妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-12-3,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊治,妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊,1,为国分忧，任重而道远,为国分忧，任重而道远,2,让我们的护航迎来一个,健康、聪明的,宝宝,让我们的护航迎来一个健康、聪明的宝宝,3,内 容,一、为什么查？,二,、谁该被查？,三、,怎么检查,？,四、查出咋办？,内 容一、为什么查？,4,妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊治课件,5,10,年前滕卫平说过的话,母体甲状腺激素,主要影响妊娠前,20,周胎儿的神经发育,。这个,时期母体的亚,临床,甲减如果没有被替代治疗,可以降低后代的智商,7,分。母体亚临床甲减的主要原因是,自身免疫性甲状腺炎。流行病学,调查显示普通,女性人群,的甲状腺自身抗体的阳性率是,11.0,%,；产后,甲状腺炎的患病率是,11.9%,。所以,建立对妊娠妇女亚,临床,甲减和自身免疫性甲状腺炎的筛查机制,对于保护妇女健康和提高儿童的智力素质都是必要的。,10年前滕卫平说过的话 母体甲状腺激素主要影响,6,我国育龄妇女临床甲减、亚临床甲减和,T,POAb,阳性的患病率,患病率,(%),中华医学会内分泌分科学会,中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查,N,=4438,我国育龄妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率患病,7,我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,阳性的患病率,患病率,(%),中华医学会内分泌分科学会,中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查,我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病,8,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险,胎儿不良结局,入住新生儿监护室,呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8,(1.1-2.9),3.0,(1.1-8.2),1.8,(1.1-2.9),1.8,(1.1-3.3),RR(,相对风险,)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,纳入,404,例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局,早产（,34,周）,胎盘早剥,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险1230.581.8(1,9,妊娠合并临床,/,亚临床甲减导致后代智力发育减低,母体低,T4,血症，其后代在,1,岁、,2,岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组,P,=0.004,P,=0.02,P,=0.005,P,=0.02,评分,评分,1,岁儿童,2,岁儿童,Pop VJ,et al.,Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.,前瞻性研究，母亲随访,3,年，儿童随访到,2,岁，评价母亲早期妊娠,(12,周,),时伴低甲状腺素血症,(FT440kg/m,2,）,30,岁以上妇女,曾服用胺碘,酮、,锂剂治疗,居住在中度或重度碘缺乏地区者,（近,6,周）碘放射造影剂暴露的妇女,妊娠期甲状腺疾病高危人群不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（B,17,仅针对高危人群筛查？,在,欧美的妊娠期甲状腺疾病诊治指南中，主推目标病例筛查策略，首要原因在于迄今为止尚无证据表明普遍筛查策略能够改善人群预后。这些指南指出了妊娠期甲状腺疾病高危人群可能从筛查中,获益。,仅针对高危人群筛查？ 在欧美的妊娠期甲状腺疾病诊治指南,18,仅针对高危人群筛查？,仅针对高危人群筛查？,19,国外研究：,30%,70%,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,纳入,1560,例孕妇的前瞻性观察性研究,应用高危人群筛查策略，,30%,甲减妇女漏诊,国外研究：30%70%Bijay Vaidya, et al,20,国内研究：,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入,2899,例孕妇的多中心研究,Wang,W, et al.,Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.,.,应用高危人群筛查策略，,81.6%,甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略，,80.4%,甲亢妇女漏诊,国内研究：81.6%18.4%80.4%19.6%纳入289,21,应用高危人群筛查,策略结论,筛查高危妊娠人群有,30-80%,的甲状腺疾病漏诊,筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群,应用高危人群筛查策略结论筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状,22,仅,针对高危人群筛查？,NO,仅针对高危人群筛查？NO,23,中国国情,因此,，在,2012,年发表的中国,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中，根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查；筛查指标选择血清促甲状腺激素（,TSH,）、游离,T4,（,FT4,）、甲状腺过氧化酶抗体（,TPOAb,）；筛查时机选择在妊娠,8,周以前，最好是在怀孕前筛查。,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,中国国情 因此，在2012年发表的中国妊娠和,24,内 容,一、为什么查？,二、谁该被查？,三、怎么检查？,四、查出咋办？,内 容一、为什么查？,25,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中华,医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华,26,A,强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。,B,推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊。,C,不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等。,D,反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法决定对健康结局的利弊。,推荐分级,A强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。B推荐。