护士长管理培训课件

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,护士长管理培训,护士长管理培训,1,护士长管理培训课件,2,前 言,随着社会的日益进步、生物医学模式的转变、医学科学的飞速发展，医疗市场竞争日趋激烈，人们对与健康息息相关的医疗护理工作提出了更高的要求。护理管理者是护理工作的领导者，其管理能力和水平直接影响医院的护理质量。作为护理管理者应该科学地运用领导艺术，让护理人员以积极、乐观、健康的状态全身心地投入到工作中，保证护理安全，提高护理质量，让病人满意。,前 言 随着社会的日益进步、生物医,3,改革后护士层级架构示意图,护士长,A,班护理组长,P,班护理组长,N,班护理组长,A1,班执行护士,A2,班,执行,护士,P1,班,执行,护士,P2,班,执行,护士,A,班,助理护士,P,班,助理护士,P,班,护工,N2,班夜班护士,A,班,护工,N1,班夜班护士,改革后护士层级架构示意图护士长A班护理组长P班护理组长 N,4,图1：护士工作年限分析,图1：护士工作年限分析,5,图,2,：,目前,民营医院,护士工作年限分析,图2：目前民营医院护士工作年限分析,6,护士学历分析,贯彻三个规范-管理规范、,技术规范、文书规范,新形势的护理要求,培养专业人才-专业护士、专科护士,落实核心制度-7个发展成1,4,个,深化护理内涵-贴近病人、临床、社会,护士学历分析贯彻三个规范-管理规范、技术规范、文书规范新,7,护士闹情绪,吊完针水,接手手术,无人对医嘱,10,床欠费,谁送接台,手术,主任在哪里,报维修,接货,检查科电话,做,CT,的病人,甘露醇完了,收急诊,查病历,抢救病人,我要投诉,消防员,角色,护士长忙碌的一天,护士闹情绪吊完针水接手手术无人对医嘱10床欠费谁送接台主任在,8,管理者的能力科学知识管理艺术经验积累,护理管理以质量管理为核心，以技术管理为重点，以组织管理为保证,-,追求效果和效率,贯彻执行者,组织管理者,检查监控者,调配安排者,组织协调者,指导传授者,交流沟通者,管理者的能力科学知识管理艺术经验积累护理管理以质量管,9,关于决策的小故事,很久以前，一个人偷了一袋洋葱，被人捉住后送到法官面前。,法官提出了三个惩罚方案让这个人自行选择：一、一次性吃掉所有的洋葱；二、鞭打一百下；三、交纳罚金。,关于决策的小故事 很久以前，一个人偷了一袋洋,10,关于决策的小故事,这个人选择了一次性吃掉所有的洋葱。一开始，他信心十足，可是吃下几个洋葱之后，他的眼睛像火烧一样，嘴像火烤一般，鼻涕不停地流淌。,他说：“我一口洋葱也吃不下了，你们还是鞭打我吧。”,关于决策的小故事 这个人选择了一次性吃掉所,11,关于决策的小故事,可是，在被鞭打了几十下之后，他再也受不了了，在地上翻滚着躲避皮鞭。,他哭喊道：“不能再打了，我愿意交罚金。”,后来，这个人成了全城人的笑柄，因为他本来只需要接受一种惩罚的，却将三种惩罚都尝遍了。,启示：,其实，生活中我们许多人都有过这样的经历，由于我们对自己的能力缺乏足够的了解，导致决策失误，而尝到了许多不必要的苦头。,关于决策的小故事 可是，在被鞭打了几十下,12,一、树立威信：护士长的工作要靠大家的支持和拥护，只有全体护士团结一心，努力工作，护士长才能够充分行使职权，带领大家搞好工作，这就要求护士长在护士队伍中威信，有号召力，而威信要靠自己高尚的思想品德，扎实的理论知识，高超的操作技术，良好的工作作风来树立，这样才能取得大家的信赖和对工作的热情配合，使工作开展起来得心应手，而靠专制、发号施令只能架空自己脱离群众，给工作带来困难。,如何当好护士长,一、树立威信：护士长的工作要靠大家的支持和拥护，只有全体护士,13,如何当好护士长,二、以身作则：护士长的一言一行，一举一动都影响着其他护理人员，如果自己组织纪律松懈，工作粗心大意，语言态度恶劣，就不可能高标准严格要求别人，因此护士长首先要以身作则，做到严于律已，言传身教，给大家起模范带头作用。,三、敢说敢干：护士长工作繁忙复杂，责任重大，既要管人管物，又要管制度管技术，因此要做好各项管理工作，单凭良好的愿望和埋头苦干是不够的，还必须善于组织，也于管理，善于计划，敢于指挥，善于表扬，也于批评，善于担当责任，有强烈的事业心和责任感，这样工作就能表现出积极性和主动性。