卵巢过度刺激综合症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,卵巢过度刺激综合征,卵巢过度刺激综合征,1,OHSS,概述,对外源性促性腺激素的过度反应,卵巢增大、血容量减少、血液浓缩,发生率：,0.6-10%,死亡率：,1/45 000,1/500 000,，（,Brinsden 1995,）,一组严重的潜在生命危险的不孕治疗的并发症,OHSS概述对外源性促性腺激素的过度反应,2,病因,未,明,免疫系统：,炎症介质如细胞因子（包括白介素,1,，,2,，,6,和,8,，以及肿瘤坏死因子）、组织胺、前列腺素,血管内皮生长因子,(VEGF,，,Vascular endothelial growth fator),：与血管通透性增加有关，在,OHSS,中起关键作用,卵巢肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAS,，,renin,angiotensin system,）,特发的,OHSS:,多胎和葡萄胎,FSH,受体基因突变,病因未明免疫系统：炎症介质如细胞因子（包括白介素1，2，6,3,发 病 机 制,HCG,卵巢刺激,血管活性物质 炎症介质,(IL-1,2,8,TNF) E2,升高,VEGF(,血管通透因子,),RAS,凝血、纤溶系统,血管通透性增加 腹水,胸水,水肿,低血容量（,WBC,、纤溶系统激活） 血栓形成,发 病 机 制 HCG,4,病理变化,卵巢增大，多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿,毛细血管通透性增加，血液外移，导致胸腹水及全身水肿,病理变化卵巢增大，多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿,5,临床症状（一）,HCG,注射后及内源性,HCG,升高时出现，,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻,腹水、胸水，心包积液、全身水肿、脑水肿,临床症状（一）HCG注射后及内源性HCG 升高时出现，,6,临床症状（二）,低血容量导致少尿、无尿,:,低灌注、压迫性梗阻发生率,1.4%,(Khalaf et al 2000 ),重度,OHSS,患者,1/3,少尿,(500ml/d,or45%,，重度；,红细胞压积,55%,，极重度,白细胞增多、血小板增加：,血浓缩表现； 非感染性炎症反应；,性腺激素刺激细胞因子刺激引起,WBC15X10,9,/L,，重度 ；,WBC25X10,9,/L,，极重度,当,WBC22,000/ul,，预示血栓栓塞的发生,临床症状（化验检查一）血球压积,9,临床症状（化验检查二）,电解质失调,:,低钠,低钠血症（,130mEq/l),发生率,56%,（,Fabregues et al 1999):,ADH,分泌增加，水重吸收超过钠重吸收,高钾和酸中毒（远曲小管）,临床症状（化验检查二）电解质失调: 低钠,10,OHSS,诊断及分度,分度依据：临床症状、卵巢大小、腹水程度、及化验检查（,HCT,、,WBC,）,分级、度标准：,1989 Golan,分级,1992 Navat et al,分度,2004,年国际妇女和儿童健康合作中心分类标准,OHSS诊断及分度分度依据：临床症状、卵巢大小、腹水程度、及,11,2004,年国际妇女和儿童健康合作中心分类标准,临床 超声 实验室,轻度 腹胀、 卵巢,8cm Hct0.45,轻度腹痛,WBC15000,中度 腹部不适加重 卵巢,8-12cm Hct0.45,恶心,呕吐,腹泻,腹水证据,WBC12cm Hct0.45,胸水,水肿 腹水证据,WBC15000,肝功异常,极重度 张力性腹水 卵巢,12cm Hct0.55,呼吸困难、少尿 显著腹水,WBC25000,肝功异常,血栓形成、肾衰 肌酐升高,2004年国际妇女和儿童健康合作中心分类标准,12,治 疗,原则,自限性疾病，保守治疗为主,治疗目的：,纠正血容量，,防止并发症的发生,根据严重程度不同，采取不同方案,治 疗原则自限性疾病，保守治疗为主,13,治疗（轻度）,轻度：保守治疗为主,饮水量限制在,1,升以内，市面出售的补充电解质的液体优于饮料；,避免重体力劳动或锻炼，以防卵巢增大时卵巢扭转几率增加。