烧伤医学ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十三章 创伤,Trauma,苏州大学临床医学二系 范跃进,第十三章 创伤Trauma苏州大学临床医学二系 范跃进,1,重要性,1.随着交通、建筑等社会的发展和进步，创伤日趋增多。,2.创伤的重要性:,外科学家裘法祖:“研究也就等于提高外科基础的全部知识。创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。,重要性1.随着交通、建筑等社会的发展和进步，创伤日趋增多。,2,1、广义创伤 （损伤Injury)和狭义创伤(Trauma)：,人体受到不同致伤因子的作用，可造成各种机体伤害。,烧伤,高温,创伤,暴力,冷伤,低温,咬伤,动物,灼伤,中毒,化学,电击伤,电,紫外线伤,光,放射病,放射线,1、广义创伤 （损伤Injury)和狭义创伤(Trauma),3,慨念：,损伤（广义创伤）：各种致伤因子作用于机体造成伤害,创伤（狭义创伤）：机械性致伤因子对机体造成的伤害，,属,暴力,作用,造成机体组织的连续性破坏和功能障碍,。,慨念：损伤（广义创伤）：各种致伤因子作用于机体造成伤害,4,2、创伤分类,创伤定义(一),创伤：,机械性致伤因子,对机体造成的伤害，属于,暴力,作用,造成机体组织的连续性破坏和功能障碍,。,2、创伤分类创伤定义(一)创伤：机械性致伤因子对机体造成的伤,5,2.1创伤分类(一) ：伤因,伤因,直接暴力,锐器割、裂、刺伤,纯器挫伤、挫裂伤|、挤压伤,切线力擦伤、撕裂伤,高压高速气浪爆震伤或冲击伤(空腔脏器),自身保护扭伤、髌骨骨折,间接传导关节骨折及脱位,间接暴力,2.1创伤分类(一) ：伤因伤因直接暴力锐器割、裂、刺伤,6,单纯伤,(单因子),单器官系统,单纯伤,多器官系统,多发伤,(车祸、坠落、挤压),(其中一处危及生命伤),电损伤(电击伤+电弧伤+坠落伤),复合伤,火灾伤(烧伤+挤压伤),战场伤(枪弹伤+爆震伤),伤因复杂性,复杂伤,(多因子),单纯伤单器官系统 单纯伤,7,2.2 创伤分类(二)：伤部,部位,头部,面部,颈部,胸部,腹部(包括盆部),脊柱,上肢,下肢,体表多处,组织器官,软组织损伤,骨关节损伤,内脏损伤,2.2 创伤分类(二)：伤部部位头部组织器官软组织损伤,8,2.3创伤分类(三)：伤型,皮肤完整性,开放性创伤,(open injury),有创口,闭合性创伤,(,closed injury),无创口,2.3创伤分类(三)：伤型皮肤完整性开放性创伤(open,9,烧伤医学ppt课件,10,烧伤医学ppt课件,11,烧伤医学ppt课件,12,烧伤医学ppt课件,13,2.4 创伤分类(四)：伤势,严重度,轻度伤,中度伤,重度伤,不影响生理功能,(挫裂伤等),影响生理功能,但不危及生命,(骨折等),危及病员生命,(脾破裂等),2.4 创伤分类(四)：伤势严重度轻度伤,14,2.5 创伤分类(五) ：战伤,基本：伤类、伤部、伤型、伤势,伤式：大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐及其它,、转送：收容分类：区分轻重,救治分类：区分救治措施,后送分类：后送次序、工具、体位、地点,2.5 创伤分类(五) ：战伤基本：伤类、伤部、伤型、伤,15,2.5.1 战伤特点,1.成批伤员;,2.伤情复杂;,3.伤口复杂（火器伤）。,2.5.1 战伤特点,16,3、创伤的病理生理,1.从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能 的完整性,自我保护,。,2.伤后出现的反应 并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子可能 发生并发症,。,始终贯穿创伤修复全过程,3、创伤的病理生理1.从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动,17,小血管短时间收缩,转变成扩张,组织损伤,Cap,通透性,，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。,创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，,有多种炎症介质和细胞合因子,释放,局部,反应,：,3.1,创伤性炎症,小血管短时间收缩转变成扩张 创伤炎症起源于组织断裂,18,缓激肽使微血管反应,引起疼痛,刺激,免疫,使WBC,C,3a,C,5a,调理免疫细胞功能,组胺,IL,微血管舒张，通透性,血小板活化因子,（,PAF,）,血管通透性,肿瘤坏死因子,（,TNF ),N,、单核,-,巨噬细胞聚集,缓激肽使微血管反应,引起疼痛,19,局部肿胀,-,充血渗出,疼痛,-,组织内压增高、缓激肽释放,临床症状的程度大多在,48,72h,达到高峰,创伤性炎症表现为,创伤性炎症表现为,20,纤维蛋白的填充和支架作用,WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌,巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒,局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的有利作用,纤维蛋白的填充和支架作用 