,如何当好护士长二、以身作则：护士长的一言一行，一举一动都影响,14,如何当好护士长,四、协调关系：护士长和护理人员是领导和被领导的关系，这种关系处理得是否和谐融洽，直接影响科室的工作和队伍的稳定，这就要求护士长具务光明磊落的思想品质，出于公心和爱心，严于律已，宽以待人，护士长要爱护青年护士，尊重老护士，善于谈心交友，沟通感情，教育大家扬长避短，此外，护士长还应加强团结协作，营造一个严肃活泼身心愉快的工作氛围，充分发挥出个人的工作热情，调动大家的积极性。,五、提高素质：护士长除了工作能吃苦耐劳，任劳任怨外，在业务上也必须有丰富的临床经验，渊博的理论知识和熟练的操作技能，这就要求护士长平时加强学习，,任何一项工作，都要靠大家去努力完成，作为一个护士长不可能、也不应该亲自去做所有的具体工作，应该起参谋长和统帅作用。,注意知识更新，不断提高自身的业务素质，努力为病人提供段质服务而贡献社会。,总而言之一句话，只有心中装着医院的荣誉，装着病人，装着护士，这样才能真真正正的做好一个护士长。,如何当好护士长四、协调关系：护士长和护理人员是领导和被领导的,15,心理,素质,创造,素质,思想,素质,人文,素质,业务,素质,职业,素质,护士长的五大职业素质：,心理创造思想人文业务职业护士长的五大职业素质：,16,管理,创新,方法,创新,观念,创新,技术,创新,创新机制,创新能力,管理方法观念技术创新机制创新能力,17,护理管理模式与质量持续改进,护理管理模式与质量持续改进,18,创新医院组织构架,适应发展,-,医院护理质量管理,-,调查,发现问题,解决问题,作出计划,传统护理质量管理中的问题：,-,检查与不检查,不一样,创新医院组织构架 适应发展 - 医院护理质量管理,19,护士长管理能力,1,、计划 能力,2,、组织 能力,3,、沟通 能力,4,、执行 能力,5,、监督 能力,6,、激励 能力,7,、学习 能力,7,、创造 能力,护士长管理能力1、计划 能力2、组织 能力3、沟通 能,20,护士长的岗位职责要求,护士长,承上,启下,积极,进取,左右协调,内外,兼顾,护士长的岗位职责要求护士长承上积极左右协调内外,21,经典的办事,8,大原则：,1,）今天的事今天办；,2,）能办的事马上办；,3,）困难的事想法办；,4,）重要的事立即办；,5,）复杂的事梳理办；,6,）限时的事计时办；,7,）琐碎的事抽空办；,8,）麻烦的事暂缓办；,经典的办事8大原则：1）今天的事今天办；,22,护士长应在员工中推销的观念,最基本的观念,守时观念,无菌观念,遵守工作流程,提升工作效率,岗位职责,树立工作观念,病人第一的观念,质量,(,安全,),至上观念,乐于合作的观念,主动服务观念,终生学习与提高观念,承担责任观念,积极思考观念,集体荣誉观念,护士长应在员工中推销的观念最基本的观念守时观念无菌观念遵守工,23,护士长几种关系的处理,处理好与病人的关系,处理好与护士的关系,处理好与自己的关系,处理好与后勤等其它部门的关系,处理好与科主任的关系,处理好与医生之间的关系,护士长几种关系的处理处理好与病人的关系,24,常组织,常整顿,常清洁,常规范,常自律,护理管理资料标准化,-,使用五常法进行管理,常组织常清洁护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,25,护理管理资料标准化,规章,制度,护士长,手册,各种,记录本,护理,常规,种类,规范,护理管理资料标准化规章护士长各种护理种类,26,种类规范,1.,护士长手册,1,、护理人员情况,2,、年工作计划,3,、月工作计划,月工作重点,月小结,4,、出勤登记,5,、缺陷、好人好事登记,6,、科内大事登记,7,、业务学习登记,8,、投诉及处理登记,9,、年度工作总结,种类规范1.护士长手册1、护理人,27,种类规范,2.,各种,记录本,1,会议,记录本,2,质量持续,改进,记录本,3,临床,教学,记录本,种类规范 2.各种1 会议2 质量持续3 临床,28,各种记录本,护理质量,持续改进,记录本,内 容,1,、科室质量持续改进小组名单,2,、分工及职责,3,、质量控制方案,4,、质量控制记录,5,、质量持续改进记录,各种记录本护理质量内 容1、科室质量持续改进小组名单,29,临床教学,记录本,1,、教学组长基本情况,2,、带教老师基本情况,3,、科室临床带教计划,4,、教 案,5,、临床护理教学记录,1、教学组长基本情况,30,临床教学,记录本,6,、操作考核情况,7,、护生座谈会记录,8,、教学成绩分析总结,9,、临床护理教学中期总结,6、操作考核情况,31,制度,规章,护理核心制度,医院、科室管理制度,各班工作职责及标准,护理,常规,一般疾病护理常规,专科疾病护理常规,新技术,/,新业务护理常规,制度护理核心制度护理一般疾病护理常规,32,记录规范,项目,齐全,时间、地点、,内容、参加人员、,未参加人员及事由、 