轻度活动应该坚持；不鼓励严格卧床，因其能增加血栓的危险。,4-6,天复诊，告知有关病情加重的症状。,治疗（轻度）轻度：保守治疗为主,14,治疗（中、重度）,各项指标监测,液体疗法（以含胶体液体为主）,适当利尿,放胸、腹水,终止妊娠,治疗（中、重度）各项指标监测,15,住院治疗,监测指标,每日：,出入量、空腹体重、腹围；,血常规（血球压积、白细胞、血小板）,电解质、 凝血全项、,D-Dimers,每周：肝、肾功能,胸闷时，应查胸部,B,超和血氧分压,住院治疗监测指标每日：,16,住院治疗,液体疗法,指征：大量腹水、,血液浓缩,Hct0.45,或较正常值增加,0.30,先晶后胶，先快后慢的原则,1000ml,等渗盐水，,1,小时后测,Hct,和尿量,若尿量不够或,Hct,未提示血容量正常，换成白蛋白（白蛋白,25-50g,共,2-4h,）,补足血容量尿量仍少，速尿,20mg,住院治疗液体疗法指征：大量腹水、,17,住院治疗,腹腔穿刺术,指征,:,1,保守治疗无效者如,:,白蛋白、甘露醇,2,腹穿越早越好，因为能使临床症状迅速缓解,途径：,经腹最常用,经阴道,:,适用于卵巢过度增大、腹部皮肤水肿患者,避免风险：损伤高度充血增大卵巢、肠管、其他罕见并发症如腹穿后双侧巨大外阴水肿,住院治疗腹腔穿刺术指征:,18,住院治疗,胸腔穿刺,物理检查、胸部,X,线检查或,B,超、动脉血气分析,胸腔穿刺：,1,明显缓解临床症状,2,减轻低氧血症，减少流产风险,3,有利于腹水减少,心包积液，必要时专科医生穿刺放水,住院治疗胸腔穿刺物理检查、胸部X线检查或B超、动脉血气分析,19,血栓的预防,血栓栓塞高风险：高雌激素血症、制动、盆腔血管为增大卵巢和腹水压迫、妊娠凝血机制异常,肝素治疗 ：皮下注射肝素,5000IU,，每天两次；或低分子肝素,0.4ml Q12h,弹性长腿袜，间断使用压缩空气的紧身衣，鼓励多活动，保持血容量,血栓的预防血栓栓塞高风险：高雌激素血症、制动、盆腔血管为增大,20,OHSS,的手术治疗（极少）,极重症者考虑终止妊娠,卵泡破裂出血或卵巢扭转时,尽量保守治疗，必要时保守性手术：尽量减低损害,OHSS的手术治疗（极少）极重症者考虑终止妊娠,21,OHSS-,预后,如来月经，症状可缓解,若妊娠，,OHSS,症状可持续,6,周多，随着胎盘的形成，症状也会逐渐缓解，通常不需终止妊娠,若妊娠后出现流产，,OHSS,症状缓解，但蛋白质丢失则需较长时间才能恢复。,OHSS-预后如来月经，症状可缓解,22,OHSS,预,防,风险评估,COH,中监测的目的之一就是识别,OHSS,的高危人群，一旦发现迹象，既可采取措施减少或减轻,OHSS,OHSS预防风险评估,23,OHSS,预防（一）,-,高危人群,年龄,30,（,35,）岁,低体重,PCOS,有,OHSS,病史,大量以及重复应用,HCG,（促排卵和黄体支持）,OHSS预防（一）-高危人群年龄4000-4500pg/L (14.7-16.5nmol/L),或,E23000pg/L (11.0nmol/L),，但不能做为独立指标,卵泡数量：获卵数,15-20,个，报道不一,E26000pg/L(28.0nmol/L),，获卵数,30,个，,80%,发展为重度,OHSS,OHSS预防（一）-高危人群E2水平：但上限各家报道不一，,25,OHSS,预 防（二）,-,调整促排方案,调节,Gn,剂量及方案：,低剂量渐增方案；渐减方案,Coasting,方案,GnRHa,取代,HCG,单囊胚移植,全胚冷冻,放弃促排周期,IVM(in vitro maturation),OHSS预 