妊娠时限异常流产早产过期妊娠课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠时限异常,1,1,妊娠时限异常,十月怀胎,-,瓜熟蒂落,-,足月分娩,37,周,42,周,提前,-,强扭的瓜不甜,-,流产、早产,流产,28,周早产,28,周,37,周,延后,-,藤干瓜瘪,-,过期妊娠,42,周,2,妊娠时限异常十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩,流产、早产、过期妊娠定义,流产定义：妊娠不足,28,周、胎儿体重不足,1000g,而终止者，称为流产。,早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕,28,周至,37,周间终止者称为早产。,过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过,42,周（,294,天）尚未分娩者，称为过期妊娠。,3,流产、早产、过期妊娠定义流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,流 产,abortion,4,4,概念,自然流产：指妊娠不足,28,周、胎儿体重不足,1 000g,而终止者。,发生率,10%15%,。,早期流产多见，占,80%,，,其中,2/3,为隐性流产（也称生化妊娠）,。,5,概念自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终,分类,(1),流产方式分类,(2),时间分类,自然流产,spontaneous abortion,早期流产,eraly abortion,（,12,周孕）,人工流产,artificial abortion,晚期流产,late abortion,（,12,周孕至,28,周孕,）,(3),临床分类,: (4),流产特殊情况,先兆流产,threatened abortion,稽留流产,missed abortion,难免流产,inevitable abortion,复发性流产,habitual abortion,不全流产,incomplete abortion,流产合并感染,septic abortion,完全流产,complete abortion,有生机儿,6,分类6,病因,1,、,胚胎因素,：,胚胎,染色体异常,是早期流产最常见的原因，占,50%-60%,。,染色体数目异常 三体、,X,单体、三倍体及四倍体,染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位,感染、药物均可引起染色体异常,7,病因1、胚胎因素：7,2,、,母体因素,：, 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。, 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。, 内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。,8,2、母体因素：8,9,9, 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。,免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,10, 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒,3,、,父亲因素,：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。,4,、,环境因素,：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。,11,3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。11,12,病理,孕周,8w,，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多,。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕,6,周示意图,12,12病理孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多,13,病理,妊娠,812w,，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠,11,周示意图,13,13病理妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固,14,病理,妊娠,12w,后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠,20,周示意图,14,14病理妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘,15,临床表现,阴道流血,腹痛,根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：,早期流产,先阴道流血，再腹痛,晚期流产,先腹痛，再阴道流血,15,15临床表现阴道流血15,16,临床类型,先兆流产,（,threatened abortion,）,难免流产,（,inevitable abortion,）,不全流产,（,incomplete abortion,）,完全流产,（,complete abortion,）,特殊类型,稽留流产,（,missed abortion,）,复发性流产,（,recurrent spontaneous abortion,）,流产合并感染,（,septic abortion,）,16,16临床类型 先兆流产,流产的临床类型,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段,继续妊娠,先兆流产 完全流产,难免流产,不全流产,17,流产的临床类型流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段17,各种类型流产的相互鉴别诊断,18,各种类型流产的相互鉴别诊断 18,19,特殊类型,19,19特殊类型 19,诊断,病史,体征,辅助检查：对诊断有困难者，可采用,(l),妊娠试验,:,尿,HCG,连续测定血,HCG,的动态变化,(2)B,超,:,对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。,(3),其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查,。,注意 动态观察,20,诊断病史20,宫颈功能不全的诊断,有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。,非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过,8,号扩张器。,妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大,2cm,以上，宫颈管缩短并软化，此外,B,超测量宫颈内口宽度,15mm,均有助于诊断。,21,宫颈功能不全的诊断有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别：,异位妊娠（尤其宫颈妊娠）,葡萄胎,功能失调性子宫出血,子宫肌瘤,阴道宫颈疾病引起的出血,22,鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别：22,23,诊断与处理,先兆流产,诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛,妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符,妊娠物存活，未排出,处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活,卧床休息 禁性生活,黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）,经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。,23,23诊断与处理先兆流产23,24,诊断与处理,难免流产,诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧,妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小,流产不可避免,处理原则：早期流产,及时,清宫,晚期流产,药物加速胚胎或胎儿排出,必要进行清宫术,24,24诊断与处理难免流产24,25,诊断与处理,不全流产,诊断：症状：妊娠物部分排出,部分残留于宫内,大量阴道出血，甚休克,妇检：宫口扩张，活动性出血，,妊娠物堵塞于宫颈口内或残留,于宫内,子宫小于停经周数,处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克,抗炎等治疗,25,25诊断与处理不全流产25,26,诊断与处理,完全流产,诊断：症状：妊娠物全部排出,阴道出血止,腹痛消失,妇检：宫口关闭,子宫接近正常大小,处理原则：观察，不需特殊处理,26,26诊断与处理完全流产26,27,诊断与处理,稽留流产,诊断：症状：早孕反应或胎动消失,腹部不见增大,妇检：宫口未开,无胎心,子宫不再增大反而缩小,处理原则：子宫小于,12,孕周,清宫,子宫大于,12,孕周,药物,引产,术前应排除凝血功能障碍,27,27诊断与处理 稽留流产术前应排除凝血功能障碍27,28,诊断与处理,复发性流产,黄体功能不足 黄体酮、,hCG,子宫畸形 手术纠正,宫颈机能不全,14,18,周行宫颈环扎术,免疫因素 主动免疫治疗（,LIT,治疗）,诊断：同一性伴侣连续发生,3,次及,3,次以上的自然流产,处理原则：全面检查流产原因，对因治疗,28,28诊断与处理复发性流产 黄体功能不足 黄体,29,诊断与处理,流产合并感染,诊断：症状：流血时间长,组织物残留,妇检：子宫压痛,脓性分泌物,处理原则：控制感染,尽快清宫术,29,29诊断与处理流产合并感染29,目的和要求,掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。,熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。,30,目的和要求掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。30,早 产,Preterm birth,31,31,每年英国有,60,万例活产,（早产的比率接近）,约有,8000,例胎儿出生时体重低于,1500g,每年约有,1600,例死亡,5100,例发现有中等肾功能不全的畸形,每年约有,600,例发展成为脑瘫,(approx.15 million RMB/child).,32,每年英国有60万例活产 （早产的比率接近）32,33,定义：,妊娠,28,周至,37,周间分娩,占分娩总数,5,15,随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕,24,周或孕,20,周。,发病率：,33,33定义： 妊娠28周至37周间分娩 占分娩总数5,定义：早产娩出的新生儿,特征：,1000g,体重,2500g,各器官发育均不成熟,15%,早产儿于新生儿期死亡,8%,存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,34,定义：早产娩出的新生儿早产儿的定义和特征34,自发性早产 最常见，占,45%,未足月胎膜早破早产,治疗性早产,早产的分类（按发生原因）,35,自发性早产 最常见，占45%早产的分类（按发生原因）35,早产的原因,孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素,36,早产的原因 孕妇方面 胎盘胎儿方面 医源性因,年龄,40,岁,体重,45kg,营养不良,流产,早产史,吸烟、酗酒习惯,伴急慢性疾病,子宫颈机能不全,子宫畸形,孕妇方面,高危因素,（子宫畸形类型,:,双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）,早产,原因,37, 年龄40岁 体重50ng/ml,，,提示胎膜与蜕膜分离，早产可能,42,早产的预测 阴道后穹隆棉拭子: 检测胎儿纤维连结蛋白孕2,43,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至,34,周,早产的治疗：原则,43,43治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周早产的治疗：原则4,胎膜已破，早产不可避免,早产的治疗：原则,胎膜未破，胎儿存活无窘迫,无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩,延长孕周,提高早产儿存活率,44, 胎膜已破，早产不可避免早产的治疗：原则 胎膜未破，胎儿,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,45,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,用药指征：,34,周者,用法：地塞米松,6mg im Q12h4,次,促胎肺成熟,46,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,根据作用机理药物分,5,类,47,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban,（阿托西班）,作用机制,-,肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,催产素拮抗剂,兴奋子宫肌,2,受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,抑制宫缩药物,前列腺素合成酶抑制剂,钙通道阻滞剂,48, 