一线主管的安全技能培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LSUPA_PPT_CN_R01_20051101,LSUPA_PPT_CN_R01_20051101,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LSUPA_PPT_CN_R01_20051101,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LSUPA_PPT_CN_R01_20051101,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,管理安全,一线主管的安全技能培训,介绍,紧急警报和逃生出口,安全经验分享,个人简介,丘志谦,-,广东客家人,在杜邦工作十七年，从生产经理入职，历任运作经理、安全经理、工程项目经理，行政总监，厂长,/,分公司总经理，安全顾问，杜邦亚太区外协加工质量经理，安全总监；,今天,2,月重回顾问行业，在此前,2,年半里是,Apollo,设备维保经理和安全经理；,入职杜邦前，自雇在东南亚经营造纸业六年；,1992,年离开祖国前在广东一国营造纸厂工作,3,年,1989,年从华南理工大学轻化工系毕业,课堂基本要求,严禁沉黙： 您的迷茫,须表达！,您的理解,-,须验证！,欢迎挑战,用您理性的思考来诘问！,不要做笔记，用心投入思考！,杜邦谚语,你将达到的卓越安全水平,取决于,你,体现,愿望的行动!,1802,年开始火药生产,第一套安全章程创立于1811年,杜邦的安全文化,直线组织对安全负责,在高级管理层亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或重建的工厂,E. I. du Pont,1912,年开始安全数据统计,20世纪40年代提出了,“,所有事故都是可以预防的,”,的理念。,20世纪50年代推出工作外安全预防方案,20世纪,6,0年代推出工艺安全管理体系,课程目的,帮助一线主管提高安全管理的技能，以便在安全工作中嬴得员工的广泛支持和参与；,了解管理体系的本质意涵及在一线的应用；,学习安全管理的工具，如：,审核,事故调查,主管如何成为安全行为的典范,奖励和赞誉,设定和维护安全工作的标准,沟通,课程内容,一线主管的职责与能力要求；,安全审核与沟通；,管理体系在一线的应用；,事故调查；,安全文化的培育与发展；,困难与解决之道；,安全方面的优势？,安全方面的问题？,优势和问题,一线主管的责任与能力要求,一线主管的责任与能力要求,领导团队学习掌握应用生产相关的工艺信息；,掌握管控本区域风险因子；,操作程序的执行与完善及定期评估；,人员的变更管理；,设备机械完整性管控；,设备变更管理；,人员的培训和能力成长；,事故调查；,紧急应变的培训与演练；,安全审核与工作计划的安全分析；,KP,（关键表现指标）管理与实现；,可视化管理与区域秩序管理；,效率与成本管控；,一线主管的责任与能力要求,审核与沟通,安全审核的分类,現场审核 亦称安全观察,安全与健康管理体系,糸统审核,工艺安全管理体系,PSM,储运安生管理系统,第一方审核 环保管理系统,笫二方审核,第三方审核,讨论：目前我们海科的安全审核现状,安全审核,（传统）检查 与 （现代）审核,检查 审核,物人员,被动互动,专家每个人,负面正,+,负面,记录,/,跟进,记录,/,跟进,现场审核观察的方法,审核,审核,审,审,安全审核,潜在的危害,而非只是违规,在进入现场的最早瞬间（通常在前,30,秒）,或,停留下来观察一连续过程,人员的反应,人员的位置,人机工程,衣着和个人保护用品,工具和设备,程序和秩序,能量与伤害事故,切伤害事故的发生都是由于相关能量的失控；,化学能量；,物理能量；,放射性能量；,电能；,形体能量；,观察的类别,人员的反应,人员的位置,个人防护装备,工具和设备,程序和秩序,如何观察？,观察个人防护（,PPE,）,：,头,眼和脸,耳朵,呼吸系统,手和臂,躯体,脚和腿,观察人的位置,撞击他物,被他物所撞,两边夹,平地跌到,非平地跌到,接触太高/低温度的物体,触电,吸入有害物质,有害物质渗入皮肤,吞进有害物质,在提/拉/推/摸时用力过度,人的反应-纠正措施,调整或增加,PPE,改变位置,重新安排工作,停止工作或离开工作岗位,接地,给设备上锁,观察工具设施,使用不适当的工具,工具的使用方法不对,工具处于不安全的工作状态,深度观察,-,程序,有程序吗？ 有工作计划吗？,有待过工作安全评审吗？,友好性与可操作性如何？,效率评估？,有以更好的改善机会吗？,现场审核观察的是与不是,直线领导及各阶层管理人员展示有感领导的方式之一；,公司各阶层雇员一起参与安全管理最有效的手段之一；,通过行为讨论来检验信念原则体系程序的有效性；,培育安全文化的播种机与宣传队；,以鼓励和团队学习为其重要特征；,安全文化的关键仪式；,安全审核,猫抓老鼠的对立沟通；,找人槎子的考核手段；,剪箭式的外科处理；,一叶障目的莽夫行持；,安全审核发现的问题,意识与信念,/,程序 。的友好性,/,体系的可操性,/,培训,/,直线领导的责 任,/,日常生产活动管理与协调员工士气 、,冰山,死亡,损工事件,医疗事件,急救事件,不安全的行为,不安全的状况,不安全的行为,不安全的状况,管理系统的缺陷；,个人能力的不足；,组织纪律的疲软；,体系审核的技术实质,针对某一管理要素，从组织中找到适当的证据来确定其所在的状态位置，并提出提升一至二级的建议措施,。,没意识,有所意识而没有作为,时有作为而无程序,有程序而执行有欠缺,良好的程序但未成是成体系来保证结果,或简之而成五级；或配以适当的数字来打分；改善措施通常不会超越二级。