创伤性炎症对组织修复的有利作用,21,创伤性炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减 ,休克,闭合性创伤的严重炎症组织内压过高 阻碍局部血循环,大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出血容量缩减 ,22,3.2,创伤的全身性反应,3.2 创伤的全身性反应,23,3.2.1,体温,炎症介质,T,感 染,T,重度休克,T,中枢受损,T,or,T,3.2.1体温 炎症介质 T,24,交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,肾素-醛固酮系统,3.2.2,神经内分泌变化,交感神经-肾上腺髓质 3.2.2神经内分,25,释放去甲肾上腺素及肾上腺素,作用：,调节心血管功能,:,HR,及心肌收缩力,外周血管收缩,2.,动员体内能源：,糖原、脂肪、肌组织分解,胰高血糖素,3.,去甲肾上腺素细胞,cAMP,肾上腺素细胞,cAMP,交感神经-肾上腺髓质,交感神经-肾上腺髓质,26,ACTH,、,ADH,、,GH,均,作用,：,1,参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解,2,参与儿茶酚胺对血管的调节,3,抑制炎症反应，减少渗出，稳定,WBC,4 ADH,对水分的再吸收,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,27,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,增强肾小管对Na+的重吸收,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 增强肾小管对Na+的,28,创伤后机体的静息能量,糖原、脂肪、蛋白质分解,早期负氮平衡,：,一方面可以提供能量,提供修复创伤所需的,氨基酸。,另一方面可导致细胞群缩减,体重,，,肌无力,。,后期正氮平衡：,促进组织的修复。,3.2.3,代谢变化,3.2.3代谢变化,29,吞噬细胞,粒细胞,：趋化、,吞噬、,杀菌,单核细胞,：吞噬、杀菌、产生细胞因子,淋巴细胞：数量、功能,细胞因子：免疫抑制活性因子,3.2.4,免疫功能变化,3.2.4免疫功能变化,30,早期,休克：,失血、神经系统受刺激,成人呼吸窘迫综合征(ARDS)：,由于失血迅速、肺顺应性差、气道障碍以及中枢神经障碍,脂肪栓塞综合征：,多发性骨折,晚期,感染：,细菌污染、闭合性创伤累及消化 道、呼吸道,多脏器功能衰竭综合征：,应激溃疡，肾衰，凝血功能障碍,3.3 创伤的并发症,早期3.3 创伤的并发症,31,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质,细胞因子,体温,神经,内分泌,代谢,免疫,功能,休克,ARDS,感染,致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介,32,创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织,理想的创伤修复：是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,3.4,创伤的组织修复和愈合,创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间,33,1.,原,细胞修复,-,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼,2.,成纤维细胞修复,-,肌细胞、神经细胞、软骨,-,再生困难,1.原细胞修复-皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼,34,3.4.1 组织修复的基本过程,1,、局部炎症反应阶段,-纤维蛋白填充,2,、细胞增生,一般的皮肤切割伤，,6h,后伤口边缘出现成纤维细胞,2448h,，血管内皮细胞增生，形成新生,Cap,3、,组织塑型,肉芽组织,3.4.1 组织修复的基本过程1、局部炎症反应阶段-纤维蛋白,35,3.3.2,创伤愈合类型,一期愈合：,组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如,无菌手术切口，,骨折后的愈合）,二期愈合（瘢痕愈合）,组织修复以成纤维细胞为主,三期愈合（延期愈合）,延期缝合的创口，仍以原来的细胞修复为主,3.3.2 