子宫收缩抑制剂的类型代表药物 利托君 硫酸镁 硝苯地平,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,49,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周,34,周，停止安胎,终止妊娠指征,50,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.,控制感染,分娩期处理,51,早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指,52,1.,预防泌尿生殖道感染,2.,预防妊娠合并症及并发症,3.,明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（,14,18,周,）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,早产的预防,52,521. 预防泌尿生殖道感染预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学,53,4.,怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮,宫颈环扎术,子宫托,择期宫颈环扎术,应激性宫颈环扎术,紧急宫颈环扎术,早产的预防,53,534. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮择期宫颈环扎术早,病例,患者,36,岁，因停经,28,+4,周，阴道流水,19,小时，于,2006,年,5,月,26,日入院。,LMP,：,2005,年,11,月,6,日，,EDC,：,2006,年,8,月,13,日。平素月经规律，停经,50,天出现早孕反应，孕,18,周感胎动，孕,7,周产检,B,超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前,19,小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮,16,岁，,5/35,天，无痛经。,24,岁初婚，,34,岁再婚，爱人,40,岁，体健，,G4P1,，,15,年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。,查体：,T 36.8,、,P 90,次,/,分、,R20,次,/,分、,P 110/75mmHg,，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高,25cm,，腹围,105cm,，头先露，胎心,149,次,/,分，未衔接。可触及弱宫缩，持续,2025,秒，间隔,78,分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失,60%,，头先露,-2,。,54,病例患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于200,Q1,该患者的产科诊断。,Q2,该患者是否应该开始药物治疗？,Q3,该患者的治疗目标是什么？,Q4,治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？,问题：,55,Q1 该患者的产科诊断。 问题：55,过期妊娠,postterm pregnancy,56,56,57,定义,妊娠,42,周尚未分娩,占分娩总数,3,15,发生率,57,57定义 妊娠42周尚未分娩 占分娩总数315,病理,1.,胎盘,胎盘功能正常：稍重,胎盘功能减退,58,病理1.胎盘58,2.,羊水,量明显减少，孕,42,周后约,30%,发生羊水过少。,粪染率增加，为足月孕的,23,倍，若伴羊水过少，则粪染率达,71%,。,病理,59,2. 羊水病理59,3.,胎儿生长模式（与胎盘功能有关）,胎盘功能正常,胎盘功能减退,（,1,）正常生长或巨大儿,病理,（,2,）胎儿过熟综合征（小老人）,（,3,）胎儿生长受限,60,3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关）胎盘功能正常胎盘功能减退, 围产儿, 母体,增加手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征,胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息,巨大儿,发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,61, 围产儿 母体增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键,核实孕周, 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期, 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间, 按检验：,B,型超声测量，血,hCG,增高的时间,判断胎儿安危, 胎动计数, 电子胎儿监护：无应激试验（,NST,）或,OCT,B,型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量, 脐血流仪查胎儿脐动脉血流,S/D,比值, 羊膜镜,诊断,62,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键诊断62,处 理,避免过期妊娠，妊娠,41,周终止妊娠,63,处 理避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠63,处理,（,1,）胎儿情况良好,（,2,）,胎盘功能低下,胎儿储备下降,分娩方式的选择,引产术,（,labor induction,）,剖宫产,64,处理（1）胎儿情况良好（2）胎盘功能低下分娩方式的选择引产术,引产术,引产前先评估宫颈成熟度（,Bishop,评分,）,Bishop,评分 ,7,分：可直接引产,7,分：先促宫颈成熟,65,引产术引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）Bishop,促宫颈成熟的方法,（,2,）,PGE,2,阴道制剂,66,（,1,）宫颈扩张球囊,促宫颈成熟的方法（2）PGE2阴道制剂66（1）宫颈扩张球囊,产程处理,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血,PH,做好宫内复苏及新生儿抢救准备,适当放宽剖宫产指征,67,产程处理 监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PH,目的要求,了解自然流产、早产的病因及临床表现。,熟悉流产发展阶段、特殊类型及其处理原则。,掌握早产促胎肺成熟、抵制宫缩的治疗原则。,了解过期妊娠的诊断，熟悉促宫颈成熟及引产的治疗原则。,68,目的要求了解自然流产、早产的病因及临床表现。68,谢谢,69,谢谢69,