有,27,指南推荐,怀孕前和妊娠早期,筛查甲状腺指标,推荐,11-3,根据我国国情，,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前,筛查,推荐级别：,A,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国,28,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,血清,TSH,参考值,(Abbott,试剂,),孕早期：,0.03-3.6,mIU/L,孕中期：,0.27-3.8,mIU/L,孕晚期：,0.28-5.07,mIU/L,血清,FT4,参考值,(Abbott,试剂,),孕早期：,11.49-18.84 pmol/L,孕中期：,9.74-17.15 pmol/L,孕晚期：,9.63-18.33 pmol/L,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值血清TSH参考值(Abbo,29,妊娠期特异甲状腺指标应具地域特异性,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（,T1,，,T2,、,T3,）特异的血清甲状腺功能指标参考值。（推荐级别：,A,）,血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院,（,NACB,）,推荐的方法。参考值范围是,2.5,th,97.5,th,。,（推荐级别：,A,）,妊娠期特异甲状腺指标应具地域特异性诊断妊娠期甲状腺功能异常，,30,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,1.1,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（,T1,，,T2,、,T3,）特异的血清甲状腺功能指标参考值。（推荐级别：,A,）,1.2,血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取,美国临床生化研究院,（,NACB,）,推荐,的方法。参考值范围是,2.5,th,97.5,th,。,（推荐级别：,A,）,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1.1 诊断妊娠期甲状腺功能,31,内 容,一、为什么查？,二、谁该被查？,三、怎么检查？,四、查出咋办？,内 容一、为什么查？,32,1,、临床甲状腺功能减退症,（甲减，,clinical hypothyroidism,）,1、临床甲状腺功能减退症,33,2.l,妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清,TSH,妊娠期参考值上限（,97.5 th,），血清,FT4,妊娠期参考值下限,(2.5th),。（推荐级别：,A,）,2.2,如果血清,TSH,10 mlU,L,，无论,FT4,是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别：,B,）,2.3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。（推荐级别：,A,）,1,、,临床甲状腺功能减退症,2.l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值,34,2.4,血清,TSH,治疗目标是：,T1,期,0.1,2.5mIU,L,，,T2,期,0.2,3.0mlU,L,，,T3,期,0,.,3,3.0mIU,L,。一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,（推荐级别：,A,）,2.5,妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（,FT4,）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗。,（推荐级别：,A,）,2,、,临床甲状腺功能减退症,2.4 血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5mIUL,35,2.6,已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清,TSH,控制到,(2.5mlU,L,水平后怀孕。,（推荐级别,：,B,）,2.7,临床甲减妇女怀孕后,L-T4,替代剂量需要增加大约,25,30,，根据血清,TSH T1,期,0.1,2.5mIU,L,，,T2,期,0.2,3.0mlU,L,，,T3,期,0.3,3.0 mIU,L,的治疗目标及时调整剂量。 （推荐级别：,B,）,2,、,临床甲状腺功能减退症,2.6 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到(2,36,2.8,临床甲减妇女妊娠前半期,(1,20,周,),甲状腺功能的监测频度是每,4,周一次，在妊娠,26,32,周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。,2.9,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平，并需要在产后,6,周复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量。,（推荐级别,：,B,）,1,、,临床甲状腺功能减退症,2.8 临床甲减妇女妊娠前半期(120周)甲状腺功能的监测,37,2,、亚临床甲减,（,subclinical hypothyroidism,）,2、亚临床甲减,38,2.l,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期参考值上限（,97.5,th,）,，血清,FT,4,在参考值范围之内（,2.5,th,97.5,th,）,。,（推荐级别：,B,）,2,、,亚临床甲减,2.l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考,39,3.2,妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐,L-T4,治疗。,（推荐级别,：,I,）,3.3,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予,L-T,4,治疗,。,（推荐级别：,B,）,3,、,亚临床甲减,3.2 妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育,40,3,、,低甲状腺素血,症,(,hypothyroxinemia,),3、低甲状腺素血症,41,3.1,血清,FT,4,水平低于妊娠期特异参考值的第,lO,个（,P10,）或者第,5,个百分位点（,P5,），血清,TSH,正常,(,妊娠期特异参考值的,2.5th,97.5th),。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症,。,（推荐级别：,B,）,3.2,单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐,L-T,4,治疗,。,（推荐级别,：,C,）,3,、低甲状腺素血症,（,hypothyroxinemia,3.1 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第lO个（P10,42,4,、,甲状腺,自身抗体,阳性,（,positive thyroid autoantibodies,）,4、甲状腺自身抗体阳性,43,4.l,甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是,TPOA,b,的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清,TSH,升高和,FT,4,降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性,。