防（二）-调整促排方案调节Gn剂量及方案：,26,OHSS,预 防（三）,-,药物预防,白蛋白预防性治疗,5,项,RCT,报道，在取卵时静脉滴注白蛋白预防,OHSS,的发生，降低重度,OHSS,发生，另外,1,项,RCT,则认为无效,同时，白蛋白应用的风险：发热反应、过敏性休克、病毒感染等,黄体酮维持黄体,OHSS预 防（三）-药物预防白蛋白预防性治疗,27,结论,预防是关键,标准治疗：严密监测临床指标、液体疗法纠正血液浓缩、积极治疗腹水、预防血栓的发生、,结论预防是关键,28,病历一,患者,39,岁,主诉胚胎移植后,39,天，左下肢痛,7,天,因原发不孕、子宫内膜异位症、卵巢反应不良、反复,IVF,失败行供卵治疗,给予雌孕激素人工替代，,D3,补佳乐,3mg/d,，,D10,增加到,6mg/d,，,D13,加黄体酮,60mg/d,，同时给予达芙通,20mg/d,2006,年,12,月,1,日移植,3,个胚胎,2006,年,12,月,29,日,B,超示单胎妊娠,2006,年,12,月,28,日有不规则阴道流血住院安胎,病历一患者39岁,29,病历一,2007,年,1,月,2,日起出现左下肢疼痛，,5,天后出现左下肢肿胀,有血栓栓塞性疾病家族史,体检：,测量左股骨膝盖上,10cm,，,左下肢,39cm,，右下肢,35cm,，,左下肢感觉存在，足背动脉搏动良好，皮肤颜色正常,辅助检查：,凝血酶原时间,10.10,秒（,11,14,），凝血酶时间,14,秒（,15,18,），纤维蛋白原,6.64g/L,（,2,4,），,D-,二聚体,990,g/L,，纤维蛋白降解产物,19.9g/ml,，凝血因子,VII63.4,，抗凝血酶,III,活性,11.6,WBC1010,9,/L,，中性粒细胞,0.788,，血细胞比容,0.342,彩超：,左下肢深静脉血栓形成，左髂外、股总、股深、股浅、胫前、胫后静脉狭窄,100,病历一2007年1月2日起出,30,病历一,诊断：左下肢深静脉血栓；,IVF,后宫内早孕,病历一诊断：左下肢深静脉血栓,31,血栓形成,概念：,活体血管腔内血液成分凝固或粘集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。,血栓形成的条件：,1,心血管内膜损伤 ：最重要条件,2,血流状态的改变：血流缓慢、停滞或涡流形成,3,血液凝固性增加：指血液的高凝状态,血栓形成概念：,32,血栓形成的过程,血管内膜受损，血小板粘集成堆，使局部血流形成涡流；,血小板继续粘集形成多数小梁，有白细胞黏附；,小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞；,血管腔阻塞，局部血流停滞，停滞的血液凝固,血栓形成的过程血管内膜受损，血小板粘集成堆，使局部血流形成涡,33,血栓的结局,1,、 溶解吸收或脱落：,血栓体积很小的话，软化溶解的成分和血栓碎片可以被吸收,血栓体积较大、或者溶解不完全，脱落的血栓可以顺血流到达某个组织、器官，形成栓塞,2,、机化：,血栓被肉芽组织取代，被固定在血管壁,当肉芽组织生长或者已经机化的血栓仍有可能发生自溶，使血流部分再通,3,钙化：血栓有钙盐沉着， 质地变硬,血栓的结局1、 溶解吸收或脱落：,34,血栓对机体的影响,有利：止血，防止感染蔓延,不利：,A.,阻塞血管,阻塞动脉萎缩、坏死,阻塞静脉淤血、水肿、出血、坏死,B.,严重者弥漫性血管内凝血（,DIC,）,全身广泛出血、休克,C.,栓塞,D.,心瓣膜病,在美国孕产妇死亡中，,17%,是由于静脉血栓栓塞所致,血栓对机体的影响有利：止血，防止感染蔓延,35,深静脉血栓,深静脉中出现的血凝块，通常发生于下肢,易发于狭窄或堵塞的静脉，这些血管状况有助于血凝,肺部栓塞是其最为严重的并发症,深静脉血栓深静脉中出现的血凝块，通常发生于下肢,36,ART,中血栓形成的临床表现及高危因素,ART中血栓形成的临床表现及高危因素,37,ART,中的血栓形成发生率,在进行,IVF