创伤愈合类型一期愈合：,36,3.4.3,影响创伤修复的因素,1、局部：,感染：最常见的障碍因素,异物存留或血肿,组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 局部制动不够,2、全身性,慢性疾病：营养不良 ,糖尿病,变态反应性疾病,肿瘤,药剂：,3.4.3 影响创伤修复的因素 1、局部：,37,干扰创伤修复的常用药剂,抗炎皮质激素,抗凝剂,抗癌药,放射线,干扰创伤修复的常用药剂抗炎皮质激素,38,烧伤医学ppt课件,39,4、创伤诊断,4、创伤诊断,40,4.1 病史：创伤史,受伤过程、作用部位、姿势,伤后表现及病情演变,伤前情况：既往病史高血压等,个体情况月经等,4.1 病史：创伤史受伤过程、作用部位、姿势,41,4.2 临床表现,局部,全身,并发症,体格检查,出血、肿胀、疼痛、功能障碍、等。,T、P、R、Bp、意识、等。,早期创伤性休克、ARDS。,中、晚期：化脓性感染、MODS。,物理检查视、触、叩、听、动。,休克是创伤死亡的最常见的原因。,化脓性感染是最常见并发症。,4.2 临床表现局部出血、肿胀、疼痛、功能障碍、等。 休克是,42,4.3辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电,解质等,穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔,穿刺、导尿管,影像学检查：X线、CT、选择性血,管造影、超声波,4.3辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、电,43,4.4检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救,检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行,不忽视不出声的病人,既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折 脾破裂),批量伤员中，注意异常安静的伤员,一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察,4.4检查注意事项发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救,44,、创伤抢救治疗,目标：,抢救生命,首要问题,修复损伤的组织器官,基本要求,恢复其生理功能,最终目的,、创伤抢救治疗目标：抢救生命首要问题,45,重症创伤的急救措施,现场急救处理,气道：,Airway,头偏向一侧,呼吸：,Breathing,口对口或面罩给氧,循环：,Circulation,胸外挤压按摩,止血,固定：,骨折制动,内脏脱出,覆盖包扎,急诊室处理,吸痰、气管切开,气管插管接呼吸机,输血输液、除颤、强心针,开胸按压,大出血可加压包扎或填压止血,重症创伤的急救措施现场急救处理 急诊室处理 吸痰、气管切开,46,5.1抢救处理原则,1）抢救诊断治疗或抢救治疗和伤情评估同时进行（详细的诊断在抢救平稳后进行）,2）遵循抢救生命保住肢体或器官防治感染避免或减少残废（权衡利弊、争取全部）,3）二个以上一类伤时同时手术或先后手术（同期）。,4）手术中发生休克暂停手术，抢救休克。,注：,一类伤：窒息；内、外大出血；血气胸；心包填塞；过高颅压。,5.1抢救处理原则1）抢救诊断治疗或抢救治疗和伤情评,47,5.2急救措施A、B、C、D,A-Airway 开放气道。,B-Breathing 人工呼吸。,C-Circulation 心脏按摩、止血、纠正循环血量。,(D-Devibrating 除颤。),5.2急救措施A、B、C、DA-Airway,48,5.3具体处理,一般：,闭合伤：,开放伤：,体位，局部制动；,预防感染；,体液、营养平衡；,镇静止痛。,软组织冷敷到热敷；,骨折脱位复位、固定或手术；,头胸腹内脏损伤保守手术。,手术治疗。,5.3具体处理 一般：体位，局部制动；,49,、伤口的分类,及处理,、伤口的分类及处理,50,.1.1伤口的分类,清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手,术切口）,污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染,（如胃溃疡行修补术后）,感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切,口感染）,.1.1伤口的分类清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手,51,.1.伤口的,处理,清洁伤口,-,直接缝合,污染伤口,-,清创缝合 (清除异物),感染伤口,-,引流和交换敷料,.1.