实验诊断学血栓与止血检测ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,实验诊断学血栓与止血检测,*,血栓与止血检测,(Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis),Hai-xiao,XIE,The first affiliated hospital of WMC,P296,实验诊断学血栓与止血检测,1,血栓与止血检测(Laboratory Diagnostic,止血,凝血系统,抗凝血,纤溶系统,前 言,动 态 平 衡,实验诊断学血栓与止血检测,止血抗凝血前 言动 态 平 衡实验诊断学血栓与止血检测,2,第一节 基础理论,可做笔记,一、止血机制,二、凝血机制,三、抗凝系统,四、纤溶系统,实验诊断学血栓与止血检测,3,第一节 基础理论 可做笔记一、止血机制实验诊断学血栓,一,.,止血机制：,要素,血管壁,结构和功能,血小板,质量和数量,凝血因子,活性,实验诊断学血栓与止血检测,一. 止血机制：血管壁结构和功能血小板质量和数量凝血因子活性,4,1. Hemorrhage (Bleeding),2. Hemostasis (White Thrombus),3. Coagulation (Red Thrombus),Bleeding and Clotting-1,实验诊断学血栓与止血检测,5,1. Hemorrhage (Bleeding) 2. He,4. Restoration,(endothelial cell regenerate),5. fibrolysis,6. Recovered,Bleeding and Clotting-2,实验诊断学血栓与止血检测,6,4. Restoration5. fibrolysis6.,二、凝血机制,血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为,三条,途径,两个,系统。,实验诊断学血栓与止血检测,二、凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称为,7,F,(a),血管损伤,TF,TF-F,a,-,Ca,2+,表面接触,F,F,a,F,F,a,F,F,a,F,a,F,Ca,2+,PF3,Ca,2+,FXa,FVa,Ca,2+,PF3,FX,F,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca,2+,FXIII,The coagulation cascade,外 源 凝 血 系 统,内 源 凝 血 系 统,F,a,共同途径,如血管胶原暴露,组织因子，第三因子,血凝瀑布系统,实验诊断学血栓与止血检测,8,F (a)血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触FF,三条,途径,两个,系统,外源性凝血途径：,TF,与,F,结合直至激活,FX,的过程，,是体内凝血的主要途径。,内源性凝血途径：从,F,激活，,Fa,激活，到,a-a-Ca2+-PF3,复合物形成后激活,FX,的过程。,凝血共同途径：从,FX,被激活至纤维蛋白形成。,外源性凝血系统：外源性凝血途径,+,共同途径,内源性凝血系统：内源性凝血途径,+,共同途径,实验诊断学血栓与止血检测,9,三条途径两个系统外源性凝血途径： TF与F结合直至激活FX,The coagulation cascade,(,依赖,vitK,因子：因子,、,、,、,）,编号,同义名,纤维蛋白原（,fibrinogen,）,凝血酶原,(prothrombin),组织凝血激素,(tissue thromboplastin),Ca,2+,前加速素,(proaccelerin),前转变素,(proconvertin),抗血友病因子,(antihemophilic factor,AHF),血浆凝血激酶,(plasma thromboplastin component,PTC),Stuart-Prower,因子,血浆凝血激酶前质,(plasma thromboplastin antecedent,PTA),接触因子,(contact factor),纤维蛋白稳定因子,(fibrin-stabilizing factor),爱吃酒，死,实验诊断学血栓与止血检测,The coagulation cascade (依赖vit,10,三、抗凝系统,细胞抗凝作用,体液抗凝作用：,P305,1,、抗凝血酶,AT-,：可灭活活化的凝血因子。,(,、,、,、,、,等,),AT-,：体内最主要的生理抗凝物质。,2,、蛋白,C,和蛋白,S,系统。,实验诊断学血栓与止血检测,11,三、抗凝系统实验诊断学血栓与止血检测11,纤溶：纤溶酶原（,PLG,）被特异性激活物转化为纤溶酶（,PL,），继而降解纤维蛋白（原）。,凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活,继发性纤溶,t-PA,、,u-PA,直接激活纤溶酶,原发性纤溶,四、纤溶系统,（组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物,（,U-PA,），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生 。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化,成纤维蛋白之前即被降解 ）,P306,实验诊断学血栓与止血检测,12,纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（,纤溶酶,PL,可降解,Fg,和,Fb,纤维蛋白原降解产物,纤维蛋白降解产物,D-,二聚体,实验诊断学血栓与止血检测,13,纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物,FDP,与,D-,二聚体,Fibrin degradation products (FDPs),：,纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。