芬太尼家族药物的临床应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,阿片类药物 的药理及临床应用,1,ppt课件,阿片类药物 的药理及临床应用,阿片类药应用现状,世界范围内麻醉性镇痛药消耗量日益增加,我国因管理政策偏严、医务人员顾虑，麻醉性镇痛药消耗量远低于发达国家和其他发展中国家,哌替啶使用量逐年减少,吗啡和,芬太尼,使用量逐年增加,2,ppt课件,阿片类药应用现状世界范围内麻醉性镇痛药消耗量日益增加2ppt,芬太尼家族的发展,芬太尼,1960,年,中国,(1972),舒芬太尼,1974,年,中国,（,2005,）,阿芬太尼,1976,年,瑞芬太尼,1990,年,1996,年,德国,2003,年,中国,3,ppt课件,芬太尼家族的发展芬太尼 1960,芬太尼家族,镇痛作用,药物 效能 最低有效血浆浓（,ng/ml,）,吗啡,1 20,芬太尼,100 0.2,舒芬太尼,1000 0.02,瑞芬太尼,134 0.2,4,ppt课件,芬太尼家族镇痛作用 药物 效能,芬太尼,5,ppt课件,芬太尼5ppt课件,1.,镇痛作用较吗啡,强,100,倍，用量小，作用迅速，,维持时间,短,，,约,30,分钟,；,2.,用于各种剧痛；,3.,与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药量；,4.,由于此药对心血管系统的影响很小，常用于心血管手术麻醉；,5.,与咪唑安定、氟哌啶醇合用有安定镇痛作用，取代度冷丁用于局麻镇静。,6,ppt课件,1. 镇痛作用较吗,药理作用,1.,效价是吗啡的,100-180,倍，是哌替啶的,550- 1000,倍；,2.,静脉注射后，立即生效，持续时间约,30min,，但,反复注药可产生蓄积作用；,3 .,注药后,20-90min,血药浓度可出现,第二次,较低的峰值,（周边组织,血浆，脂肪、,肌肉、胃壁、肺均可储存芬太尼）；,4.,主要在肝内生物转化。,7,ppt课件,药理作用 1. 效价是吗啡的100-180倍，是哌替啶,体内过程,芬太尼的脂溶性很强，故易于透过血,-,脑脊液屏障而进入脑,;,易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织,;,单次注射的作用时间短暂，与其再分布有关,;,如反复多次注射，则,可产生蓄积作用，,其作用持续时间延长（不主张持续泵入）。,8,ppt课件,体内过程 芬太尼的脂溶性很强，故易于透过血-脑脊液屏障而进入,临床应用,1.,临床复合麻醉的组成部分，特别适合心 血管手术麻醉；,2.,是目前最常用的麻醉镇痛药（麻醉中、术后镇痛、癌痛）；,3.,局麻镇静,9,ppt课件,临床应用1. 临床复合麻醉的组成部分，特别适合心 血管手术麻,芬太尼在局麻镇静中的应用,10,ppt课件,芬太尼在局麻镇静中的应用10ppt课件,局部麻醉时，由于病人清醒，病人处于紧张、焦虑状态要达到较满意的麻醉效果常需辅助镇静镇痛药,.,我国目前临床上辅助局部麻醉的镇静镇痛药多为氟哌利多,+,度冷丁或异丙嗪,+,度冷丁,.,11,ppt课件,局部麻醉时，由于病人清醒，病人处于紧张、焦虑状态要达到较满意,度氟合剂作为局麻辅助镇静药组合疗效肯定；,氟哌利多作用时间长，术毕病人仍可长时间头昏，嗜睡,加上其,阻滞作用,在有些病人可引起明显的低血压；,12,ppt课件,度氟合剂作为局麻辅助镇静药组合疗效肯定；12ppt课件,近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道，已被美国,FAD,定为必须谨慎使用的药物，其在临床上已有被淘汰的趋势。,13,ppt课件,近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道，已被美国FAD定为,近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道，已被美国,FAD,定为必须谨慎使用的药物，其在临床上已有被淘汰的趋势。,14,ppt课件,近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道，已被美国FAD定为,Anesthesiolog 2005 102(6): 1094,15,ppt课件,Anesthesiolog 2005 102(6): 10,有研究表明度冷丁,2mg/kg,就可产生明显的心输出量降低及低血压,度冷丁有时还有组胺释放作用,并且容易成瘾,在管理上也存在问题,.,其应用在临床明显减少。