,有效体系且结果良好,良好的体系但结果欠佳,持续改善,安全审核,劝善莫太高，要使人可以；止恶匆太甚，要使人堪受；是所有审核员的不二准则！,1,2,3,4,5,5,4,3,2,1,5,4,3,2,1,覆盖所有流程,与设施及部门,按计划,准时,审核,自然状态,一二三方审核,有效结合,纠正行,动的有,效性及,时性,依赖型,审核有效性的,评审及改进,审核成,了彻底,的全员,培训,过程,独立型,审核团队的,培训与轮转,转化成基,层的日常,自检与,改进,团队自我管理,体系化的,PSM,资源,覆盖与再生,PSM,体,系体现,在知识,技能行,为习惯,上,永续成长及化体系,Excellence of,PSM Audit,覆盖广,度,实施深,度,组织成熟度,安全审核,维持既定的安全标准,检测管理效果,鼓励安全的行为,提高安全意识,/,能力,良好的审核系统,针对接下来放映的幻灯片，列出,看起来安全的方面在哪里？,你看到哪些不安全的状况？,如果其他人进入该区域，他们会遭遇哪些危险？,识别不安全的状况,管理体系在一线的应用,安全管理系统要览,组织运作的动力源,非管理系统的“补丁”，是组织“,DNA”,的质变,产出非只安全，是所有管理目标的保障,非只管理理念的更新，是管理运作机制的革命,个人能力和组织力量的飞速提升,努力,时间,资金,原则,全员参与,领导承诺,组织,方针政策,目的,明确目标,直线责任,有效沟通,事故调查,激励,安全标准,培训,安全专业人员,安全观察,业绩成果,成本,按期交货,生产率,安全管理系统要览,杜邦,PSM,模型,工艺安全管理体系（,PSM,）,安全管理系统要览,工艺安全管理体系（,PSM,）,物料,一切工艺危害的根源，其在工艺环境中所表现的能量特性特性是体系管理的目标：有毒易燃爆腐蚀性,.,设备：用于规范管理物料行为的工具；,人员：受训的有组织的工具使用者，是工艺过程产出物的拥有者；,工艺技术：人员所拥有的使用工具来管理物料行为的知识与技能；,PSM,：为了消除危险物质在工艺过程中带来的伤害和事故而建立的识别，理解和控制的应用体系。其关注点为：人员,/,技术,/,设备,安全管理系统要览,工艺安全管理不仅是企业现代化安全管理的核心，并且与企业的生产活动紧密结合，不但能够提升企业的安全绩效，而且在促进企业发展和提升经济效益中同样起到重要的作用。,源于,CCPS,对针对大型化工与石油企业的研究数据：,5%,生产能力,3%,生产成本,5%,维修成本,1%,项目建设成本,20%,事故保险,工艺安全管理体系（,PSM,）,安全管理系统要览,海科技术资料管理现状：,？,工艺技术 信息管理,工艺技术 信息管理,工艺技术 信息管理,工艺技术 信息管理,物料特性,原料,/,中间体,/,半成品,/,产品三废（废渣、废气、废水）,-,包括但不限于（超出,MSDS,的范围）：,物理数据（如沸点、凝固点、蒸汽压、闪点、燃烧极限,可燃范围,和燃点）（例：粉尘）,腐蚀性数据,热和化学稳定性数据,反应数据,涉及聚合、分解和异构化（包括震敏物质或热分解物质）的自我反应物料,与其它物料的反应性，包括水和氧（如引火物和过氧化生成物）,与工艺设备（金属）或可能的污染物的反应性,热力学的、动力学的和物理参数（包括反应热），并且这些数据是为辨识危害所必需的和足以用来设计旨在抑制、控制或减轻危害的各类安全系统,毒性数据,急性和慢性（口服、吸入、皮肤、眼睛）,长期暴露极限,/,指南,可预见发生的不同物料由于疏忽而混合的危害后果,非化学性质相关的危害（如：机械的或储存的能量、,热、压力或窒息）,化学品反应矩阵,工艺技术 信息管理,工艺技术,工艺设计基础,方块流程图或简化工艺流程图。,工艺化学原理，包括潜在的不希望发生的副反应和,/,或失控反应。,工艺步骤和标准操作条件（,SOC,），包括一些如温度、压力、流量和,/,或组成等这些参数的最大、正常范围和最小条件。,超过最大或低于最小的偏离后果。,危害物质的最大计划库存,(HHP),。,工艺流程,主要的工艺设备，以及它们如何连接,主要的工艺设备和安全系统的功能的描述,化学反应,反应热,动力学,催化剂,特殊的反应条件,副反应,失控反应,副产品,工艺技术 信息管理,工艺流程的操作,流程示意图过程中的重大步骤（例如，一个间歇生产的配方）确定主要原辅料，产品流程，操作条件。,标准操作条件（例如，物料温度，压力，流量），正常范围,/,最大值。,对标准的操作条件偏差（高,/,低）的后果，如反应失控或释放。,物料平衡与能量平衡,界定的工艺流程中的所有物料的流向和能量源，工艺流程数据，包括流量、温度和原料、中间体和产品的成分,能量的流向与平衡计算废物流向和排放,工艺技术 信息管理,设备设计基础,工艺流程图，包括物料和能量平衡,设备设计基础，视情况而定,材质,泵规格和特性,搅拌设计基础,管道和仪表图（,P&ID,）,管道系统,仪表设计基础，视情况而定,计算机硬件和软件,电气图,电气接地和跨接设计,质保检测报告,所用的设计规范和标准,供应商指导手册,基础数据报告（如：工艺手册）,建筑和土建工程（,A&C,）图,设备布置图,管道伸缩性分析,专用吊架、弹簧设计、滑动支座,绝热规范,能源供应系统设计,工艺技术 信息管理,- PSM,关键性的设备它包括，但不限于：,压力容器和贮槽（包括贮运容器）,压力释放和排气系统和装置（包括排气总管、呼吸器和阻火器）,按杜邦工程标准,DX3S,分类为,A,或,B,类事件的关键性控制、联锁、报警、仪表和传感器,紧急装置包括停车系统,及隔离,系统,消防系统和设备（见杜邦,SHE,标准,S30F,）,高能量转动设备,管路系统，包括管件（如阀门、软管和膨胀弯管,/,节等）,关键的工艺系统与公用工程系统的连接处,电气接地和跨接,紧急报警,/,通讯系统,监测装置和传感器,泵类,工艺通风系统,粉尘系统,(,Solids