,D-dimer,（,D-,二聚体）,交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的,FDP,的一个成分，,是目前认为,DIC,实验诊断中一个特异性较强的指标,实验诊断学血栓与止血检测,14,FDP与D-二聚体Fibrin degradation pr,第二节 血栓与止血检测,筛选试验 确诊试验,一、血管壁检测,二、血小板功能检测,三、凝血功能检查,四、抗凝系统检测,五、纤溶功能检查,P296,实验诊断学血栓与止血检测,第二节 血栓与止血检测筛选试验 确诊试验P296,15,一、血管壁检测（,v,essel function screen,）,1.,出血时间测定,（,Bleeding time,，,BT,）,【,原理,】,刺破,皮肤毛细血管后，从血液自然,流,出到自然停止所需的时间。,【,方法,】,标准化出血时间测定器法,（,template bleeding time,TBT,）,实验诊断学血栓与止血检测,16,一、血管壁检测（vessel function screen,Template,Bleeding,Time, TBT,实验诊断学血栓与止血检测,17,Template Bleeding Time, TBT实验诊,出血时间（,BT,）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。,BT9min,为异常,实验诊断学血栓与止血检测,18,出血时间（BT）测定主要受血小板的数,临床意义,BT,延长：,PLT,数量异常：,ITP,、血栓性血小板减少性紫癜等,PLT,功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。,血管性血友病（,von Willebrands disease,，,VWD,）。,血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症,药物干扰：如服用,阿司匹林,、潘生丁等。,实验诊断学血栓与止血检测,19,临床意义 实验诊断学血栓与止血检测19,2.,毛细血管脆性试验,(,毛细血管抵抗力试验、束臂试验，,CRT),主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关,实验诊断学血栓与止血检测,2.毛细血管脆性试验实验诊断学血栓与止血检测,20,毛细血管脆性试验（,CRT,）,原理,毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆,vWF,等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。,方法,在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。,意义,主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。,实验诊断学血栓与止血检测,21,毛细血管脆性试验（CRT）原理 实验诊断学血栓与止血检测,参考值,阳性：男性,5,个出血点；女性,10,个出血点。,实验诊断学血栓与止血检测,22,参考值 实验诊断学血栓与止血检测22,临 床 意 义,病理性,CRT,阳性：,毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等,血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（,ITP,）、血小板无力症等；,血管性血友病（,von willebrand disease,vWD,）,实验诊断学血栓与止血检测,23,临 床 意 义 病理性CRT阳性：实验诊断学血栓与止血检,PLT,相关免疫球蛋白测定,PAIgG,增高：见于,ITP,等,PLT,粘附、聚集试验,二、血小板功能检测,Platelet function screen,P299,实验诊断学血栓与止血检测,PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于ITP等二、血小,24,临床意义,1.PLT,粘附、聚集功能降低：常见于,PLT,无力症、,vWD,、骨髓增生性疾病。,2. PLT,粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。,The PFA-100 Analyzer,实验诊断学血栓与止血检测,25,临床意义The PFA-100 Analyzer 实,三、 凝血功能检查,Examination for coagulating system,APTT,PT,P301,实验诊断学血栓与止血检测,26,三、 凝血功能检查Examination for coag,1.,活化部分凝血活酶时间测定,（,Activated partial thromboplastin time,，,APTT,）,原理：,在抗凝血浆中，加入,活化,接触因子激活剂,(,白陶土,),和,部分凝血活酶,（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的,Ca,2+,即可满足内源性凝血的全部条件。,从加入,Ca,2+,到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。,实验诊断学血栓与止血检测,27,1.活化部分凝血活酶时间测定 （Activated pa,Sample preparation,1. collete blood,2. anticoagulated with,natrium citricum,（枸橼酸钠）,3. centrifugated by 3000rpm for 15min.,4. get the poor platelet plasma.,(PPP),实验诊断学血栓与止血检测,28,Sample preparation1. collete b,Add reagents into PPP.