肾脏检查-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,PPT课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肾 功 能 检 查,1,PPT课件,肾 功 能 检 查1PPT课件,教学目的与要求：,1,掌握内生肌酐清除率、血清尿素氮、血肌酐、血清尿酸、血,2,微球蛋白测定的临床意义。,2,掌握浓缩稀释试验、血浆,CO2CP,测定的临床意义。,3,了解尿渗量及血浆渗量测定、肾血桨流量及肾小球滤过分数测定的临床意义。,2,PPT课件,教学目的与要求： 2PPT课件,内容与时间安排，教学方法：,第十五章 肾功能检查,一、肾小球功能试验,40,分钟,二、肾小管功能试验,30,分钟,三、肾血流量及肾小球滤过分数,5,分钟,四、肾功能试验的评价及项目选择,2,分钟,提问、小结,3,分钟,教学方法：课堂讲授，结合多媒体教学。临床实例化验单分析。,3,PPT课件,内容与时间安排，教学方法： 3PPT课件,教学重点、难点：,重点：肾小球功能试验、肾小管功能试验的有关检查项目的临床意义。,难点：肾小球及肾小管的有关功能试验原理。,4,PPT课件,教学重点、难点： 4PPT课件,肾脏的功能,肾小球滤过功能的检查,肾小管重吸收和排泌功能的检查,肾性酸碱平衡失调的检查,肾功能试验的选择与评价,5,PPT课件,肾脏的功能5PPT课件,一、肾 脏 的 生 理 单 位,肾小球：毛细血管丛，肾小球囊,肾单位,肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢,人每侧肾脏约有,100,万,个肾单位，每个肾单位由肾小,球,和肾小管组成。,集合管不包括在肾单位内,。,6,PPT课件,一、肾 脏 的 生 理 单 位,7,PPT课件,7PPT课件,8,PPT课件,8PPT课件,肾脏的生理功能,生成尿液，清除体内废物,调节电解质平衡,调节酸碱平衡,内分泌功能,9,PPT课件,肾脏的生理功能生成尿液，清除体内废物9PPT课件,（一）生成尿液，清除体内废物,1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120,ml/min),2.,肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质,3. 肾小管分泌和排泄作用：,H,等,10,PPT课件,（一）生成尿液，清除体内废物10PPT课件,肾球囊腔,基底膜,毛细血管腔,11,PPT课件,肾球囊腔11PPT课件,近曲小管重吸收模式,12,PPT课件,近曲小管重吸收模式 12PPT课件,髓袢重吸收功能,13,PPT课件,髓袢重吸收功能13PPT课件,远曲小管和集合管正常重吸收,14,PPT课件,远曲小管和集合管正常重吸收 14PPT课件,重吸收,Na,+,的重吸收,葡萄糖,氨基酸,HCO,3,分泌,K,+,、,H,+,、有机酸,尿液浓缩稀释,15,PPT课件,重吸收尿液浓缩稀释15PPT课件,（二）调节水、电解质平衡,1.,Na,、Cl,、,水的重吸收：,肾小管,2.,Ca,2,、P,的重吸收：,肾小管,3.,K,的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）、远曲排泌,16,PPT课件,（二）调节水、电解质平衡16PPT课件,（三）调节酸碱平衡,1.,HCO,3,的主动重吸收：近曲小管（,90,） 2.,H,的排泌：远曲小管、髓袢 3.,NH,4,的排泌：髓袢,17,PPT课件,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收,18,PPT课件,18PPT课件,（,四）内分泌功能,1. 1,，25二羟骨化醇（活性,VitD3）,体内只有肾皮质细胞的微粒体上含,1羟化酶,，它能使维生素,D,衍化,的25羟骨化醇转化为,l、25,二羟骨化醇，成为维生素,D,的真正活性形,式，以促进钙磷代谢。,2.,促红细胞生成素,90,来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。,3.,肾素,体内,90,肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血管紧张素。,19,PPT课件,（四）内分泌功能1. 1，25二羟骨化醇（活性VitD3,4.前列腺素,皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有,A,2、,E,2,几种。,具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排泄、对抗,ADH、,促进,水排泄的作用。,5,.,激肽释放酶一激肽系统,肾脏的,激肽释放酶,90来自皮质，作用于激肽原，而生成激肽，其,中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张素、扩张小动脉、增加肾血流量、,促进水钠排泄及降低血压的作用。,另外，灭活激素（例如：胰岛素）。,20,PPT课件,4.前列腺素20PPT课件,二、肾功能检查的目的,明确有无肾功能损伤,肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）,借以制定治疗方案,观察其动态变化，判断预后,21,PPT课件,二、肾功能检查的目的明确有无肾功能损伤21PPT课件,三、 肾小球滤过功能试验,22,PPT课件,三、 肾小球滤过功能试验22PPT课件,血清尿素氮、肌酐，,内生肌酐清除率，,GFR，,2,-,微球蛋白,23,PPT课件,血清尿素氮、肌酐，23PPT课件,血尿素氮,（,BUN）,测定,90 经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收,少量由皮肤和肠道排出,尿素为体内,蛋白质代谢,的最终产物（1,g：0.3g），,肝合成；分子量60道尔顿，不与蛋白结合。