Handling Equipment),工艺技术 信息管理,1,2,3,4,5,5,4,3,2,1,5,4,3,2,1,最更新,100%,齐全,新手,外在可比度,有效,管理,方便,使用,熟手,有效的变更管理,转化,成培,训体,系 并,充分,培训,高手,趋势分析,集成,到操,作体,系并,周期,性审,核,推手,协调的监控管理,体现,在知识,技能行,为习惯,上,专家,卓越的工艺,技术信息管理,覆盖广,度,实施深,度,组织成熟度,工艺技术 信息管理,工艺技术信息管理,优化路线图,工艺技术 信息管理,工艺危害分析的分类,封存、拆除,可,行,性,研,究,初步,设计,下达投资计划,详细设计、施工图设计,开车,投产运行,项,目,建,议,书,筛选性工艺危害评审,设计工艺危害分析,周期性工艺危险分析,（每,3,5,年）,封存、拆除安全分析,PHA,基准,工艺技术,试车前的安全检查,标准操作程序,技术变更管理,项目建设阶段,设计回顾,风险评估工艺危害分析,风险评估工艺危害分析,工艺危害分析流程与方法,PHA = PHR + CA + RE + FS + HF + ISP + IEC,PHR =,工艺危害评审,CA =,后果分析,FS =,装置定点分析,RE =,危害评估,HF =,人的因素分析,ISP =,本质安全过程,IEC =,联锁分类,风险评估工艺危害分析,计划和资料准备,危害辨识,PHR,后果分析,CA,危害评估,RE,提出和管理建议,强制性文件化要求,后果分析,CA,“假如”,/,核查单,(What If” / Checklist),失效模型和影响分析,FMEA,危害和可操作性分析,(HAZOP),故障树分析（,FTA,）,保护层次分析,LOPA,定量风险评估（,QRA,）,风险评估工艺危害分析,谁的风险大？,风险评估工艺危害分析,风险,= f (,后果，频率,) -,只有理性分所后才能确认风险水平,风险评估工艺危害分析,PHA,的关键是,重大危害,风险管理,识别,评估,制定控制方法,后果,频率,风险评估工艺危害分析,本质安全,工程控制,管理控制,个人防护,风险评估工艺危害分析,工艺危害分析实施深度路线图,完整专业的,PHA;,PHA,的结论在运作系统中彻底执行,;,所有风险因子为基层所熟悉；,监控分析调整风险因子；,风险水平不断降低；,PHA,的扩展使用,PHA,应用于所有流程；,PHA,分折工具的推广应用；,PHA,逻辑的推广应用；,PHA,成为组织性格特征，,风险评估工艺危害分析,风险评估工艺危害分析,讨论,ALARP,区域有何定义的弹性？,PHA,流程是如何降低整体运作风险的？,风险评估工艺危害分析,风险评估工艺危害分析,各种风险削减措施,风险评估工艺危害分析,风险评估工艺危害分析,SIS,风险降低,增加风险,后果严重程度,可容忍风险区域,ALARP,风险区域,不可接受,风险区域,降低风险后果，如：减少材料、建围堤、机械保护等,工艺固有风险,非,SIS,风险降低，如压力泄放阀,SIS,风险降低,SIL 1,SIL 2,SIL 3,可,能,性,风险评估工艺危害分析,风险评估工艺危害分析,目前海科集团在操作程序的执行中有何不足之处？,1,2,3,4,操作程序和安全工作实践,操作程序和安全工作实践,基本特性,与工艺技术要素相一致,综合的安全、职业健康和环境控制：,化学品的性质及其危 害,人员暴露的控制措施,防止爆炸所需的预防措施,封闭性丧失控制措施,处理在以下阶段的每个工艺步骤：,初始开车,检修后或紧急停车后开车,正常操作,正常停车,紧急操作,紧急停车,临时操作（如回流和待机）,操作程序和安全工作实践,操作程序和安全工作实践,工艺步骤的标准操作条件（,SOC),：,最大条件,/,最小条件,优先的范围或目标值,偏离的后果，校正和,/,或避免偏离的步骤,辨识那些对工艺安全紧要的原料和其他物质。,将制定质量控制程序并将规定必须符合预定的规格。,规定预定的库存极限。（按工艺技术）,安全系统及其功能。（如隔离阀、紧急响应排放阀、洗涤器、火炬等）,仪表控制，包括报警和联锁设定点,操作程序的扩展：,管道和设备草图,核查单和操作记录单,基本特性（续）,操作程序和安全工作实践,操作程序和安全工作实践,操作程序质量讨论：,操作友好性,一致性与可重复性,程序的效能,防呆机制,团队成熟度与程序的繁简,程序的评审与更新,操作程序和安全工作实践,程序案例分析,孩子拼装玩具的说明书,简洁明了,实用有效,F1,赛车的比赛中换轮胎,/,加油,/,保养的程序,精准细腻,直指效能,目标,t,USL,LSL,目标,USL,LSL,目标,USL,LSL,居中过程,减少分散,偏离中心,过于分散,中心目标,缺陷,操作程序和安全工作实践,操作程序的覆盖范围,员工上班只做工件事：,有程序可依的事，,无程序可依，但有已批准工作计划的事,频度越过,2,（,3,？,4,？,5,？,）次年的事，须有操作程序,操作程序和安全工作实践,操作程序和安全工作实践,安全工作实践,目前海科集团的高危作业的管理现状和提升空间,1,2,3,操作程序和安全工作实践,登高作业；,动火作业；,管线断开作业；,挖掘作业；,吊装作业；,受限空间作业；,带电作业；,。,操作程序和安全工作实践,操作程序和安全工作实践,讨论：提升高危作业执行标准的关键在哪？,介绍：属地原则与直线责任,安全工作实践,消除故障源,操作程序和安全工作实践,概述我们海科的维修状况,关键词：,加班,维修计划的提前时间,维修业绩标量,PPM,时间与故障修复时间对比,可靠性研究,机械完整性与质量保障,-MIQA,机械完整性与质量保障,-MIQA,Reactive,Reactive,Planned,Planned,世界级可靠性维修功能与文化模式,-,看看我们在哪？