授课人、,课件、效果评价,记录规范项目时间、地点、,33,护士长做到一日五查,1,）查夜班护士，提早上班,2,） 参加床头交班，查对医嘱，检查病房规范和病人的治疗和护理情况,3,）查看中午病房是否存在问题,4,） 查晚间护理,5,）检查并回顾一天工作,护士长做到一日五查1）查夜班护士，提早上班,34,护理控制的关键点,制度,：查对、抢救、安全管理、消毒 隔离等制度,护士,：护理骨干、新上岗护士、进修实习护士、情绪不稳定护士,病人,：疑难危重病人、新入院病人、危重及手术后病人、特殊检查和治疗的病人、自杀倾向的病人,器械设备和药品,：特殊耗材、监护仪器设备、急救器材与药品等,时间,：交接班时间、节假日、午间、夜间、工作繁忙时,包括护士长手册 、差错登记、护理查房和行政查房记录、参加科内会议或护理部会议记录、输血、输液反应记录、教学记录等。,护理控制的关键点制度：查对、抢救、安全管理、消毒 隔离等制度,35,病房护士长临床工作流程（日工作流程）,病房护士长临床工作流程（日工作流程）,36,提前进入病房巡视护士站巡视病房查看病人病室整体环境,（,7:308:00,）查重点病人、卫生、护理记录、抽血签字、三测、术前准备,参加交班听交班查仪表提问总结问题,总结前天情况、指出特殊病人护理要点,参加晨护发现、解决病人需要发现护理问题,巡视病房晨护情况检查护理工作是否到位,（,9:0010:00,）查基础护理情况,核对当日新开医嘱,巡视病房查看病人检查操作协助操作,（,11:0012:00,）新病人宣教、执行单签字、特检药物指导情况,检查下午护理工作,巡视病房与家属交流检查基础护理工作落实情况达到检查工作的目的,（,14:0015:00,）卫生、签字核对、术后及新病人病人处置及宣教、护理记录,完成护士长周工作安排,完成护士长工作记录,查每日记录、记录存在问题,完成护士长事务性工作核对当日全病房医嘱,（,17:0017:30,）卫生、每日重点工作、术前准备、护理记录、查基础护理落实情况,参加床头交班每周两晚科内夜查房,提前进入病房巡视护士站巡视病房查看病人病室整体环境,37,护理检查记录,护理检查记录,38,护士长管理培训课件,39,护士长管理培训课件,40,护士长管理培训课件,41,护士长管理培训课件,42,护士长管理培训课件,43,护士长周工作流程,周一,：晨间提问、总结上一周工作、布置本周工作和业务学习内容及督查重点、查持物钳和消毒瓶消毒日期、清物物品报计划,周二,：查病人胡须、头发、指甲、皮肤、衣服。清点后勤送来的物品、更换黑板报,周三,：查抢救车、吸痰盘、吸氧盘、监护仪、各类车辆 等贵重设备的保养。清设备科物品报计划,周四,：查持物钳和消毒瓶消毒日期、清点设备科送来物品、病陪人会、满意度测评,周五,：随科医生查房、排下周班、检查本周工作落实情况，存在问题整改,周六,：清洁卫生、补充物品、整理库房柜子,护士长周工作流程周一：晨间提问、总结上一周工作、布置本周工作,44,护士长管理培训课件,45,护士长管理培训课件,46,护士长管理培训课件,47,护士长月工作流程,每月,5,号左右科室内护士会、业务学习、上月质量分析、护理查房每月两次与护士谈心 实习,、,进修人员入科一周内培训、出科前一周操作理论考试 每月,20,号课内专科理论、操作考试、所有护理记录督查 每月,25,号统计科室收入及支出和本月工作量、查分管人员每月工作完成情况 每月,2630,号清点财产、统计考勤、统计基础护理完成情况及量化分、上报科室缺陷、汇报科内情况 下月护士长会前上交存在问题整改反馈表,护士长月工作流程 每月5号左右科室内护士会、业务学习,48,护士长管理培训课件,49,护士长管理培训课件,50,护士长管理培训课件,51,护士长管理培训课件,52,护士长管理培训课件,53,护士长管理培训课件,54,护士长管理培训课件,55,护士长管理培训课件,56,护士长管理培训课件,57,护士长管理培训课件,58,护士长年工作流程,年初制定工作计划、人性化措施、科研立项、签订工作安全责任状、科室分管工作安排、修订工作流程及工作标准,年中各项工作落实,年底收集论文、科研总结、工作总结、一年各项资料收集整理备查,护士长年工作流程年初制定工作计划、人性化措施、科研立项、签订,59,护士长管理培训课件,60,护士长管理培训课件,61,护士长管理培训课件,62,成本管理,1,、一次性耗材领物本,2,、领物、维修发票,3,、效益工资核算本,4,、科室收入明细,5,、科室财产登记及每月清查原始记录,6,、欠费及审核收费错误反馈单,7,、门诊收据及他科拨款凭证,8,、医保病人费用反馈单,成本管理1、一次性耗材领物本,63,护士长素质管理标准及量化表,护士长素质管理标准及量化表,64,护士长如何做好护理质控,哪个环节？