,16,ppt课件,有研究表明度冷丁2mg/kg就可产生明显的心输出量降低及低血,咪哒唑仑镇静、遗忘作用强；辅助局部麻醉起效快，作用时间短，清醒较为完全；,芬太尼镇痛作用强,作用持续时间中等,;,临床上使用对心血管系统的副作用小,和度冷丁相比,其,LD,50,/ED,50,是,277 vs 4.8,是较好的麻醉性镇痛药,.,17,ppt课件,咪哒唑仑镇静、遗忘作用强；辅助局部麻醉起效快，作用时间短，清,因此,将咪哒唑仑,+,芬太尼用于局部麻醉镇静,应当是比传统氟利多,+,度冷丁更为理想的镇靜方法,.,18,ppt课件,因此,将咪哒唑仑+芬太尼用于局部麻醉镇静,应当是比传统氟利多,但芬太尼呼吸抑制的副作用明显,咪哒唑仑使用不当也可导致低血压。故許多临床医生不願意使用這种鎮靜方法。,19,ppt课件,但芬太尼呼吸抑制的副作用明显,咪哒唑仑使用不当也可导致低血压,选择这两种药物的不同剂量组合,通过较大样本临床实验,观察每一剂量组的疗效和副作用发生情况,并同传统的氟哌利多,+,度冷丁作比较,为临床使用这种镇静方法提供依据和参考,.,20,ppt课件,选择这两种药物的不同剂量组合,通过较大样本临床实验,观察每一,实验设计方案,:,本实验拟采用多中心、前瞻性、随机、双盲对照的方法, 500,例病人随机分成,5,组,每组,100,例,.,21,ppt课件,实验设计方案:21ppt课件,1,组,:,咪唑安定,0.04mg/kg +,芬太尼,0.75 g/kg;,2,组,:,咪唑安定,0.04mg/kg +,芬太尼,1.0 g/kg;,3,组,:,咪唑安定,0.06mg/kg +,芬太尼,0.75 g/kg;,4,组,:,咪唑安定,0.06mg/kg +,芬太尼,1.0 g/kg;,5,组,:,氟哌利多,0.05mg/kg +,度冷丁,1.0 mg/kg;,22,ppt课件,1组: 咪唑安定0.04mg/kg +芬太尼0.75 g/,实验结果：,病人的一般资料：,23,ppt课件,实验结果： 病,镇静程度的观察,各组在各时间点的评分,24,ppt课件,镇静程度的观察各组在各时间点的评分24ppt课件,25,ppt课件,25ppt课件,术中遗忘,26,ppt课件,术中遗忘26ppt课件,27,ppt课件,27ppt课件,28,ppt课件,28ppt课件,29,ppt课件,29ppt课件,30,ppt课件,30ppt课件,术中不良反应：,统计量,31,ppt课件,术中不良反应：统计量31ppt课件,上呼吸道梗阻的比较,32,ppt课件,上呼吸道梗阻的比较32ppt课件,综合咪芬各组的镇静作用和不良反应发生情况，第,1,组镇静作用较弱，第,4,组虽然镇静作用最好，但不良反应也最大，我们建议在临床镇静中不采用这两个组的药物剂量；,33,ppt课件,综合咪芬各组的镇静作用和不良反应发生情况，第1组镇静作用较,我们推荐第,2,或第,3,组的药物剂量，即：咪哒唑仑,0.04mg/kg+,芬太尼,1.0ug/kg,或咪哒唑仑,0.06mg/kg+,芬太尼,0.75ug/kg,。,34,ppt课件,我们推荐第2或第3组的药物剂量，即：咪哒唑仑0.04mg/k,不良反应,快速静脉注射,芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理。,由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后,3,4,小时出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕,!,35,ppt课件,不良反应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响,瑞芬太尼,36,ppt课件,瑞芬太尼36ppt课件,二十一世纪的阿片类药物瑞芬太尼,盐酸瑞芬太尼是芬太尼家族新一代的超短效麻醉镇痛药，为,阿片受体激动剂，镇痛作用强,;,作用时间短，停药后,5,10,分钟消失，与持续输注时间无关,.,37,ppt课件,二十一世纪的阿片类药物瑞芬太尼盐酸瑞芬太尼是芬太尼家族新,瑞芬太尼在体内是通过非特异性酯酶代谢的，重复或持续输液在体内无蓄积,给药剂量和速度可根据麻醉深度和手术的需要快速而精确地调整,38,ppt课件,瑞芬太尼在体内是通过非特异性酯酶代谢的，重复或持续输液在体内,快速的、非特异性的酯酶代谢,本品代谢不依赖器官功能，故肝、肾功能不全不会影响其作用持续时间，,肝、肾功能不全和老年,病人应用本品时无需调整剂量,代谢作用与患者性别、年龄、体重及肝、肾状态无关,在,2,12,岁的儿童中，代谢与成人无异。