伤口的处理清洁伤口-直接缝合,52,烧伤医学ppt课件,53,烧伤医学ppt课件,54,7、康复治疗,物理治疗,功能锻炼,7、康复治疗物理治疗,55,8、战伤救治原则,形式：分级救治（阶梯治疗）,原则：火线急救，挽救生命,技术：急救五技术,呼吸道,止血,包扎,固定,转运,8、战伤救治原则,56,第十四章 烧伤,苏州大学临床医学二系 范跃进,Burn,第十四章 烧伤苏州大学临床医学二系 范跃进Burn,57,第一节热力烧伤,概述：,烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的,3,5,第一节热力烧伤,58,一、,伤情判断：,最基本的要求：面积与深度，还应兼顾呼吸道的损伤程度。,一、伤情判断：最基本的要求：面积与深度，还应兼顾呼吸道的损伤,59,1面积估计：,中国新九分法：即将全身体表面积划分为11个,9,的倍数来计算，另加1%,1面积估计： 中国新九分法：即将全身体表面积划分为11个9,60,人体表面积估计的中国,新,九分法,部位,占成人体表%,占儿童体表%,发部,3,头颈,面部,3,9,9 (12年龄),颈部,3,双上臂,7,双上肢,双前臂,6,92,92,双手,5,躯干前,13,躯干,躯干后,13,9 3,93,会阴,1,双臀,5,双下肢,双大腿,21,9 51,931(12年龄),双小腿,13,双足,7,人体表面积估计的中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%发,61,图示,人体表面积估计的中国,新,九分法,图示人体表面积估计的中国新九分法,62,（,2,）手掌法：,五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的,1,（2）手掌法： 五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1,63,图示,手掌法,图示手掌法,64,2烧伤深度的识别,三度四分法,:,浅,度:,红斑性烧伤，,仅伤及表皮浅层35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。,度,又称水疱性烧伤,。,浅,度:,毁及部分生发层或真皮乳头层。愈合后不留瘢痕。,深,度:,真皮网状层部分受累，痛觉迟钝，可遗留瘢痕,度又称焦痂性烧伤。,皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。,2烧伤深度的识别三度四分法 :,65,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,66,3.烧伤严重程度的分类：,1970,年全国烧伤会议提出的标准：,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重烧伤,总面积10以下的度烧伤,总面积1030度，或度烧伤面积10以下。,总面积3050，或度面积1020；或总面积不足30，但全身 情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。,总面积50以上，度20以上。,3.烧伤严重程度的分类：1970年全国烧伤会议提出的标准：轻,67,吸入性烧伤,诊断：,1,、燃烧现场相对密闭；,2,、呼吸道刺激表现；,3,、口鼻颈周有深度烧伤。,吸入性烧伤 诊断：,68,二、烧伤病理生理和临床分期,烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。,烧伤创面的存在和变化,（如体液渗出、感染和组织修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。,临床分期：休克期、感染期、修复期。,二、烧伤病理生理和临床分期 烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且,69,分期,休克期（急性体液渗出期）,（伤后23小时最剧，8小时达高峰，持续3648小时）,感染期（烧伤水肿回收期）,修复期,立即时相,延迟时相（12小时后）,创面感染的主要来源为伤后的污染,，,休克后或休克的同时，感染即已开始,特重烧伤在伤后24小时，重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,分期休克期（急性体液渗出期）立即时相 延迟时相（12小,70,、休克期（急性体液渗出期）,炎性介质 微静脉和毛细血管均受到侵犯 毛细血管壁被毁坏 大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失 休克,烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍 从而加重水、电解质与酸碱平衡失调 加重休克,烧伤后，,体液渗出的速度一般以伤后,3,4,小时为最快，8小时到高峰。但渗出持续的时间一般,36,48,小时（严重烧伤甚至可达,72,小时），烧伤后,24,36,小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。,、休克期（急性体液渗出期）炎性介质 微静脉和毛细血管均受,71,防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。