胸痛的鉴别诊断【急诊科】--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,胸痛的鉴别诊断,1,ppt课件,胸痛的鉴别诊断1ppt课件,一、,病因,胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如,AMI,、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。,2,ppt课件,一、病因胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，,疼痛产生的机制,:,1.,肋间神经感觉纤维,2.,脊髓后根传入纤维,各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维,3.,膈神经的感觉纤维,某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉,-,放射痛。,3,ppt课件,疼痛产生的机制:1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维,胸痛的分类,4,ppt课件,胸痛的分类4ppt课件,临床分析思路,ACP,胸腔脏器疾病,非胸腔脏器疾病,心血管性,呼吸系统及其他,胸壁疾病,胸部外疾病,心脏疾病,血管疾病,胸膜疾病,肺部疾病,皮肤肌肉神经疾病,骨骼及关节疾病,腹部疾病,全身性疾病,5,ppt课件,临床分析思路ACP胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病心血管性呼吸系统,（一）胸壁病变,1,皮肤及皮下组织疾病,（,1,）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（,2,）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程,24,周；,2,神经系统疾病,（,1,）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（,2,）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（,3,）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,6,ppt课件,（一）胸壁病变1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝,（一）胸壁病变,3,肌肉病变,（,1,）外伤；（,2,）肌炎、皮肌炎；（,3,）流行性胸痛：由,B,组,C,病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；,4,骨关节病变,强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,7,ppt课件,（一）胸壁病变3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎,（二）胸腔脏器疾病,1,心血管系统疾病,（,1,）冠心病,心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。,心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。,（,2,）心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,+,脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,8,ppt课件,（二）胸腔脏器疾病1心血管系统疾病8ppt课件,1,心血管系统疾病,（,3,）急性心包炎,：,剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；,HR,增快；,ECG :ST,段抬高，血沉快等；,（,4,）先天性心血管疾病：,肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等,（,5,）主动脉夹层动脉瘤,：,主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，,CT,、,MRI,可确诊。,9,ppt课件,1心血管系统疾病9ppt课件,1,心血管系统疾病,（,6),心肌病,可因心肌组织相对供血不足而致胸痛,（,7,）肺动脉疾病,肺栓塞和肺梗死：,外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；,肺动脉高压：,Po,2,下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。,（,8,）神经官能症：,如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,10,ppt课件,1心血管系统疾病10ppt课件,2,呼吸系统疾病,特点：,胸痛因呼吸和咳嗽加剧；,局部无压痛；,咳嗽；,原发病症状和体征；,X,线检查多可提示病变。,11,ppt课件,2呼吸系统疾病特点： 11ppt课件,2,呼吸系统疾病,（,1,）胸膜疾病,胸膜炎：,干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音,胸膜肿瘤：,间皮瘤,自发性气胸、血胸、血气胸,（,2,）气管、支气管疾病,支气管炎，支气管肿瘤,（,3,）肺部疾病,：炎症、结核、肿瘤,12,ppt课件,2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸,3,食管疾病,包括,返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,13,ppt课件,3食管疾病13ppt课件,4,纵隔肿瘤：,压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,14,ppt课件,4纵隔肿瘤：14ppt课件,（三）腹腔脏器疾病,1.,膈下脓肿,2.,肝脓肿，肝癌,3 .,胆绞痛,4 .,胰腺炎,5 .,消化性溃疡穿孔,6.,脾梗死,15,ppt课件,（三）腹腔脏器疾病1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3 .