上消化道大量出血ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大量出血,*,上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage,中国医大一院消化内科 王炳元,Department of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical University,上消化道大量出血,1,上消化道大量出血upper gastrointestina,患者,検査,食道中下部,上消化道大量出血,2,患者検査食道中下部上消化道大量出血2,概 念,上消化道出血,Treitz韧带以上的消化道，包括食道、,胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出,血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。,上消化道大量出血,短期内失血量超过1000ml或循环血容,量的20%。,上消化道大量出血,3,概 念上消化道出血上消化道大量出血3,病 因,一、上胃肠道疾病,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂,或门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,四、全身性疾病,上消化道大量出血,4,病 因一、上胃肠道疾病上消化道大量出血4,病 因,一、上胃肠道疾病,1.食管疾病,食管炎、食管癌、食管消化性溃疡,食管损伤：,物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等,化学性强酸、强碱、其他化学剂,上消化道大量出血,5,病 因一、上胃肠道疾病上消化道大量出血5,病 因,一、上胃肠道疾病,1.食道疾病,2.胃十二指肠疾病,酸相关：,PU、AGML、Zolliger-Ellison,Syndrom、吻合口病变,肿瘤：,胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,上消化道大量出血,6,病 因一、上胃肠道疾病上消化道大量出血6,炎 症：,息肉、十二指肠憩室炎、急性糜,烂性十二指肠炎、,血管异常：,血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜,下恒径动脉破裂,Dieulafoy病,形态异常：,胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃,扭转、膈裂孔疝,其 他：,钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、,嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,上消化道大量出血,7,炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 上消化道,病 因,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或,门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症,2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤,3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠,4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上消化道大量出血,8,病 因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或上消化,病 因,四、全身性疾病,1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等,2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC,上消化道大量出血,9,病 因四、全身性疾病上消化道大量出血9,3.尿毒症,4.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等,5.急性感染流行性出血热、钩体病,6.应激性溃疡,上消化道大量出血,10,3.尿毒症上消化道大量出血10,临床表现,临床表现的轻重取决于出血的速度和量,一、呕血与黑粪,二、失血性周围循环衰竭,三、血象变化,四、发热,五、氮质血症,上消化道大量出血,11,临床表现临床表现的轻重取决于出血的速度和量上消化道大量出血1,临床表现,一、呕血与黑粪,UGH的特征性表现,呕血,呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。,量大可呈鲜红或血块。,出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,上消化道大量出血,12,临床表现一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现上消化道,黑粪,便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。,量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。,上消化道大量出血,13,黑粪上消化道大量出血13,临床表现,二、失血性周围循环衰竭,失血的表现：,头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。,休克的表现：,烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压,80mmHg）、脉压差小,120次/min、尿量减少。,充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。,上消化道大量出血,14,临床表现 二、失血性周围循环衰竭上消化道大量出血14,临床表现,三、血象变化,血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据,贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。,一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血,上消化道大量出血,15,临床表现 三、血象变化上消化道大量出血15,临床表现,三、血象变化,网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。,RC持续增高提示继续出血。,WBC出血后2-5小时升达10-20X109/ L，2-3d恢复正常,上消化道大量出血,16,临床表现 三、血象变化上消化道大量出血16,临床表现,四、发热,24小时内出现低热、一般,38.5，持续3-5天降至正常。,可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。,上消化道大量出血,17,临床表现 四、发热上消化道大量出血17,临床表现,五、氮质血症,肠性氮质血症出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般,5-10ml/d,黑粪,50-100ml/d,呕血胃内潴留250-300ml,上消化道大量出血,22,诊断二、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致,诊断,二、出血量的估计,粪便隐血试验阳性,5-10ml/d,黑粪,50-100ml/d,呕血胃内潴留250-300ml,出现症状400-500ml,周围循环衰竭1000ml,休克状态：收缩压120次/分,紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,上消化道大量出血,23,诊断二、出血量的估计粪便隐血试验阳性5-10ml/,诊断三、出血是否停止的判断,黑粪不能作为继续出血的指标,（3天才排尽积血）,但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,上消化道大量出血,24,诊断三、出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况考虑继续出血或再出血：,呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；,积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；,经快速补液输血中心静脉压不稳；,Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；,在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高,上消化道大量出血,25,诊断三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：上,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况出血的可能性较大,多次大出血史,本次量大,24h内反复大出血,食道静脉曲张出血,有高血压或明显动脉硬化者,上消化道大量出血,26,诊断三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大上消化道,诊断四、出血的病因诊断,病史和临床表现提供线索，,确诊原因和部位靠器械,上消化道大量出血,27,诊断四、出血的病因诊断病史和临床表现提供线索，上消化道大量,诊断四、出血的病因诊断,常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌,常规实验室检查,胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）,急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行,先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。,X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大,4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,上消化道大量出血,28,诊断四、出血的病因诊断 常见病因：PC、AGML、肝硬化、,治 疗,抗休克、迅速补充血容量放在首位,一、一般紧急措施,二、积极补充血容量,三、止血措施,上消化道大量出血,29,治 疗抗休克、迅速补充血容量放在首位上消化道大量出血2,治疗一、一般紧急措施,1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静,2. 血交错,3. 严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定,5. 定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮,6. 活动性出血期间禁食,上消化道大量出血,30,治疗一、一般紧急措施1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静上,治疗二、积极补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是,输足量全血,。,尿量是判断循环衰竭改善,的有价值指标。,等待输血期间：先输平衡液或糖盐水,输液输血要注意心脏功能,上消化道大量出血,31,治疗二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量,治疗二、积极补充血容量,紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；,收缩压,90mmHg(或较基础压下降25%)；,Hb70g/L或比容,6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH,5凝血块迅速消化。,内镜,激光、热探头、高频电灼、微波和药物,手术,介入栓塞治疗,上消化道大量出血,35,治疗三、止血措施2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）上消,