,（推荐级别,：,A,）,4,、,甲状腺自身抗体阳性,4.l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试,44,4.2,甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清,TSH,。妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4,6,周检测一次，在妊娠,26,32,周至少检测一次。如果发现,TSH,超过了妊娠特异性参考值范围应该给予,L-T,4,治疗。,（推荐级别：,B,）,4.3,甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验,(RCT),研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗,。,（推荐级别：,I,）,4,、,甲状腺自身抗体阳性,4、甲状腺自身抗体阳性,45,补硒吗？,已,有研究报道,200g/d,的硒治疗能够减低,TPOAb,滴度。然而，硒制剂尚不能用于妊娠期甲状腺疾病的预防，原因在于：硒制剂降低,TPOAb,的疗效持续时间不确切；对于预防或治疗自身免疫甲状腺疾病属于适应证外用药，在妊娠期，适应证外用药有医疗风险；对基础硒并不缺乏的人群，硒制剂的益处有待商榷，甚至可能带来副作用（如糖尿病发病率增加）。,补硒吗？ 已有研究报道200g/d的硒治疗能够减低T,46,5,、,妊娠期,甲状腺毒症,(,thyrotoxicosis),5、妊娠期甲状腺毒症,47,5.1 Tl,期血清,TSH,O.1mIU/L,，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定,FT4,、,FT3,、促甲状腺激素受体抗体（,TRAb,）和,TPOAb,，禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做,131,碘治疗,。,（,推荐级别,：,A,）,6.2,血清,TSH,O.1mIU/L,，,FT4,妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征,(SGH),后，甲亢诊断可以成立,。,（推荐级别,：,A,）,6.3 SGH,与胎盘分泌过量的,hCG,有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予,ATD,治疗,。,（推荐级别,：,A,）,5,、,妊娠期甲状腺毒症,5.1 Tl期血清TSHO.1mIU/L，提示存在甲状腺,48,5.4,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,个月后怀孕,。,（推荐级别：,A,）,5.5,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择丙基硫氧嘧啶（,PTU,），甲巯咪唑（,MMI,）为二线选择。,T2,、,T3,期优先选择,MMI,。,（推荐级别,：,I,）,5.6,控制妊娠期甲亢，不推荐,ATD,与,L-T,4,联合用药。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量导致胎儿出现甲减,。,（推荐级别,：,D,）,5,、,妊娠期甲状腺毒症,5.4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。,49,5.7,妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清,FT4,。控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,。,（推荐级别,：,B,）,5.8,应用,ATD,治疗的妇女,FT4,、,TSH,应当每,2,6,周监测一次,。,（推荐级别,：,B,）,5,、,妊娠期甲状腺毒症,5、妊娠期甲状腺毒症,50,5.9,妊娠期,间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,。,（,推荐级别：,A,）,5.10,如果患,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病的病史，应当在妊娠,20,24,周测定血清,TRAb,。此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,。,（推荐级别,：,B,）,5,、,妊娠期甲状腺毒症,5.9 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,51,5.ll,对存在高滴度,TRAb,的孕妇，需要从,T2,期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿应密切监测其甲状腺功能,。,（推荐级别：,I,）,5.12,哺乳期抗甲状腺药物应当首选,MMI,，,20,30mg,剂量是安全的，,PTU,作为二线药物，,ATD,应当在哺乳后服用,。,（推荐级别：,A,）,5,、,妊娠期甲状腺毒症,5.ll 对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎,52,当,SGH,与,Graves,甲亢鉴别困难时,SGH,以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正,脱水,，维持水电解质平衡。不主张给予,ATD,治疗，因为一般在,妊娠,14,18,周血清,甲状腺激素可以恢复至,正常。,当,SGH,与,Graves,甲亢鉴别困难时，可以短期使用,ATD,如,丙基硫氧,嘧啶（,PTU,）。,Graves,病甲亢不易缓解，需要,ATD,进一步治疗。,当SGH与Graves甲亢鉴别困难时 SGH以对症治疗,53,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程,如果,TSH2.5,检测,TSH,及,FT4,水平,-,TSH0.1,及,TSH10,-,无论,FT4,水平多少，需进行,L-T4,治疗,-,FT4,水平,正常,-,检测甲状腺抗体,-,FT4,低于第,5,百分位数,-,进行,L-T4,治疗,-,每,4,周,检测,TSH,及,FT4,一次直至,20,周,-,调整,L-T4,用量以维持,孕早期,TSH2.5,、,孕中期,TSH3.0,-,若甲状腺,抗体阴性,，支持或反对治疗的资料都不充分,-,若,甲状腺,抗体阳性,，行,L-T4,治疗,如果决定不治疗，需在,4-8,周复查,甲状腺功能,如果决定治疗，,按医生制定的,治疗方案进行,-,在,26-32,周测量,TSH,及,FT4,-,孕,晚期调整,L-T4,用量以维持,TSH3.0,产后,6,周复查,TSH,及,FT4,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程如果TSH2,54,让我们的护航迎来一个,健康、聪明的,宝宝,让我们的护航迎来一个健康、聪明的宝宝,55,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,56,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,57,