,护士长如何做好护理质控哪个环节？,65,缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。,为什么,会做错？,危险程度？,发生频率？,是不是需要,采取措施,?,如果是,如何去做？,缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续,66,护士长管理培训课件,67,（二）PDCA循环的步骤,PDCA循环的4个阶段可分为10个步骤,：,第一阶段：计划。,P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。,有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。,（二）PDCA循环的步骤PDCA循环的4个阶段可分为10个步,68,2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART原则体现;,2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标,69,3,）评估资源,4,）拟定被选方案，比较方案，选定方案。,5,）制定辅助计划。,6,）编制预算，用预算的方式使计划数字化,第二阶段：实施。,7,）实施（,D,阶段）：按照制定的计划措施认真执行,。,3）评估资源,70,第三阶段：检查。,8,）检查效果（,C,阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。,第四阶段：处理。,9,）制定巩固措施（,A,阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训,10,）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。,第三阶段：检查。,71,分析与讨论,在护理工作中严格来说每一项操作都有着一定的操作规程，这些都是通过护理工作者在工作中不断积累和完善起来的经验，逐渐形成了常规与制度,但护理人员在,执行过程中因不规范、不重视使得常规、制度留于形式而导致差错的发生，甚至常出现一些多环节的差错。然而如何增加质量意识、增强法律意识，从完善制度、规范行为着手做好环节上的预防，将可能发生的差错在萌芽状态,分析与讨论 在护理工作中严格来说每一项操作都有着一,72,护理质控的标准包括,病区管理 特一级护理,护理文件书写 基础护理,急救物品管理 护理安全,高危患者的管理 高危时段的管理,高危护理人群的管理 高危环节的管理,护理质控的标准包括病区管理,73,护士长管理培训课件,74,患者满意、社会满意、政府满意、同行满意的目标,母婴床旁护理模式,患者满意、社会满意、政府满意、同行满意的目标母婴床旁护理模式,75,患者满意、社会满意、政府满意、同行满意的目标,患者满意、社会满意、政府满意、同行满意的目标,76,目前我们医院发展趋势,1,、转变观念和态度,观念,态度,行为,结果,专科服务,目前我们医院发展趋势1、转变观念和态度观念态度行为结果专科服,77,护士长管理培训课件,78,把病人看成衣食父母，看成亲人,主动服务、主动交朋友,全员服务、全面服务、负责到底,全面营销、全员营销,把病人看成衣食父母，看成亲人主动服务、主动交朋友全员服务、全,79,得到心，才得到人，攻心为上,得到人，才得到市场，以人为本,得到市场就得到一切，全面营销,市场营销的目的是得到人,得到心，才得到人，攻心为上得到人，才得到市场，以人为本得到市,80,扩大知识面，增加知识量,以病人为中心的知识,以病人为中心,是一种,扩大知识面，增加知识量以病人为中心的知识以病人为中心 是一种,81,树立与病人交朋友的观念,学会了解病人、理解病人,善于与病人沟通,能全面评价病人的健康状况,为病人提供整体性的服务,医院五环服务？,树立与病人交朋友的观念学会了解病人、理解病人善于与病人沟通能,82,期望的 感觉中的 经历的,服务质量 整体服务质量 服务质量,市场沟通 形 象,形 象,口碑宣传,顾客需求 技术质量 功能质量,期望的 感觉中的,83,观念决定一切,细节决定成败,细节做到,了极致就,是精品,观念决定一切细节决定成败细节做到,84,小 结,总而言之，护士长在群体人际关系的建立与协调中占主导地位，应经常不断吸取教训，总结经验，善于沟通，协调好各方面的人际关系，建立良好的医护、护患关系及兄弟科室、辅助科室、后勤、器械维修等系统的关系，使各方面均处于良好运转状态，这样才能提高效率，取得事半功倍的效果。,小 结 总而言之，护士长在群,85,谢谢,谢谢,86,护理记录书写要求,护理记录书写要求,87,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,88,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,89,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,90,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,91,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,92,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,93,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,94,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,95,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,96,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,97,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,98,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,99,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,100,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,101,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,102,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,103,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,104,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,105,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,106,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,107,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,108,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,109,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,110,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,111,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,112,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,113,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,114,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,115,护士长管理培训课件,116,