,（一）原 理,24,PPT课件,血尿素氮（BUN）测定,（,二）方法,取静脉血检测。,（三）参考值,成人：3.27.1,mmol/L,；儿童：1.86.5,mmol/L,（四）临床意义,1. 肾性增高,(1)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化，结核和肿瘤的,晚期,等；,(2)不敏感，有效肾单位6070损伤；,(3)与血肌酐同时应用，可判断为肾性与肾前性功能衰竭(肾前性:BUN,，Scr,轻度升高)。,25,PPT课件,（二）方法25PPT课件,2.肾前性增高,（1）长期大量蛋白质饮食；,（2）体内蛋白质分解过度：消化道出血、大面积烧伤、脓毒血症、急性传染病等；,（3）肾血流量降低：脱水、休克、心衰、水肿等；,3.肾后性增高,尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等；,4.,BUN,降低,营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等,肾小管重吸收功能,肾上腺皮质功能减退,26,PPT课件,2.肾前性增高26PPT课件,血清肌酐（,Scr ）,测定,（一）原理,内源性,外源性,Scr,113D,20,g,肌肉每天产生肌酐1,mg，,占大部分,高蛋白饮食,大部分经肾小球滤过排出,有较少,分泌,，,肾小管不重吸收,27,PPT课件,血清肌酐（ Scr ）测定（一）原理内源性外源性Scr113,（二）方法,无,Cr,饮食23天，取静脉血检查,。,（三）参考值,全血肌酐：88177,mol/L；,血清肌酐：男性53-106 ,mol/L,女性44-97 ,mol/L,（四）临床意义,1.,Scr,减少,见于,： 严重肝病。,28,PPT课件,（二）方法28PPT课件,2.,Scr,升高,见于：,（1）,同尿素，,各种肾脏疾病肾小球功能损伤,（2） 慢性肾功能不全的分期,代偿期 133177,mol/L,失代偿期 178445,mol/L,衰竭期 445707,mol/L,尿毒症期 707,mol/L,（3） 较尿素氮更为准确反应肾功能,29,PPT课件,2. Scr升高见于： 29PPT课件,（4）,肾功恶化与缓解追踪,（5）,监测药物对肾损害与调整剂量,（6）,提供透析与移植依据,30,PPT课件,（4）肾功恶化与缓解追踪30PPT课件,内生肌酐清除率（,Ccr）,（一）原理,内生肌酐清除率（,Ccr,）：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生,Cr,全部清除出去。,肾小球滤过率（,GFR,）,：指单位时间内，肾小球滤过的血浆液体量,。,严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下，,Ccr,相当于,GFR,。,31,PPT课件,内生肌酐清除率（Ccr）（一）原理31PPT课件,（二）方法,为排除体内、外因素的影响，试验前应禁食肉类3天并避免剧烈运动。在第4天早晨8时将尿排干净，然后收集8时起到第5天早晨8时、共24小时的尿液，并加入甲苯45,ml,防腐。在第4天任何时间内取血3,ml（,抗凝），与24小时尿液同时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度，并结合尿量，计算内生肌酐清除率。,32,PPT课件,（二）方法32PPT课件,Ccr,计算公式如下:,Ccr(ml/min)=,尿肌酐浓度(,mg/dl,或,umol/L) 24,小时尿量(,ml) 1.73(m,2,),血肌酐浓度(,mg/dl,或,umol/L) 2460(min) S(m,2,),其中,1.73为70,kg,标准体重成人的体表面积；,S,为受试者体表面积，可根据如下公式计算:,S=,身高(,cm)x0.0061+,体重(,kg)x0.0128-0.1529,（三）参考值,成人：80120,ml/min/1.73m,2,；,儿童：4065,ml/min/1.73m,2,。,X,X,33,PPT课件,Ccr计算公式如下: XX33PPT课件,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的,%,临,床,表,现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,慢性肾衰的发展过程,34,PPT课件,25 50 75 100内,（四）临床意义,1.,较早,判断肾小球的损害：,80正常值,时，肌酐、尿素仍正常；,2. 判断肾小球损害的程度：,90,ml/min,正常,6089,ml/min,轻度损害,3059,ml/min,中度损害,1529,ml/min,重度损害, 15,ml/min,终末期,35,PPT课件,（四）临床意义35PPT课件,3. 指导治疗,40ml/min,限制蛋白摄入,30ml/min,利尿剂治疗无效,10ml/min,袢利尿剂无效，应行人工透析,4.,观察,肾移植,成功与否：,成功者,Ccr,逐渐回升；反之则不回升或下降。,5. 药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标：,许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生,肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通,过观察,Ccr,了解有无肾损害，并在,Ccr,下降时调整药量。