肝炎肝硬化肝癌进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝炎肝硬化肝癌进展,肝炎肝硬化肝癌进展,内容提要,Contents,肝脏炎症及其防治进展,肝纤维化、肝硬化进展,原发性肝癌的综合治疗,内容提要 Contents 肝脏炎症及其防治进展 肝纤维化、,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝脏炎症及其防治专家共识,?,肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化,/,肝硬化是肝病进展的,主要病理学基础。,?,目前，尽管有多种抗炎保肝类药物用于临床，但关于是否,使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议，对于药物种类,和疗程选择等具体问题,缺乏统一认识,，存在诸多不合理用,药现象。,肝脏炎症及其防治专家共识 ?肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化/,肝病炎症反应的新证据及其意义,戒酒后,3,周,内常见肝脏,炎症加重,（酒精有免,疫抑制即抗,炎作用）,HBV/HCV,被,抑制后仍常,见,ALT,增高,1,肝纤维化扫,描在炎症时,明显增高，,且常持续一,1,定时间,其他伴随肝,病问题也存,在炎症（脂,肪肝,2,、肝,纤维化、药,物性肝病及,酒精性肝病,3,）,炎症：各种肝,病的共同通路,1.,刘士敬,.,中国社区医师,.2011;10,2.,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,.,中华医学会,.,脂肪肝和酒精性肝病学组,.2006.,3.,酒精性脂肪性肝病诊疗指南,.,中华医学会,.,脂肪肝和酒精性肝病学组,.2006.,肝病炎症反应的新证据及其意义 戒酒后3周内常见肝脏炎症加重（,炎症反应是多种肝病的共同通路,炎症反应是机体抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应，,是一个多因素、多细胞、多通路、多层次、进行性的复杂病,理生理反应。目前认为,炎症反应通路可概括为,4,个步骤,诱导物感受细胞炎症介质靶组织,尽管,“,炎症细胞浸润”是肝脏炎症的共同特征,但,不同病,因的肝脏炎症,其发生机制及病理改变仍存在差异。,炎症反应是多种肝病的共同通路 炎症反应是机体抵抗外界,?,多种证据提示，肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病,(,),。,已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，肝纤维化,/,肝硬化及癌变,?,是最常见肝病进展形式及转归。,?,因此，,对不同病因的肝病，均需充分了解其与炎症的关联,，并,进行针对性治疗，以延缓疾病进展，改善生活质量。,?多种证据提示，肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病 (),肝脏炎症常见原因,非酒精性脂,肪性肝炎,自身免疫性,肝炎,病毒性,药物性,酒精性,肝炎,肝炎,肝炎,药物及肝,长期大量,代谢应激,病因尚未,机体感染,毒性物质、,饮酒导致,性肝脏炎,完全阐明,嗜肝病毒,症损伤,（甲、乙、,抗肿瘤化,疗药物,丙、丁、,戊等,当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大，仍,以病毒性,肝炎为主,，但药物性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎、自,身免疫性肝病等的发病率（发现率）呈显著上升趋势（,）。,肝脏炎症常见原因 非酒精性脂 肪性肝炎 自身免疫性 肝炎 病,肝脏炎症的病理学改变,肝脏炎症,病理学改变,急性病理改变,:,在不同程度的肝,细胞坏死变性的,基础上，出现明,显的炎症细胞浸,润。,慢性病理改变,:,在不同程度肝脏,纤维化的基础上,，出现不同程度,的肝细胞坏死、,炎细胞浸润。,肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝,脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础（）,。,肝脏炎症的病理学改变 肝脏炎症 病理学改变 急性病理改变:,ALT,正常值及其在肝病中应用的意义,ALT,主要存在于肝细胞浆内，胞内浓度高于血清,1000-3000,倍,只要有,1%,的肝细胞被破坏，就可使血清酶增高,1,倍,被,WHO,推荐为肝功能损害最敏感的检测指标,研究发现新的,ALT ULN,应为：女,19 IU,，男,30 IU,对于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度,1,1. Van der Poorten D,et al.Hepatology. 