(1.Kaolin,phospholipids,，,2.calcium,）,32,43s,11,13s,Detect the clotting time,实验诊断学血栓与止血检测,29,Add reagents into PPP.(1.Kaol,APTT,APTT,的长短,:,反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平,(,、,、,、,、,、,、,、纤维蛋白原,),。,APTT,是目前最常用的,检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。,参考值,：,不同实验室稍有不同，一般,32,43s,，超过正常对照,10s,以上即为异常,实验诊断学血栓与止血检测,30,APTTAPTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水,临床意义,APTT,延长：,APTT,是,内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,，,可发现轻型的血友病。,共同途径的凝血酶原,、纤维蛋白原及因子,、,缺乏时也可延长，但敏感性略差；,血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；,其它：肝病、,DIC,、大量输入库存血等。,（凝血因子活性衰减）,实验诊断学血栓与止血检测,临床意义 APTT延长：（凝血因子活性衰减）实验诊断,31,APTT,缩短：血栓前状态及血栓性疾病等,肝素治疗监护,：肝素主要加强,AT-III,的作用，,APTT,对肝素高度敏感，目前,广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。,一般在肝素治疗期间，,APTT,维持在正常对照的,1.5,2.5,倍为宜,。对于低分子量肝素，,APTT,不敏感。,狼疮抗凝物的干扰：,LAC,是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓,;,在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使,APTT,延长。,实验诊断学血栓与止血检测,APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等实验诊断学血栓与止血,32,2.,血浆凝血酶原时间测定,（,Prothrombin time,，,PT),原理,在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，,TF,）和适量的,Ca,2+,，即可满足外源凝血的全部条件。,从加入,Ca,2+,到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。,实验诊断学血栓与止血检测,33,2.血浆凝血酶原时间测定实验诊断学血栓与止血检测33,32,43s,11,13s,TF,Tissue thromboplastin,Add reagents into PPP.(1.TF,，,2.calcium,）,Detect the clotting time.,实验诊断学血栓与止血检测,34,3243s1113sTFAdd reagents in,报告方式,PT,：,11,13s,，,超过正常对照,3s,以上为异常。,PTR(,凝血酶原比值,),：即被检血浆的凝血酶原时间,/,正常血浆的凝血酶原时间比值,%,表示。,INR(international normalized ratio,国际正常化比值,):,即,PTR,ISI,，,ISI,为国际敏感度指数,(international senstivity index,）,INR,正常值范围为,0.81.2,。,实验诊断学血栓与止血检测,35,报告方式 实验诊断学血栓与止血检测35,International Normalized Ratio(,INR,) International Sensitivity Index (,ISI,),PT: 14 s,PT: 13.5 s,ISI,为,国际参考制品,校正而得出的，,大约,1.0,左右。试剂盒标有,ISI,值。,采用,INR,使不同实验室和不同试剂测定的,PT,具有可比性，便于统一用药标准。,INR,正常范围为,0.81.2,待测血浆,正常血浆,PTR=PTtest,/,PTnormal,INR= PTR,ISI,实验诊断学血栓与止血检测,36,International Normalized Ratio,临床意义,PT,延长,：,a.,先天性因子,、,、,、,减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；,b.,获得性凝血因子缺乏，如,DIC,、原发性纤溶亢进症、维生素,K,缺乏,、严重肝病等。,PT,缩短常见于血液高凝状态：,DIC,早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。,实验诊断学血栓与止血检测,临床意义PT延长：a.先天性因子、减少及纤,37,口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂,华法令,（双香刀豆素）的病人,抗凝治疗,常用,INR,为,22.5,为合适范围,。,华法令的抗凝机理主要在于拮抗,VitK,，使依,K,因子活性下降而影响,PT,，对,APTT,影响较小。,如心脏换瓣术后病人,实验诊断学血栓与止血检测,口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的,38,3,、凝血因子检测,PT,延长为主：,、,、,、,检测等,(,先排除华法林治疗,),APTT,延长为主：,、,、,、,检测等,（先排除肝素干扰）,PT 、APTT都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？