,早进行输液，先快后慢为原则。迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。,防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。,72,、感染期,（,烧伤水肿回收期）,烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。,创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始,创面感染的主要来源为伤后的污染,急性蜂窝组织炎（天）烧伤创面脓毒症 （23周） 败血症（脓毒血症）,肠源性烧伤（细菌移位） 败血症（脓毒血症）,急性感染在水肿回收期为高潮,全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。,、感染期 （烧伤水肿回收期）烧伤水肿回收期一开始，感染就上,73,、修复期,伤后第,5,8,天开始，直到创面痊愈称为修复期,没有明显感染的浅,度烧伤可在,8,14,天自行愈合,深,度靠残存的上皮岛融合修复，一般,17,21,天痂下愈合,度烧伤，面积很小的（直径在,3,5cm,以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。,明显感染的深,度烧伤的痂皮,积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。,、修复期 伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期,74,三、治疗原则,小面积： 清创，保护创面,1.及时抗休克,大面积： 2.重点抗感染,深度烧伤应早期切痂，自、异体皮覆盖,3.重视保功能形态和功能的恢复,三、治疗原则 小面积： 清创，保护创面,75,四、现场急救、转送,1、迅速脱离热源小面积即刻用清水冲洗,2、保护受伤创面简单包扎,3、维护呼吸道通畅及时吸氧，气管插管,其它保护性措施,四、现场急救、转送 1、迅速脱离热源小面积即刻用清水冲洗,76,五、烧伤休克,五、烧伤休克,77,1,、临床表现与诊断,低血容量性休克表现（见第六章）,1、临床表现与诊断 低血容量性休克表现（见第六章）,78,2、治疗,烧伤休克的防治原则基本上同低血容量性休克（见第六章）,液体疗法是防治烧伤休克的主要措施,主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。,2、治疗烧伤休克的防治原则基本上同低血容量性休克（见第六章）,79,1、早期补液方案:,1、烧伤后第,1,个,24,小时输液量：,A.为每,1,烧伤面积（,、,度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液共计,1.5ml（,晶体1,ml,，,胶体,0.5,ml）,B.另加日常需水量,2000ml,。,电解质胶体溶液的比例，一般为2：1，伤情严重者为,1,：,1,2、输液速度 输液量的12在伤后68小时内输入，另12在后16小时均匀输入,3、烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，日常需水量仍为2000ml。,4、胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、各种代血浆等,1、早期补液方案:1、烧伤后第1个24小时输液量：,80,举例,烧伤面积50（、 ）。体重60kg，第1个24小时输入量：,电解质溶液 5060103000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）,胶体液 5060051500ml,基础水份 2000ml,输入总量 6500ml,伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。,第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。,以上还要根据病情变化调节临床输液,举例烧伤面积50（、 ）。体重60kg，第1个24小时,81,六、烧伤全身感染,全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。 烧伤死亡原因中，感染占首位。,吸入吸性损伤后，继发肺部感染的发生率极高。,六、烧伤全身感染全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，,82,诊断：,神志异常，体温异常，呼吸和心率，血常规,防治：,纠正休克，处理创面，联合用药（抗生素），营养支持,诊断：神志异常，体温异常，呼吸和心率，血常规,83,七、烧伤的创面处理,度烧伤：,浅,度,：,深,度,度烧伤,无需特殊处理,清创后尽量保持皮肤完好,积极手术，早期切痂，自体或异体皮肤移植,七、烧伤的创面处理度烧伤：无需特殊处理,84,谢谢！,谢谢！,85,