药物代谢不受病人体内假性胆碱酯酶的影响,39,ppt课件,快速的、非特异性的酯酶代谢本品代谢不依赖器官功能，故肝、,注射用盐酸瑞芬太尼,麻醉镇痛的理想选择,40,ppt课件,注射用盐酸瑞芬太尼 麻醉镇痛的理想选择4,CONTEXT-SENSITIVE HALF TIME,Adapted from Egan TD, et al.,Anesthesiology,. 1993;79:881-892.,Minutes Since Beginning of Continuous Infusion,100,75,50,25,0,0 100 200 300 400 500 600,Fentanyl,Alfentanil,Sufentanil,Remifentanil,Time to 50% Decreasein Blood Concentration,(Minutes),41,ppt课件,CONTEXT-SENSITIVE HALF TIMEAd,临床应用,由于其独特的药代动力学特点，瑞芬太尼更适用于静脉输（,泵,）注。控制速率输注,(TCI),时，可达到预定的血药浓度；,由于甘氨酸对脊髓有一定的毒性，,不能用于椎管内注射,42,ppt课件,临床应用 由于其独特的药代动力学特点，瑞芬太尼,(,二,),持续泵入法与半衰期,具有,阿片样作用，,无,阿片蓄积；,连续泵入,600,分钟，,与芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼比较发现,始终,保持半衰期（,3-5,分钟）,其他三药均随泵入时间延长而增长,43,ppt课件,43ppt课件,(,三,),适用于多种手术：,神经外科、门诊手术,作用时间短；,代谢快；,术后苏醒迅速,分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术,体内无蓄积,消除快、,对肝肾功能影响小,44,ppt课件,(三)适用于多种手术：44ppt课,(,四,),在特殊人群作为首选用药,2-12,岁的儿童；,肝、肾功能不全病人；,65,岁老年人（,首剂量减半,，体内清除率下降）；,肥胖病人（但应,按标准体重,给药）,45,ppt课件,(四)在特殊人群作为首选用药45ppt课件,全麻手术推荐剂量,诱导,：,1ug/kg;,维持：,单次追加,0.5-1ug/kg,；推注时间应,60,秒；,持续泵入,起始速率,0.25ug/kg/min,；,剂量范围,0.05-2.0ug/kg/min,46,ppt课件,全麻手术推荐剂量46ppt课件,不良反应,呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似；,呼吸抑制可很快恢复；,呼吸抑制可被静注纳洛酮拮抗。,循环功能的影响,47,ppt课件,不良反应呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似；47ppt课件,注意事项,术后镇痛,48,ppt课件,注意事项术后镇痛48ppt课件,舒芬太尼,49,ppt课件,舒芬太尼49ppt课件,1976,年首次合成舒芬太尼,1984,年被,FDA,批准在临床应用,欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近,20,年,湖北宜昌人福药业研发生产（,2005,年）,舒芬太尼历史,50,ppt课件,1976年首次合成舒芬太尼舒芬太尼历史50ppt课件,芬太尼家族的药代动力学比较,51,ppt课件,芬太尼家族的药代动力学比较51ppt课件,芬太尼家族,镇痛作用,药物 效能 最低有效血浆浓,（,ng/ml,）,吗啡,1 20,芬太尼,100 0.2,舒芬太尼,1000 0.02,瑞芬太尼,134 0.2,52,ppt课件,芬太尼家族镇痛作用 药物 效能,舒芬太尼药物特点：,1.,与,型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的,7-10,倍,2.,与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性,3.,亲脂性为芬太尼的,2,倍，易透过细胞膜和血脑屏障,53,ppt课件,舒芬太尼药物特点：1.