,、 、检测等,实验诊断学血栓与止血检测,39,3、凝血因子检测PT延长为主： 、检测等 实,四、抗凝系统检测,增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。,减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如,DIC,、慢性肝病、心肌梗塞等。,发色底物法,：活性,100%,左右,抗凝血酶,-(AT-),P305,实验诊断学血栓与止血检测,40,四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如,五,.,纤溶功能检查,P306,1,、,D-,二聚体测定,是诊断,DIC,和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和,继发性纤溶,的重要试验。,2,、,FDP,测定,体内总,FDP,升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。,实验诊断学血栓与止血检测,41,五. 纤溶功能检查 P3061、 D-二聚体测定实验诊断学,3,、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,plasmaprotamineparacogulationtest,3P,）,原理,凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与,FDP,形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的,凝结,现象叫副凝现象。,P307,实验诊断学血栓与止血检测,3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamin,42,临床意义,3P,试验阳性,1.,主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于,DIC,的早期和中期,;,2.,在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。,3P,试验阴性,：,见于正常人，,DIC,晚期及原发性纤溶症。,3P,试验是早年诊断,DIC,较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆,D-,二聚体来代替,3P,试验。,实验诊断学血栓与止血检测,临床意义3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性,43,卫生部卫医发,2000412,号文件,一、停止使用出血时间测定项目的,Duke,法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。,二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（,APTT,）或全血凝固时间（,CT,，试管法）测定进行替代。,三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，,用活化部分凝血活酶时间（,APTT,）、血浆凝血酶原时间（,PT,）和血小板计数（,PLT,）联合检测取代,，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。,实验诊断学血栓与止血检测,44,卫生部卫医发2000412号文件实验诊断学血栓与止血检测,第三节 检测项目的合理选择和应用,筛选试验的选择：,一期,止血缺陷：血小板计数,(,PLT,）、出血时间（,BT,）,二期止血缺陷,：,PT,、,APTT,纤维蛋白溶解综合征,（纤溶亢进）：,FDP,、,D-,二聚体,实验诊断学血栓与止血检测,45,第三节 检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：实验诊断学,诊断出血病的思维程序,一期止血缺陷,二期止血缺陷,特点,血管壁,-,血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血,凝血,-,纤溶型出血，关节、肌肉出血,筛选试验,出血时间（,BT,）和血小板计数（,PLT,）,血浆凝血酶原时间,(PT),和活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,诊断试验,血小板聚集试验（,PagT,）和流式细胞术（,FCM,）,如因子,活性（,F:C,）和抗原（,FAg,）,基因诊断,b3,基因缺失、插入及点突变,内含子,实验诊断学血栓与止血检测,46,诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血,凝血异常结果分析,结果,1,出血待查,PT 120s,APTT 180s,PLT 204x10,9,/L,vicK,缺乏？,实验诊断学血栓与止血检测,47,凝血异常结果分析结果1 出血待查实验诊断学血栓与止血检,凝血异常结果分析,结果,2,PT 11.2s/12.5s,APTT,20.3,s/36.0s,抽血不顺？,建议复查,实验诊断学血栓与止血检测,48,凝血异常结果分析结果2实验诊断学血栓与止血检测48,Summary,掌握原理及,临床意义,：,BT,、,CRT,、,PAIg,、,PLT,粘附,/,聚集试验、,APTT,、,PT,、凝血因子检测、,AT-,、,FDP,、,D-,二聚体、,3P,试验,掌握血栓与止血检测项目的选择和应用,熟悉 止血、凝血和纤溶机制,实验诊断学血栓与止血检测,49,Summary掌握原理及临床意义：BT、CRT 、PAIg,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,实验诊断学血栓与止血检测,50,此课件下载可自行编辑修改，供参考！实验诊断学血栓与止血检测5,