,治疗的病人中静脉血栓形成的发生率约,0.080.11%,与妊娠妇女静脉血栓的风险类似，但较生育年龄妇女至少高,10,倍,有严重,OHSS,症状的患者中，,1/128,有血栓形成，风险增加,2040,倍,ART中的血栓形成发生率在进行IVF治疗的病人中静脉血栓形成,38,ART,中血栓形成的临床表现,血栓形成的早期症状,上肢或下肢肿胀、疼痛,单侧颈部疼痛、肿胀,单侧肩痛、上肢感觉异常,突发头痛、烦躁、意识不清、视力模糊,癫痫、偏侧不全麻痹、偏瘫,ART中血栓形成的临床表现血栓形成的早期症状,39,ART,中的血栓形成临床分析,2007,年统计共,70,名在,ART,中血栓形成,80%,进行,IVF,，其余进行诱发排卵,在已进行血小板功能检查的,45,例病人中，有,15,例被诊断为遗传性血小板增多症,70,例中,69%,已妊娠,ART中的血栓形成临床分析2007年统计共70名在ART中血,40,ART,中的血栓形成临床分析,动脉血栓平均在,ET,后,10.5,天发生，在诱发排卵周期中,hCG,注射后,8.2,天发生,静脉血栓平均在,ET,后,40,天，诱发排卵后,26.6,天发生,动脉血栓中,95%,的患者有,OHSS,，而静脉血栓中,OHSS,仅占,70%,ART中的血栓形成临床分析动脉血栓平均在ET后10.5天发生,41,颅内血栓栓塞,18,例颅内血栓栓塞病例,平均取卵后,10.2,天，下肢、上肢和颈部血栓的时间,24.8,，,30.2,和,39.8,天,61%,有严重的,OHSS,47%,痊愈，其它部位栓塞为,91%,2,例死亡,颅内血栓栓塞18例颅内血栓栓塞病例,42,血栓的诊断,诊断：,临床表现,彩色超声检查,静脉造影,125,标记纤维蛋白原后,照像机摄像,静脉电阻抗图像,CT,与,MRI,肺和脑栓塞,D,二聚体定量,血栓的诊断诊断：,43,ART,中血栓形成后的治疗,静脉栓塞肢体抬高、加压、热敷、抗炎治疗等,抗凝治疗的疗程,治疗剂量至少,6,个月,预防性剂量到产后,6,周,抗凝治疗,妊娠期首选低分子肝素,主要抗,Xa,及凝血酶。其与,AT,结合，致,AT,构型变化，活性中心暴露，变构的,AT,与,Xa,或凝血酶形成复合物，使之灭活。低分子肝素活性明显强于普通肝素。,不会通过胎盘，不影响胎儿和新生儿凝血系统,主要副反应是出血倾向,病例（一）,克塞（肝素钠）,40mg Bid,7,，后减为,Qd,病例（一）,1,月后出现少量阴道流血，改为华法令,3mg qd3,，血止后仍用克塞,ART中血栓形成后的治疗静脉栓塞肢体抬高、加压、热敷、抗炎治,44,预防性使用肝素,高危病人,在启动日始预防性使用低分子肝素,取卵日当天停药，第二天重新用,胚胎移植日移植后再用药,直至验尿日,妊娠后预防性用药,OHSS,病人,常规使用抗凝治疗,预防性使用肝素高危病人,45,血栓形成的护理要点,区分高危人群，特别是,OHSS,后妊娠的患者要警惕血栓形成的可能,发现早期症状，如：,上肢或下肢肿胀、疼痛,单侧颈部疼痛、肿胀,单侧肩痛、上肢感觉异常,突发头痛、烦躁、意识不清、视力模糊,癫痫、偏侧不全麻痹、偏瘫,血栓形成后密切注意症状的变化,患侧肢体抬高和弹力袜加压，以及进行硫酸镁热敷等,注意出血倾向,血栓形成的护理要点区分高危人群，特别是OHSS后妊娠的患者要,46,总 结,虽然目前常规对重度,OHSS,进行抗凝治疗，但即使在有抗凝治疗的病人中也可能发生血栓形成,提高对血栓形成的认知，调整促排卵方案，出现栓塞症状的病人进行早期处理对预防严重并发症至关重要,总 结虽然目前常规对重度OHSS进行抗凝治疗，但即使在有抗,47,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,48,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,49,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,50,