胫腓骨骨折急诊处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胫腓骨骨折的急诊处理,胫腓骨骨折的急诊处理,概 述,是最常见的严重骨骼损伤之一；,多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；,多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；,愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；,低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；,儿童多为单纯胫骨干骨折,概 述是最常见的严重骨骼损伤之一；,75%,闭合、,25%,开放, 53%,中度软组织损伤,75% 闭合、25% 开放, 53% 中度软组织损伤,解 剖,一、应用解剖, 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。,胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,解 剖一、应用解剖,胫骨前面及后面,骨折好发部位,上,1/3,中,1,/3,下,1/3,WANGBIN,上,1/3,胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3WANGB, 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,WANGBIN, 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成, 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,WANGBIN, 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神,认识,“膝,踝关节轴”,的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,WANGBIN,认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节, 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。,WANGBIN, 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成,二、病因病理,胫腓骨骨折多见于,10,岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见,病因,直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。,WANGBIN,病因病理,二、病因病理 病因WANGBIN病因病理,骨折线,WANGBIN,骨折线WANGBIN, 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,骨折线,WANGBIN,成人, 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋,急诊病历记录（8项）,会诊时间,主诉,现病史,查体,辅助检查,诊断,治疗,签名,急诊病历记录（8项）会诊时间,急诊病历记录（8项）,一、会诊时间,年、月、日 几时几分 骨科会诊,格式如: 2014.04.,01,09:,00,急诊病历记录（8项）一、会诊时间,急诊病历记录（8项）,二、主诉,询问疼痛的具体部位,是否有多处损伤,是否有伤口,远端皮肤感觉,急诊病历记录（8项）二、主诉,急诊病历记录（8项）,三、现病史,受伤时间,受伤暴力机制,受伤后处理情况,是否于外院诊治,急诊病历记录（8项）三、现病史,急诊病历记录（8项）,四、查体,1、一般情况 神志、反应,2、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它,3、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢,4、患肢情况：,闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉,开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）,急诊病历记录（8项）四、查体,开放骨折的,Gustilo,分型,型：伤口长度小于,1cm,，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。,型：伤口超过,1cm,，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。,：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。,开放骨折的Gustilo分型型：伤口长度小于1cm，一般为,开放骨折的,Gustilo,分型,A,型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。,B,型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染,C,型：伴有需要修复的动脉损伤。,开放骨折的Gustilo分型A型：尽管有广泛的撕脱伤及及组,急诊病历记录（8项）,五、辅助检查,1、X线片 包括膝、踝关节 正侧位,胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）,胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）,2、涉及关节面的骨折 需CT+三维重建,3、急诊手术 血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖,4、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者,急诊病历记录（8项）五、辅助检查,AO,分型,AO 分型,胫腓骨骨折急诊处理课件,胫腓骨骨折急诊处理课件,急诊病历记录（8项）,六、诊断,1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断,急诊病历记录（8项）六、诊断,并发症,腘,A,损伤（上,1/3,骨折）,足背,A,、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背,A,搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,并发症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀,急诊病历记录（8项）,七、治疗, 治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）,八、签名,急诊病历记录（8项）七、治疗,1、开放性骨折,2、闭合性骨折,治疗方法,1、开放性骨折治疗方法,急诊手术术前准备,1,、全身情况、生命体征,2,、费用情况,3,、血常规、血凝常规、必要时备血,4,、患者禁食水,6,小时以上,5,、,闭合,消肿 甘露醇,250ml BID,开放,抗生素、破伤风,6,、办理住院、送手术通知单,急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征,开放性骨折,预防感染,皮肤软组织覆盖,骨不愈合,功能锻炼,需要分期处理，经常需要数月时间,开放性骨折预防感染,清创时间,通常认为,6,小时，越早越好,早期使用抗生素很关键,污染严重的伤口需要更及时的手术,清创时间通常认为 6小时，越早越好,软组织损伤的处理,仔细的清创,延长或者扩大伤口,清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜,筋膜减张是经常需要做的,软组织损伤的处理仔细的清创,骨折固定,减少感染风险,外固定,单边 vs 多边,临时 vs 永久,髓内钉 I度、II度开放,内固定,骨折固定减少感染风险,外支架优势,手术时间短 适宜多发伤患者,有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症,外支架优势手术时间短 适宜多发伤患者,外支架疗效,95%,愈合率,20%,畸形愈合,骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失,固定针感染,外支架疗效95% 愈合率,闭合性骨折,保守治疗,髓内钉,钢板,外固定,闭合性骨折保守治疗,保守治疗适应证,轻度软组织损伤,稳定骨折, 5,内外翻, 10,前后成角, 1 cm,短缩,石膏或支具固定下可负重,定期随访,保守治疗适应证轻度软组织损伤,手术指征,不稳定骨折,不能维持复位,骨筋膜室综合症,同侧腓骨骨折,患者不能忍受石膏固定,手术指征不稳定骨折,手术方法,髓内钉,钢板,外固定,手术方法,髓内钉优势,更少的畸形愈合和短缩,早期负重,早期膝、踝关节锻炼,如果算上工作时间，比保守治疗更经济,髓内钉优势更少的畸形愈合和短缩,髓内钉缺点,膝前区疼痛,(,达,56.2%),感染风险,非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险,髓内钉缺点膝前区疼痛 (达56.2%),扩大适应证,近端,1/3,骨折,注意外翻和向后成角,远端,1/3,骨折,注意内、外翻,扩大适应证近端 1/3骨折,进钉点很关键,胫骨近端骨折,偏低 偏内,进钉点很关键胫骨近端骨折偏低 偏内,胫骨远端骨折,固定前先复位,腓骨钢板,操纵杆技术,跟骨牵引,胫骨远端骨折固定前先复位,腓骨钢板固定,胫骨远端,Joy,stick,腓骨钢板固定胫骨远端,钢板固定,4.5mm DCP,钢板固定,新型关节周围钢板可用于干骺端骨折,钢板固定4.5mm DCP 钢板固定,胫骨内侧钢板,间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择,胫骨内侧钢板间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择,钢板优势,可达到解剖复位,低能量损伤中97%的患者效果满意,钢板优势可达到解剖复位,钢板缺点,感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤,内固定失败率高于髓内钉,钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤,并发症,骨不连,畸形愈合,浅表、深部感染,疲劳性骨折,内固定失败,并发症骨不连,骨不连,3,个月-1年,排除感染,治疗选择：,嵌入式植骨,骨移植替代物,吻合血管的游离骨移植,扩髓交锁髓内钉,加压钢板,Ilizarov,环形固定器,骨不连3个月-1年,畸形愈合,内翻对功能影响更大,可能没有症状,对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术,畸形愈合内翻对功能影响更大,讨论,1:,什么时候需要固定腓骨,?,讨论1: 什么时候需要固定腓骨?,问题,2,：这个患者怎么治疗,?,问题 2：这个患者怎么治疗?,胫腓骨骨折急诊处理课件,问题,3,：哪种方法更好,?,问题3：哪种方法更好?,小 结,有多种治疗方法可选的常见骨折,闭合的稳定性骨折可选择石膏固定,不稳定骨折常选择髓内钉治疗,开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度,小 结有多种治疗方法可选的常见骨折,谢 谢,!,谢 谢 !,