：29PPT课件,两步给药法：,全效量法,（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达,20,）,维持量,每日维持量给药方法,地高辛,全效量,0.25mg tid2,维持量,0.25mg,/,天,每日维持量,0.25mg,/,天,，,6,7,天达稳态浓度,给药方法,30,PPT课件,两步给药法：全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够,非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药,氨力农、米力农、维司力农,CA,磷酸二酯酶,ATP,(-),1,受体激动药,多巴酚丁胺,cAMP,5-AMP,31,PPT课件,非苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制药 cAMP5-AMP31P,第二节减轻心脏负担药,一、利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）,高效能：呋塞米、托拉塞米等,低效能：螺内酯、阿米洛利,32,PPT课件,第二节减轻心脏负担药一、利尿药32PPT课件,【药理作用】,水钠排泄 血容量 前负荷,利尿药 钠排泄 胞内,Ca,2+,外围阻力 后负荷,改善心功能，,CO,，缓解淤血症状,33,PPT课件,【药理作用】,【临床应用】,轻度,CHF,单用噻嗪类,中度,CHF,袢利尿药或噻嗪类和,留钾利尿药合用,重度,CHF,、慢性,CHF,的急性发作、,急性肺水肿,呋塞米,34,PPT课件,【临床应用】34PPT课件,二、血管扩张药,1.,钙拮抗药,短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米,致,CHF,恶化，,CHF,者的病死率 ，不用,长效制剂：,氨氯地平,大规模研究仍在进行中,（可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,争议,35,PPT课件,二、血管扩张药争议35PPT课件,二、血管扩张药,2.,硝酸酯类（释放,NO,）,3.,肼屈嗪、硝普钠（,NO,）,4.,哌唑嗪（阻断,1,受体）,药理作用,:,改善,CHF,的血流动力学；,扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷，,缓解肺淤血症状,扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，,CO,改善组织缺血,36,PPT课件,二、血管扩张药 36PPT课件,第三节,ACEI,及,Ang,受体拮抗药,一、血管紧张素,转化酶抑制药,（,ACEI),卡托普利,（,captopril,）,37,PPT课件,第三节ACEI及Ang受体拮抗药一、血管紧张素转化,1,、治疗,CHF,的作用机制,ACEI,抑制,ACE,Ang,、,缓激肽,扩张血管，降低前后负荷，,CO,扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量,肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量,醛固酮释放，水钠潴留,抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,38,PPT课件,1、治疗CHF的作用机制38PPT课件,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素,缓激肽, ACE,血管紧张素, PGE,2,NO,血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张,（分泌醛固酮）,增殖 收缩,水钠潴留 外周阻力,外周阻力,血压,血压,39,PPT课件,血管紧张素原,二、血管紧张素,受体,（,AT,1,）,拮抗,氯沙坦,（,losartan,）,治疗,CHF,作用同,ACE,抑制药,完全阻断,Ang,的作用,对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,40,PPT课件,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan,第四节,受体阻断药,美托洛尔（,metoprolol,）,比素洛尔（,bisoprolol,）,卡维洛尔（,carvedilol,）,CHF,交感神经活性增高,心肌耗氧量，损伤心肌,RAAS,活性,受体下调,(,肌浆网摄入,Ca,2+,，加剧,CHF,舒张功能障碍）,41,PPT课件,第四节受体阻断药41PPT课件,【药理作用及机制】,1,、阻断,1,受体,，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，,P,，,心脏前后负荷，,心肌耗氧量，使,CO,2,、,抑,RAAS,，扩张血管，,水钠潴留，逆转心室重构,3,、,NA,心肌细胞内,Ca,2+,和自由基,心肌损伤和死亡,4,、延长左室充盈时间，,心肌血流灌注,5,、,抗心律失常,作用，,CHF,猝死的发生率,6,、卡维洛尔阻断,受体，,后负荷。,42,PPT课件,【药理作用及机制】42PPT课件,【临床应用】,负性肌力作用可能使,CHF,恶化（,1975,年前禁用）,用途：,1.,扩张型心肌病的,CHF,2.,伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等,3.,常规治疗无效者,43,PPT课件,【临床应用】43PPT课件,应用注意,1.,小剂量（大剂量可加重心衰）,2.,疗效发挥需,2,3,月,3.,合用其他抗,CHF,药（如利尿药、,ACEI,、,强心苷等）,4.,严重心动过缓、左室功能减退、房,室传导阻滞、低血压及支气管哮喘,慎用或禁用。,44,PPT课件,应用注意44PPT课件,