,6. 生理性下降,健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故,Ccr,值随年龄增长而有所下降。 一般40岁以后，,每十年,Ccr,下降约,78,ml/min,。,36,PPT课件,36PPT课件,血尿酸 （,uric acid，UA）,测定,内源性,外源性,UA,75%,经肾小球滤过排出；,98%,肾小管重吸收；,其它经肝胆排出；,体内核酸分解,外源性：动物肝、肾、胰和贝类,（一）原理,（二）方法,取静脉血检测。,37,PPT课件,血尿酸 （uric acid，UA）测定内源性外,（三）参考值,（磷钨酸盐法）,男性 268488,mol/L，,女性178387,mol/L,（四）临床意义,1. 血尿酸浓度,升高,（1）,肾性,增高：肾小球滤过功能损伤，见 于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。,（2）尿酸生成,异常增多。,如痛风，血液病，恶性肿瘤等。,（3）妊高征。,38,PPT课件,（三）参考值38PPT课件,2.,血尿酸浓度,降低,（,1,）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科尼综合征）；,（,2,）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对血液中尿酸的排泄。,39,PPT课件,39PPT课件,2,微球蛋白（,2,-MG）,2,-MG,是由,淋巴细胞,、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万,D，,广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中,。,正常情况下，可自由通过肾小球，,99.9在近端肾小管吸收。,40,PPT课件,2 微球蛋白（2-MG） 2-MG是由淋巴细胞、血,参考值,正常人血中,2,-M,为0.82.4,mg/L，,平均约 1.5,mg/L。,临床意义,1.,肾小球病变,：与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血,2,微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；,2.,近端肾小管受损,：,尿中,2,- MG,升高；,3.有,炎症或肿瘤,时，血、尿,2,-MG,亦可明显升高。,41,PPT课件,参考值41PPT课件,肾小管功能试验,42,PPT课件,肾小管功能试验42PPT课件,（一）原理,肾脏浓缩稀释,远曲小管、集合管浓缩比重大于1.020；,（二）方法,（,莫氏试验）,晨8时排尿弃去，于10时、12时，14时、16时、18时、20时，共留尿6次为昼尿；自20时以后到次晨8时，全部尿液为夜尿。分别测定7个尿液标本的尿量和比重。,（三）参考值,24,h,尿总量10002000,ml,夜尿量,750,ml,；,昼尿量：夜尿量为34：1；,尿最高比重在1.020以上，,高低之比0.009,。,尿浓缩稀释试验（,昼夜尿比重试验,）,43,PPT课件,（一）原理尿浓缩稀释试验（昼夜尿比重试验）43PPT课件,（四）临床意义,1.,肾源性疾病,（,1,）肾小球疾病,急性肾小球肾炎：尿少， 尿比重增高。,慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。,（,2,）肾小管疾病,慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。,2.,其它,：,凡损伤肾小管功能的疾病（例如高血压病），均可出现尿量和尿比重的变化。,44,PPT课件,（四）临床意义44PPT课件,尿渗量测定又称：尿渗透压,Uosm,系指尿内全部溶质微粒总数而言，可反映溶质和水的,相对排泄速度。,尿渗量,是尿液浓缩程度的观察指标，常与,血浆渗量,共同使,用。籍以评价肾脏浓缩与稀释功能，反映肾小管的重吸收能力。,尿比重,易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类,存在均可使尿比重增加；,尿渗量,则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故,较尿比重能,更准确,地反映肾小管的功能状况。,45,PPT课件,尿渗量测定又称：尿渗透压 Uosm系指尿内全部溶质微粒,参考值：,尿渗量:6001000,mOsmkg,H,2,0,24,h,内变化范围：40-1400,mOsmkg,H,2,0,血浆渗量为300,mOsmkg,H,2,0，,正常人的尿渗量血浆渗量比值为(3-4.5)：1。,尿渗量在300,mOsmkg,H,2,0,时称为,等渗尿，,高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为,高渗尿；,低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为,低渗尿。,46,PPT课件,参考值：46PPT课件,临床意义,1在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800,mOsmkg,H,2,0，,尿渗量血浆渗量比值应该,大于3：1。,肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。