胆,（四）肩关节及其周围组织疾病,16,ppt课件,（四）肩关节及其周围组织疾病16ppt课件,二、,诊断和鉴别诊断,17,ppt课件,二、诊断和鉴别诊断17ppt课件,（一）病史,1,疼痛部位,：,(1).,胸壁疾病,：固定、压痛；,(2).,胸膜炎,：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；,(3).,心绞痛,：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；,(4).,食管炎,：胸骨后,18,ppt课件,（一）病史1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛；,2,性质,：,(1).,肋间神经痛,：烧灼样、刺痛；,(2).,肌肉痛,：酸痛,(3).,骨痛,：酸痛或锥痛,(4).,心绞痛,：压榨样疼痛,(5).,原发性肺癌,：闷痛,(6).,食管炎,：烧灼痛,19,ppt课件,2性质：19ppt课件,3,持续时间和影响因素,(1).,心绞痛,：,35,分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解,(2).,心肌梗死,：,持续性,(3).,神经官能症,：,运动后减轻,(4).,胸膜炎,：,与呼吸运动有关,(5).,胸壁疾病,：,运动加剧、局麻后缓解,20,ppt课件,3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,4.,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,21,ppt课件,4.胸痛的伴随症状21ppt课件,4.,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧,，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常,低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,22,ppt课件,4.胸痛的伴随症状22ppt课件,4,胸痛的伴随症状,咳嗽,:,呼吸系统疾病,吞咽困难,胸骨后烧灼感,:,食管疾病,咯血,:,肺梗死、肺癌,发热,:,感染性疾病,23,ppt课件,4胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧,5,其他病史,长期卧床，冠心病，高血压等,6.,既往史,有无类是胸痛发作史或其他系统病史,24,ppt课件,5其他病史长期卧床，冠心病，高血压等24ppt课件,（二）体检,一般情况,: T,、,P,、,R,、,Bp,望,：皮肤、包块、畸形,触,：压痛、胸膜摩擦感,叩,：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小,听,：呼吸音、心脏杂音,25,ppt课件,（二）体检一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp25,(,三,),、实验室及特殊检查,1,一般化验,：,WBC,，淋巴细胞,2,特殊检查,（,1,）胸片,（,2,）心电图,:,常规,12,导联,（必要时,18,导联）对,ECG,无明显变化的胸痛,-,血清标志物检查,运动平板,UCG,核素检查,(50%AMI,的,ECG,无异常,-,观察期间,20%AMI)-,动态观察,（,3,）,B,超,（,4,）心脏彩超,（,5,）,CT,（,5,）生化检查,:,心肌酶及肌钙蛋白的变化,26,ppt课件,(三)、实验室及特殊检查1一般化验：WBC，淋巴细胞,四、处理,尽早对疾病进行,危险评估,，诊断思路应从高危到低危。,高危者生命体征不稳，,稳定生命体征,放在首位，先救命，后诊病,动态的,严密观察病情变化,思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请,相关科室会诊,作好,沟通解释,工作,27,ppt课件,四、处理27ppt课件,四、处理,诊断不清时,一定要,写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音,忌用,强镇静剂、镇痛剂,记得下,病危,28,ppt课件,四、处理诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,29,ppt课件,危重症指征29ppt课件,生命体征稳定,症状提示为,ACS,高级生命支持,非心源性胸痛,ACS,救治流程,危及生命的胸痛,（心率,110/min,，血压,90/60mmHg,，晕厥或呼吸困难，全身湿冷,急胸痛中心,观察,6-8,小时,持续撕裂性胸痛，高血压伴休克，两上肢血压相差,20mmHg,，,ECG(-,）,顽固低血氧，低血压，,P2,，,HR,100,，晕厥,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱，,症状、体征提示心脏压塞,其他系统疾病,主动脉,CT,，心脏超声和（或）,MRI,心脏超声筛查，肺动脉,CT,胸片，心脏超声,超声示大量心包积液,相关科室会诊,转诊或出院,降压、控率、手术,抗凝、评估溶栓指征,胸腔闭式引流,收入院,心包引流。收入,CCU,Y,Y,呼吸道感染、低血压,/,休克，,S1,弱,/,奔马律，,ECG(+,）,超声室壁运动普弱、,LVEF,降低,IABP,、激素、支持治疗,30,ppt课件,生命体征稳定症状提示为ACS高级生命支持非心源性胸痛ACS救,谢谢！,31,ppt课件,谢谢！31ppt课件,