2007; 46(6):1750-8.,ALT正常值及其在肝病中应用的意义 ALT主要存在于肝细胞浆,ALT,是,CHB,进展的重要标志,一项对,CHB,患者随访的常规临床评价及肝组织活检结果显示,Pattern A,：,ALT,没有波动,，但一直处于较高水平,Pattern B: ALT,经常波动，从未恢复正常,Pattern C,：,ALT,经常波动，有时可恢复正常,Pattern D,：,ALT,一直处于正常水平,提示：,ALT,主要反映炎症进展，并最终导致癌变,Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388,ALT是CHB进展的重要标志 一项对CHB患者随访的常规,ALT,控制不力是,CHC,患者发生严重不良预后的重要危险因素,Ref. Kazuo Tarao. Intervirology 2004;47:65,71,ALT控制不力是CHC患者发生严重不良预后的重要危险因素,ALT,反复升高，肝癌发生率陡然增高,肝癌发生率和,IFN,治疗结束后,10,年内,ALT,平均水平的关系,1249,例,IFN,治疗无效的,CHC,患者，平均随访,5.7,年（,0.1-16.1,年,),Ref. Keiji Ikeda. Dig Dis Sc 2006;51(3):603-609,ALT反复升高，肝癌发生率陡然增高 肝癌发生率和IFN治疗结,within 3 years,，,HCC recurred,In the high ALT group in 70.6%,only 18.8% of the low ALT group,within (p,0.05),高,ALT,组的肝癌根治术后复发患者，,自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低,ALT,患者,Ref. Kazuo Tarao Intervirology 2000;43:20,26,within 3 years，HCC recurred I,肝脏炎症的辅助检查,?,?,应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。,血清,ALT,升高是反映肝脏炎性损害的常用指标，但目前对,血清,ALT,的正常上限值（,ULN,）仍存在争议。建议临床医,生针对不同病情及年龄加以区别对待（,）。,肝脏炎症的辅助检查 ? ? 应当通过全面的辅助检查对肝脏,I.,ALT,受年龄、性别、种族、体重指数,(,BMI,),等多种因素的影响,应用,ALT,评价肝脏炎症时应注意以下几点,:,II.,不同个体,ALT,基线值差异较大，故同一个体前后比较更有意义,III.,目前国内各地区各单位所采用的,ALT,正常上限值存在差异，,多位,40-50IU/L,IV.,国外新的研究提出新的,ALT,正常值科定为男性,30IU/L,，女性,2, Child,Pugh C,级,D,期,极早期（,0,）,1 HCC 2cm,原位癌,1,个,HCC,门脉压力,/,胆红素,升高,正常,手术切除,早期,(A),1,个,HCC,或,3,个结节,3cm,，,PST 0,3,个结节,3cm,中期,(B),多结节，,PST 0,门脉侵犯，,N1, M1, PST 1,2,晚期,(C),终末期,(D),相关疾病,无,有,消融术,TACE,索拉非尼,肝移植,根治疗法,J Natl Cancer Inst.2008;100:698-711,姑息疗法,对症治疗,TACE是中期肝癌标准治疗（BCLC分期） HCC PST,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝癌切除术后复发率,:,复发率,(%) 1,年,2,年,3,年,5,年,总,17.7 31.1 32.5 61.5,小肝癌,6.5 25.7 53.5,AFP(+) 9.2 38.8 54.9,国外,59.7 76.5 79.0,术后辅助性,TACE,：,?,“根治性”切除术后可发现约,16%,有残癌,?,姑息性切除术后残癌则为,100%,38,肝癌切除术后复发率: 复发率(%) 1年 2年,经肝动脉化疗栓塞,(TACE),临床循证证据积累，,是中期肝癌的主要治疗方法,?,适应证：,不能切除的肝癌：巨块、多结节,术后复发无法再次手术者,术后辅助性治疗,?,常用化疗药物：,?,禁忌症：,?,肝功能严重障碍（,Child-Pugh C,级）,?,凝血功能严重减退，且无法纠正,?,门静脉主干癌栓，且侧支血管形成少,?,合并活动性感染,?,肿瘤远处广泛转移，估计生存期,3,月,?,肿瘤占全肝比例,70%,癌灶；,?,白细胞,3.0,10,9,/L,（非绝对禁忌，如,脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少,有所不同），血小板,60,10,9,/L,5-FU,、铂类、,MMC / EADM / THP,?,恶液质或多器官功能衰竭者,?,栓塞剂：,超液化碘油,+,化疗药的混悬乳剂,明胶海绵、微球,.,39,经肝动脉化疗栓塞 (TACE) 临床循证证据积累，,TACE,治疗肝癌的局限性,-,局部病灶难以彻底处理,肿瘤巨大不易完全栓塞（大肝癌）,不易栓塞散在的病灶（多发性肝癌）,不易发现,/,处理潜在的病灶（肝内微小病灶）,不易处理新发病灶,栓塞导致的肿瘤缺氧可使残余肿瘤血管过度增长,TACE治疗肝癌的局限性-局部病灶难以彻底处理 肿瘤巨大不易,消融治疗,?,消融治疗：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或,化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括：,?,射频消融,(RFA),微波消融,(MWA),冷冻治疗（,Cryoablation,）,高功率超声聚焦消融,(HIFU),?,?,?,?,无水乙醇瘤内注射,(PEI),醋酸（乙酸）瘤内注射（,PAI,）,?,原发性肝癌诊疗规范,(2011,年版,),41,消融治疗 ?