,2慢性肾盂肾炎、多囊肾等,肾间质性病变,；,急性肾小管坏死、慢性肾炎合并,肾小管病变时尿渗量可以降低,。,47,PPT课件,临床意义47PPT课件,血浆,CO,2,结合力,（,CO2CP,）,测定,（一）原理,机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。,CO,2,CP,代表血浆中结合状态的,CO,2,的含量，间接反映血中,NaHCO,3,的浓度。,HCO,3,-,/H,2,CO,3,的比值：20：1。,（二）方法,取静脉血，密封送检。,（三）参考值,2231,mmol/L,（5070,vol%）,48,PPT课件,血浆CO2结合力（CO2CP）测定（一）原理48PPT课,（四）临床意义,1.,CO,2,CP,降低：,（1）,代谢性酸中毒。,肾功能不全；,严重腹泻、肠瘘引起,HCO,3,-,直接丢失；,乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使,HCO,3,-,缓冲丢失等。,轻度酸中毒 2218,mmol/L,中度酸中毒 1813.47,mmol/L,重度酸中毒 13.474.49,mmol/L,极重度酸中毒, 4.49,mmol/L,49,PPT课件,（四）临床意义49PPT课件,（2）呼吸性碱中毒：,各种原因引起的肺通气过度。,2.,CO,2,CP,增高：,（1）呼吸性酸中毒：,呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、 胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气减弱。,（2）代谢性碱中毒：,各种原因导致剧烈呕吐引起的,H,+,丢失过多；,HCO,3,过量负荷；,缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。,50,PPT课件,（2）呼吸性碱中毒：50PPT课件,肾血流量测定,肾血流量（,RBF）,测定,单位时间内流经双肾的血量。,方法,目前多才用,对氨马尿酸盐,（,PAH）,进行测定。其对人体无害，20由肾小球滤过，80由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。,供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为,肾有效血浆流量和肾有效血流量。,51,PPT课件,肾血流量测定肾血流量（RBF）测定51PPT课件,约占心输出量的,20,25,；,肾内各部分的血流量是不均匀的，供给皮质的血流量最多，占肾总血流量的,90,以上；,肾皮质的血流较快,髓质的血流缓慢。,52,PPT课件,约占心输出量的2025；52PPT课件,参考值,RPF:600800 ml/min RBF:12001400 ml/min,临床意义,1.降低：,（1）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎,晚期,时，由于肾血管受损，,肾血流量可减低。,（2）高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血,管减少，均可引起肾血流减少。,（3）,肾动脉粥样硬化,（,4,）,休克、心力衰竭时，,RPF,可,一过性,明显减低。,53,PPT课件,参考值53PPT课件,2.正常或增高：,（1）急性肾小球肾炎的,早期,，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常。,（2）肾盂肾炎,早期,RPF,可正常，如伴发热可增高。,（3）发热或应用扩张肾动脉药。,54,PPT课件,2.正常或增高：54PPT课件,肾小球滤过分数,（,FF）,FF,是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。,FF=GFR/RPF,参考值：,1822%,即肾血浆流量中平均有20经肾小球滤过，其余的80则流经肾小管周围的毛细血管。,临床意义,反映肾小球滤过率和肾血浆流量的变化。,1.,增加,：高血压病，心功能不全；,2.,减少,：急、慢性肾炎。,55,PPT课件,肾小球滤过分数（FF） FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量,肾功能试验的选择与评价,1.检查肾小球滤过功能：,BUN、Cr、Ccr,；,2,-MG,。,2.反映近端肾小管的重吸收功能：,2,-MG,、,尿糖、尿溶菌酶,等。,3.反映远端肾小管的水、电解质调节功能：,浓缩稀释试验，尿渗量测定。,4.,反映远端肾小管的酸碱调节功能：,CO,2,CP。,必要时结合动脉血气分析。,5.,欲了解肾血循环，可选用,RPF,、FF,等，必要时核素肾图、肾动脉造影。,56,PPT课件,肾功能试验的选择与评价1.检查肾小球滤过功能：BUN、Cr、,肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。,肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。,故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应,结合临床表现及相关资料,（放射、超声、同位素、,肾活检,等检查），进行,全面综合分析,，才能作出正确的判断。,57,PPT课件,肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。57,58,PPT课件,58PPT课件,