,Defect,Elimination,Defect,Elimination,Asset,Optimization,Asset,Optimization,计划维修,消除缺陷维修,设施优化维修,被动维修,保证被动维修的稳定,准确的维修人员配置和加班时间,有紧迫感,奖励快速反应,良好的维修组管理技巧,大量的配件库存和快速联系到供应商,保证计划维修的稳定性,计划功能很强,预防性预见性维修占了最大部分的工作负荷,完善准确的设备设计基础和管理记录,2-4,周内的绝大部分工作已安排好,奖励严格按计划工作和提升效率,合理的配件水平,生产部门的接纳与参与,良好的工单管理系统,组织纪律性极强,保证消除缺陷型维修的稳定,有良好的失败数据收集和分析的系统和技能,根本原因的分析（事故树）方法被广泛使用,组织已行动引导型为主,奖励有效运行率和,MTBF,的改善,程序有良好的奉行和跟进,内在知识的分享得以提升,建议系统广泛使用并反应快速,保证设施优化型维修的稳定,有弹性应变和多技能的内部整合的维修团队,高效能工作体系运作良好,流行积极主动的工作态度；,维修团队对设施、流程，生产，业务和客户的基本情况了如指掌；,维修团队有强烈的主人翁责任感；,远景和长期维修策略成了维修团队的主流意识,机械完整性与质量保障,-MIQA,着重点,成本,生产力,有效运行率,设施优化,特征,救火式,有计划的,避免失败型的,基于数据的决定型,主要参量,两次维修间隔时间,两次失败间隔时间,有效运行率,生命周期的维修成本,信息方向,成本为重,计划活动为重,减少失效运行为重,设备与流程的内在结合为重,培训重点,程序,流程,可靠性及分析,技能与风险分析,设备策略,运行至坏为止,预防性预见性维修,失效分析,产出最大化,项目策略,追求最低成本,可维修性,可靠性,长期的维修成本,机械完整性与质量保障,-MIQA,机械完整性与质量保障,-MIQA,提升现有设施和系统的维修有效性,失效分析,可靠性的提升,提升维修团队的技能,不断提升有效运行率,监控设施可靠性的改善轨迹,建立可靠性提升的能力,QA,新设备,维护程序,维护培训,测试及检验,基础,维护材料的质量控制,修理及变更,可靠性,审计,机械完整性与质量保障,-MIQA,设备全过程管理,设备设计基础,订单,制造,接收,安装,设备生命周期管理,（程序、维修人员能力提升、备品配件,QA,、检查测试、维修、可靠性分析等）,工艺技术,质量保证,设备完整性,设备变更管理,试车前的安全检查,机械完整性与质量保障,-MIQA,机械完整性与质量保障,-MIQA,下列事项将对我们的业务有多大影响,MBTF,（两次维修之间的间隔）延长,10%,有效运行率提升,5%,利润增加,20%?!,机械完整性与质量保障,-MIQA,机械完整性与质量保障,-MIQA,研讨海科现行开机前检查清单,研讨,DuPont,开机前检查清单样本,开车前安全评审,PSSR,开车前安全评审,PSSR,PSSR,为新的和改造过的设备提供最终检查，以确保所有工艺安全要素的要求都得到满足，并且设备可以安全操作。,PSSR,确保在工艺系统引入物料之前，所有与保证工艺操作安全相关的管理系统已经到位。,PSSR,用于新建的或改造过的设施时,，须修改相关的工艺,安全信息（,PSI,）。,开车前安全评审,PSSR,基本特性,开车前安全评审,PSSR,是对整个安全管理体系各要素全方位的检视；,針对各要素必须形成相关的文件体系；,必须对相关人员完成培训；,A,类整改措施未完成不得开机；,B,类整改措施必须按期完成；,须组成多维团队来执行，操作维修仪电工艺安全人员缺一不可；,责任主体是,属地直线领导,；,开车前安全评审,PSSR,实施管理要点,开车前安全评审,PSSR,承包商安全管理,讨论目前海科集团在承包商管理中的不足之处,承包商安全管理,承包商管理流程,资格预审核,合同准备,合同签署,入场培训,工作协调,现场监控,承包商评价,安全,质量,成本,进度,承包商安全管理,承包商安全管理,常见的问题,没有属地原则和直线领导责任制；,无现场全程监管与协调；,承包商现场表现与授标和付款脱节；,承包商安全表现无评估与跟踪,；,对承包商的培训质量有欠缺；,六个环节中相关部门协调沟通不足；,承包商安全管理,承包商安全管理,变更管理流程,任何变化：维修、工艺参数调整、操作规程修改、,工艺（相关）的变更,设备微小变更,工艺技术,变更,同类替换,变更,其它变更,临时变更,永久变更,控制严格程度,变更管理,变更管理,变更的分类管理,变更管理,技术变更：,设备变更,变更,微小变更,同类更换,人员变更,文件化流程；,批准文件,(MOC, PCR, COD, TA),终结文件,追踪系统,变更管理的培训,多维团队评审，操作维修仪电工艺安全人员缺一不可；,需要时应有试验报告及分析结论；,同类更换可例外，但仍须记录；,文件化流程；,岗位资格认定流程；,变更管理,讨论,变更管理,目前海科变更的改善机会,变更管理,培训体系的流程基础（,1,）,-,针对性,基于保障管理目标的岗位设置,岗位关键指标,岗位操作流程,岗位工作量分析,岗位人员的能力要求（能力矩阵）,充分性,/,必要性,具体的细化,培训体系与人员发展,各种能力的培训模块（培训材料,/,考核方法,/,结果管理,）,合格培训师的确认与管理,培训实施的硬件与软件；,培训管理的程序,培训有效性的评审,重复培训的安排,培训体系的流程基础（,2,）,-,有效性,培训体系与人员发展,课堂培训,在岗演示,会议讨论,通知,/,告示,口头传达,培训,/,验证的形式,-,有效性,试卷考试,现场表演,现实考证,实践观察,自我申明,培训体系与人员发展,验证,培训,培训方式的本质要点,-,有效性,传递与验证被培训者得到您期望他们得到的知识与技能,注重效果而非形式,验证才是培训的本质,受训者行为的改变是培训的终极目标,培训体系与人员发展,考核形式与考核项目的分类的关系,考核形式：,奖励性考核（奖金,/,评先,/,表扬,),惩罚性考核,(,罚款,/,处分,),考核项目,：,原因性（过程,/,前导性）的考核项目,（导致结果的管理要素或行为）,结果性的考核项目,（事故,/,事故率,/ .),培训体系与人员发展,SHE,考核原则,奖结果,-,从结果中鼓励学习总结,罚原因,-,从原因中实施管理控制,重原因,-,培育提升保障结果的组织能力,轻结果,-,提高对结果的表现要求,原因,/,结果考核相结合，逐步平衡过度。