消融治疗：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，,系统治疗,:,?,化疗,?,内分泌治疗,?,免疫疗法,?,分子靶向治疗,主要适应证：,?,已经发生肝外转移的晚期患者,?,局部病变，但不适合手术切除、射,频或微波消融和,TACE,治疗，或者局,部治疗失败进展者,?,弥漫型肝癌,?,合并门静脉主干癌栓和,/,或下腔静脉,癌栓者,42,系统治疗: ?化疗 ?内分泌治疗 ?免疫疗法 ?分子靶向治疗,免疫疗法,还在探索,目前，在,HCC,中常用的有干扰素和生物活性细胞,作者,杂志，年,入组患者,治疗,结果,无生存获益,(1,年生存率,:58%vs36%,P=0.19,2,年生存率,:38%vs12%,P=0.14),未发现临床缓解,Llovet JM, et,al.,1,Hepatology.,2000,n=58,，,不可切除,HCC,n=15,，,不可切除,HCC,n=31,，,晚期,HCC,干扰素,vs,对症治疗,J,Reinisch W, et,Immunother,al.,2,2002,J,Lee WC, et al.,Immunother,2005,干扰素联合粒,-,巨噬细,胞集落刺激因子,树突细胞,有效率为,12.9%,，,1,年,生存率为,40%,1. Llovet JM et al. Hepatology 2000 Jan;31(1):54-8.,2. Reinisch Wl et al. J Immunother. 2002 Nov-Dec;25(6):489-99.,3. Lee WC, et al. J Immunother.2005 Sep-Oct;28(5):496-504.,免疫疗法 还在探索 目前，在HCC中常用的有干扰素和,?,具有乙型和,/,或丙型肝炎背景的,HCC,?,在进行手术切除或肝移植、局部消融、,TAI/TACE,、放疗以,及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）等抗肿瘤治疗时，,均有可能激活肝炎病毒。,?具有乙型和/或丙型肝炎背景的HCC ?在进行手术切除或肝移,病例一,?,赵某：男，,51,岁，体检发现肝功能异常，来我院检查，,B,超发现,肝右叶占位。,AFP81g/L,病例一 ?赵某：男，51岁，体检发现肝功能异常，来我院检查，,肝炎肝硬化肝癌进展课件,入院行,TACE,入院行TACE,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝炎肝硬化肝癌进展课件,TACE,后,8,天,CT,平扫,TACE后8天CT平扫,肝炎肝硬化肝癌进展课件,PRFA+,肝活检,PRFA+肝活检,病例二,?,钱某：男，,42,岁，,AFP,持续上升，,9,个月由正常上至,293.1 g/L,，多,次,B,超、增强,CT,、,MRI,、,PET-CT,不能明确原因，住院行,DSA,。,病例二 ?钱某：男，42岁，AFP持续上升，9个月由正常上至,DSA,DSA,肝炎肝硬化肝癌进展课件,TACE,后,2,周,?,AFP,由术前,849,g,/L,降至,89,g,/L,。,TACE后2周 ?AFP 由术前849 g,病例三,?,孙某：男，,63,岁，肝硬化患者，定期门诊复查，,B,超发现肝内单结节占位，,AFP290 g/L,。,病例三 ?孙某：男，63岁，肝硬化患者，定期门诊复查，B超发,CT,增强,CT增强,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝炎肝硬化肝癌进展课件,肝炎肝硬化肝癌进展课件,TACE,后,2,周,?,APF107 g/L,TACE后2周 ?APF107 g/L,病例四,?,曹某，男，,45,岁，发现巨块型,HCC,，门静脉,主干栓塞，,AFP,大于,200,g/L,行,2,次,TACE,术后，肿瘤缩小，门脉栓子消失，行肝癌,切除术，,AFP,复常。一年后,MRI,示肝右后叶,出现复发灶（肝包膜下），,AFP,大于,100,g/L,，再次行,TACE,，发现肝动脉闭塞。,病例四 ?曹某，男，45岁，发现巨块型HCC，门静脉主干栓塞,行,PEIT,行PEIT,?,共行,6,次,PEIT,治疗后,3,个月后复查,MRI,提示复发病灶消融，,AFP,复常。,以后,定期复查,AFP,、,MRI,等未见新发病灶，已,2,年余。,（,PEIT,后,20,天,),?共行6次PEIT治疗后,3个月后复查MRI提示复发病灶消融,PEIT,后,2,个月,PEIT后2个月,Thank you for attention,Thank you for attention,