与型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和,4.,静脉内用药的效价比是芬太尼的,10,倍,5.,椎管内用药的效价比是芬太尼的,4-6,倍,6.,呼吸抑制弱,7.,血流动力学稳定性好,8.,恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低,54,ppt课件,4.静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍54ppt课件,药代动力学参数 舒芬太尼 芬太尼,血浆蛋白结合率,(%) 93 84,1,-,酸性蛋白结合率,(%) 84 44,分布容积,(L/Kg) 2.9 4.1,清除率（,ml/kg.min,）,12.7 13.3,排泄半衰期,(min) 160 240,持续输注,(4h),后半衰期（,min,）,30 260,舒芬太尼,药代,动力学特性,55,ppt课件,药代动力学参数 舒芬太尼,在体内经肝生物转化，形成,N-,去烃基和,O-,去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。代谢物基本无活性，,24h,内,80,被排泄，仅,2,以原形排泄；,实验证明用药后，对肝肾功能影响少,舒芬太尼于给药后,2.7h,仅有,2.5,的药物贮存于体内，,因而再吗啡化的可能性很少,（芬太尼给药后,5,小时仍有,25,以上的药物储存于体内,),舒芬太尼,药代,动力学特性,56,ppt课件,在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后,项目,药品 舒芬太尼 芬太尼,治疗指数（,LD50/ED50) 25211 277,效价比值,5,10 1,起效时间（,min,）,1.3-3 1-2,最大效应时间（,min,）,6.2 6.8,持续镇痛时间,(min),芬太尼的,2,倍,30,舒芬太尼,药效学特点,57,ppt课件,项目药品 舒芬太尼,舒芬太尼药效学特点,小剂量使用有一定的镇静作用,协同镇静催眠作用,麻醉诱导更为平稳,维持血流动力学的稳定,对呼吸系统影响小,有效减少术后心肌缺血，是心脏手术和中、大手术的理想药物,58,ppt课件,舒芬太尼药效学特点小剂量使用有一定的镇静作用58ppt课件,舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强,等效剂量时，术中去甲肾上腺素水平均低于芬,太尼,抑制诱导插管时的刺激反应,适用开胸、心脏等手术,舒芬太尼,对应激反应的影响,59,ppt课件,舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强舒芬太尼对应激反应的影响,舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短,与芬太尼相比呼吸抑制少而短,舒芬太尼,对呼吸功能影响弱,60,ppt课件,舒芬太尼对呼吸功能影响弱60ppt课件,临 床 应 用,61,ppt课件,临 床 应 用61ppt课件,舒芬太尼,临床剂型,宜昌人福药业规格：,1ml- 50ug,2ml- 100ug,5ml- 250ug,62,ppt课件,舒芬太尼临床剂型宜昌人福药业规格：62ppt课件,主要适应征：,气管内插管，使用人工呼吸全麻,复合麻醉的镇痛用药；,全麻大手术诱导和维持用药；,术后镇痛。,63,ppt课件,主要适应征：气管内插管，使用人工呼吸全麻63ppt课件,复合麻醉或全凭静脉麻醉,舒芬太尼的镇痛作用强可应用于各类手术,如：心胸、腹部、颈部、颅脑等手术,术前用药：长托宁,1mg,或阿托品,0.5mg,64,ppt课件,复合麻醉或全凭静脉麻醉 舒芬太尼的镇痛作用强可应用于各类手术,术后镇痛,舒芬太尼用于术后镇痛具有非常好的效果,硬膜外注射给药或鞘内注射给药,静脉注射给药（,PCA,）,65,ppt课件,术后镇痛65ppt课件,对老年、状况欠佳及伴心血管疾病的患者要减少用量,舒芬太尼可用于,ICU,术后插管病人的镇静治疗，静脉使用推荐剂量是,0.075-0.2ug/kg/h,，它可以对病人产生很好的镇痛效果,66,ppt课件,对老年、状况欠佳及伴心血管疾病的患者要减少用量66ppt课件,谢谢,67,ppt课件,谢谢67ppt课件,