,金玉良言：管理结果的管理者只是在做善后工作；通过管理原因来保障结果才是管理者的本分工作。,曲突迁薪无恩泽，焦头烂额是上宾。,培训体系与人员发展,考核的实施案例,工艺事故与操作程序,人身伤害与冒险行为,设备事故与预防性保养,孩子学习成绩与学习习惯,培训体系与人员发展,安全原则与有感领导,讨论：一切事故和伤害都是可以预防的,工艺事故：风险因子在你的组织掌控之中，你来决定你的这险水平，要不要工艺事故？你喜欢！,人员伤害,:,要不要改变自己的不安全行为，要不要按受不安全的状况，你喜欢！因为这是所有伤害事故的源头！,安全原则与有感领导,领导者应该要用深邃的专业日光看到深层次的本质，而不漂浮在顶端！,因地不争，果招迂曲,安全原则与有感领导,遵循安全文化发展的规律,伤害率,管理层承诺,受雇条件,畏惧,/,纪律,规则,/,程序,监督控制、强调和目标,重视所有的人,培训,个人知识、承诺和标准,内在化,个人价值,关注自我,时间、习惯行为,个人得到承认,帮助别人遵守,留心他人,团队贡献,关注他人,集体荣誉,依靠人的本能,以服从为目标,将职责委派给安全经理,缺少管理层的参与,自然本能,严格监督,团队管理,依赖,独立,本能,互助,自主管理,Business Results,业务提升,救火員訓練師,管理者,教練,授權,領導力觀念與行為的轉化,安全原则与有感领导,一切事故和伤害都是可以预防的,你相信吗？,安全原则与有感领导,所有的伤害都是可以预防的,管理者负责管理安全，并对安全结果负责,所有危害因素都可以控制,安全地工作是雇佣的条件,员工必须接受安全培训,管理层必须进行安全审核,所有的不良因素必须马上纠正,工作外的安全也很重要,良好的安全创造良好的业务,员工是安全工作的关键,安全管理从哪里开始？,有感领导！,安全原则与有感领导,楚王爱细腰，宫女皆饿死，,明皇喜臃园，富贵杨家女！,如何让組织感受到你的领导力,安全原则与有感领导,领导者询问、测量、评论、称赞、批评与安全相关的事物,领导者在处理危机时，将安全作为第一要务所展现的安全价值观和信念,。,领导者在安全上以身作则和表率,领导者个人承诺,授权但不把安全的责任推卸给他人,每位经理、主管、组长和员工,都必须为其自身和其工作区域的其他人,的安全负责.,-,直线责任制与属地原则,谁对安全负责,安全原则与有感领导,您从哪里开始表现您的安全计划？,安全原则与有感领导,事故分析,互动：大家来谈对事故调查的认知,事故调查,原则,除非严重事故和严重潜在事故（包括未遂事件）的关键因素已被确定并已加校正，否则它们将会再次发生。,彻底地和坚持地报告和调查所有严重的和严重潜在事故，并同时采取直接旨在防止再发生的校正行动以不断改进安全表现。,什么是,SHE,事故,?,SHE,事故（,SHE incident,）,一个非计划的或异常的事件，或一系列事件或情境，造成或有可能造成不良的或不希望发生的安全、工艺安全、健康或环境后果,:,火灾,伤害,/,疾病,工艺性释放、不正常或操作的防护方法故障,产品有关配送的影响（在厂外装运的物料从容器中释出）,显著的环境影响,什么是,未遂事故,?,未遂事故（,Near miss,）,具有明确的可能性会产生不希望发生的后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的一个事故，即使实际并未产生不希望发生的后果。,易燃物的封闭性丧失，但未发生点燃。,激活危害控制系统和安全防护装置。,工艺参数的变动范围超过预先确定的关键控制点或其它预示需紧急停车或工艺中断的工艺参数。,PSM -,关键装置的功能故障。,疏忽失误。,为什么发生事故,?,管理失误,工作条件,个人原因,不安全行为,不安全状态,事故,伤亡,财产损失,为什么要调查事故,?,事故调查的目的,:,通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。,识别和实施防止事故再发生的行动。,通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。,辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。,对于制定和改进,SHE,方针、程序、指南和标准提供意见。,各级管理层的责任,各级管理层应该通过领导和承诺，建立起有效地进行事故调查过程的基础。,帮助确保所有的事故都要报告。,创建一个信任和尊重的氛围，从而使人在事故的报告和调查时能畅所欲言。,建立有助于确保事故调查过程是有效和高效的系统和程序。,告诉大家事故调查的价值在于它是一个持续改进,SHE,系统和程序的工具。,为及时、彻底和综合地调查提供所需要的资源和给予优先关注,为防止类似事故再次发生，实施一些帮助确保事故调查的经验教训和改进建议付之行动的制度，包括把事故的经验教训和调查结果与所有可能受益的人员进行沟通。,事故调查的十一个步骤,所有的,事故都是可以,预防的,8.,纠正和预防措施,7.,确定需要加强的系统,6.,确定关键因素,4.,成立调查组,2.,初步报告,1.,初始的响应,9.,最终报告批准,10.,沟通调查结果,11.,跟踪和完成建议,5.,确定事实,3.,确定调查方式,1,、初始的响应,重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前,应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯,:,建立围挡以确保现场,要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护,相关证据的“质”及“量”都会快速消失,收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记,按需要对事故现场和设备拍照,目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清,运用各 种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人,根据法律法规的要求，报告相关政府部门,2.1,、初步报告,初步报告的内容：,以纲要条列方式以报告已知的事实为限,WHAT,：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。,WHEN,：日期，时间,WHERE,：事故发生的地点,WHY,：事故的直接原因,WHO:,员工、承包商、客户？,HOW,：事故是如何发生的,立即采取的改正措施,贴士：,事故分级很重要但是比起救助员工来次要的！,2.2,、初步报告,初步报告的途径：,电话,书面,当面,邮件,初步报告的方法：,通过各级管理层，有的业务平台,/,部门会制定很详细的汇报方法。,重大事故要及时通报事故进展。,绝无意外！,N,o,S,urprise,!,3,、确认调查方式,管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。,急救事件（,FAC,）未遂事故（,NEAR MISS,）：,工厂可以制定如何确定对等事件的调查方式。,严重度高于,FAC/,NEAR MISS,的事故：,根本原因查找法（,RCFA,）,4,、成立调查组,相关的,SHE,资源,事故发生区域的管理人员,工程或维修人员,紧急事件主管和事故指挥员,受影响区域的一线主管,操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工,研究或技术人员,来自与事故无关的其他区域的管理人员,承包商管理层和承包商员工,其他专家或顾问,5,、确定事实,作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据,(,P.R.O.B.E,),P,eople,人,-,通过面试了解相关信息,R,ecord,记录,-,各种记录是最好的信息源,O,rientation,方位,-,了解事故中人和物的位置、关系,B,eliefs,信念,-,了解相关人员的信念及其原因,E,quipment,设备,受到损坏的设备,5,.1,人,通过面试来获得信息,面试是获得事故信息重要渠道，通过面试而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面试人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面试。,计划,开场白,开放式,提问,封闭式,提问,结论,报告,5,.2,记录,事故调查需要的记录：,培训记录,设备故障记录,设备维护保养记录（,Repairing & PPM,）,同类事故报告,交班记录,巡检记录,DCS,，,PLC,数据,工艺安全管理文件（,PT,，,PHA,）,SOP,，,SMP,，,JP,目击者和相关人员面试记录,在哪里可以找到记录：,人事部门,维修保养部门,SAP,或其它,CRP,系统,工程部,技术部,车间、班组,SHE,工厂中央档案室,生产现场,DCS,，,PLC,机台和打印机,安保录像,垃圾筒和废物堆场,5,.3,方位,事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：,现场测绘,绘制示意图,照相,录像,抛射物图,方位的数据可以告诉我们：,爆炸物飞了有多远？,安全阀是否打开？,风向？,东,-,南,-,西,-,北,5,.4,信念,通过和相关人员的沟通了解他们的信念及其原因。（比如承包商和咨询机构基于他们的业务性质和产品的信念：供应商总是认为我们错了。） 沟通包括：,挑战偏见和思维定式,认清假设和事实,因为太过熟悉而忽视关键的证据,过分相信程序、和系统,5,.5,设备,直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：,这些设备使用了有多久了,?,周围环境如何,?,零件是什么材质,?,图纸和零部件表,备件使用情况,设备维修保养记录,使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。,6,确定关键因素,即使在看来因素是显然的时，也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。,综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作,/,管理系统，以及较为直接的人员和,/,或设备问题。,确定事故的关键因素的步骤,:,证据分析,时间表,原因分析,结论,6,.1,证据分析,证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。,应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。,证据分析的技术列举如下：,目视,检漏,机械测试,化学分析,重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）,6,.,2,重演事故经过,当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：,画图法,模型,现场重演,FLASH,电脑模拟 （模型）,6,.,3,时间表,时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和,WHY TREE,和,FTA,结合使用效果更佳。,简单的格式：,时间,-,事件,时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。,要包括行为和条件。,充分使用已经收集的信息。,注意使用统一的时钟。,根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有：,拍脑袋法,一对一讨论法,脑力风暴法,排除法； 检查表 （,BP,）,六西格玛,逻辑树,REASON,WHY TREE,；,FT,；,ET,复杂程度,效率,事故严重程度,调查成本,6,.,4,原因分析,WHY TREE,使用的符號,邏輯門符號,及閘符號,(AND),，上面事件發生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。,或閘符號,(OR),，上面的事件發生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。,事象符號,故障，觀察到的現象和中間原因。,假設，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。,確認不真實的假設，改成實線長方形後用交叉線標識。,根本原因，物、人和系統的原因。,連接符號,導入符號，為了連接不同的枝。,導出符號，為了連接不同的枝。,1,1,WHY TREE,的九個步驟,搜集故障資訊：,提供盡可能多的包括故障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次,WHY TREE,分析會來。,描述、定義故障：,介紹,WHY TREE,的方法,篩選：,按照現象發生頻率或對事件發生的可能性篩選出優先分析的現象和資訊。,從,最優先的現象開始,WHY TREE,。,假設：,通過問“為什麼”尋找現象的假設原因。,核實：,核實假設的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設評分選出最優先的假設，使用正確的,(AND, OR,，,AND/OR),的符號。,繼續進行假設的選定，核實，評分。,確定根本原因：,只有在找到系統的根本原因後才可停止。,整理,WHY TREE,事故的改正和預防措施,6,.,5,结论,关键因素,：,已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。,设备的,人的,系统的,其它因素,：,对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。,7,.,确定需要加强的系统,通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。,工艺安全管理需要改进的要素,操作纪律需要改进的要素,8,.,建议纠正和预防措施,必须提出有关校正和,/,或防止行动的建议，以处理作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。,建议有三个重要的部分,：,􀁺,明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动,􀁺 负责实施人员的名字,/,职位,􀁺 完成日期,注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准,/,条件。其它建议（如长期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。,8,.1,纠正和预防措施的策略,本质安全,工程控制,管理控制,个人防护,9.,最终报告的质量控制,当调查小组完成事故报告的草案，在报告正式批准前，对发生事故的工厂、业务和部门负有主要责任的管理层要对报告草案的完整性和质量进行审核。,足够的调查小组成员,完整性和彻底性相关事实，时间序列，根本原因分析分析,解决关键因素的建议和时限的充分和具体性,需要加强的体系要素清单的准确性,管理层审核要求有记录,“明智”（,SMARTO,）的纠正行动计划,S,(Specific)-,-,明确具体的,M,( Measurable),-,可测量的、有标尺的,A,（,Agreed,）,- -,团队认可的,/,同意的,R,(Realistic),- -,现实可行的,T,（,Time-limit),- -,有时限的,O,(,owner) -,责任人,10,.,沟通调查结果,沟通事故调查的结果,:,-,防止事故再发生,-,广泛地分享经验教训,1,1,.,跟踪和完成建议,必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。,必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。,对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。,在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。,另外，还建议系统要包括对于校正行动的实施及其有效性的验证。,事故调查要点,找的事故原因而非事故责任；,适当的分析工具是必须的；,经验很重要但不能仅靠有经验；,三个层次的原因须清楚是位：,事故发生的物理原因機理,事故发生人员失误,事故发生的系统缺陷,证据链或逻辑链足以回证事故的原因；,及时让组织充分沟通事故的关事故教训，,事故调查,脑力风暴法,排除法； 检查表 （,BP,）,六西格玛,RCFA,逻辑树,REASON,WHY TREE,；,FT,；,ET,事故调查在实施的深度和广度上进步必将邦助组织管理系统不断走向成熟！,标准的调查流程,覆盖所有事故和未遂事件,全方位多角度的人员参与,报告：全员沟通和学习,系统,/,人员,/,物理原因；地毯式的整改提升,分析思维逻辑体现在基层的行为可惯上,基层分析能力的成长,纠正措施的有效分析和沟通,专业化工具和分析质量管控,方法论在其他领域的应用推广,事故调查,WHY TREE,使用的符號,邏輯門符號,及閘符號,(AND),，上面事件發生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。,或閘符號,(OR),，上面的事件發生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。,事象符號,故障，觀察到的現象和中間原因。,假設，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。,確認不真實的假設，改成實線長方形後用交叉線標識。,根本原因，物、人和系統的原因。,連接符號,導入符號，為了連接不同的枝。,導出符號，為了連接不同的枝。,1,1,WHY TREE,的九個步驟,搜集故障資訊：,提供盡可能多的包括故障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次,WHY TREE,分析會來。,描述、定義故障：,介紹,WHY TREE,的方法,篩選：,按照現象發生頻率或對事件發生的可能性篩選出優先分析的現象和資訊。,從,最優先的現象開始,WHY TREE,。,假設：,通過問“為什麼”尋找現象的假設原因。,核實：,核實假設的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設評分選出最優先的假設，使用正確的,(AND, OR,，,AND/OR),的符號。,繼續進行假設的選定，核實，評分。,確定根本原因：,只有在找到系統的根本原因後才可停止。,整理,WHY TREE,事故的改正和預防措施,创建安全的风气/文化,安全文化的定义,安全文化是存在于组织和个人之中的特征和态度的总和，它确立了这样一个高于一切的优先考量。,一个组织的安全文化是个人和群体的价值观、态度、理解、能力和行为方式的产物，它决定组织对健康和安全管理的承诺，和健康和安全管理的作风和精通程度。,具有积极的安全文化的组织以相互信任的沟通、共有的对安全的重要性的理解和对预防措施的信心为特征,什么是安全文化?,如何描述安全文化,历史,故事,英雄,语言,符号(图腾),禁忌,仪式和常规,表象,价值观,信念,(,基本前提,),例如：,DuPont,如何描述其安全文化,1802,由,E.I,杜邦先生创办，最初生产火药。,1811,提出第一个安全规则。,1818,，大爆炸，,34,人死亡,1912，开始统计安全绩效。,1940，,提出 所有的伤害和职业病都是可以预防的。,1950,，二十世纪五十年代,，,推出工作外安全计划。,1965,，路易维尔事故，,12,人死亡,1966，推出工艺危害评估管理。,1978,，发布工艺安全分析标准,1979,，发布工艺安全管理标准,1980,，参与责任关怀计划。,1985,，发布高毒物质管理标准,1994，在全球推行责任关怀计划,历史与英雄,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,语言,PPE, LTCT, DN,SHE Footprint.,Fac, MTC RWC LWC.,PHA PSM CA.,ER NER.,Safety Contact,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,1811，,符号,违反上锁、挂标签、清理和试车（,LTCT,）规程,;,违反不可触摸（,DNT,）规程,未经许可旁路安全联锁；,未经许可进入受限制空间,杜邦员工在公务乘车时不戴安全带,安全是雇佣的条件,!,。,禁忌,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,新员工培训,庆祝安全里程碑,安全会议,安全审核,安全日活动,安全暂停,安全分享,仪式与常规,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,什么是最重要的？,我们最有价值的资源,是我们的员工。,保护环境,Environment,职业道德,Business Ethic,安全,Safety,人,People,以人为本的安全管理理念。,价值观,例如：,DuPont,如何描述其安全文化,所有的伤害和职业病都是可以预止的。,我们最有价值的资源是我们的员工。,防止伤害和职业病产生经营效益。,管理层对安全负责,人是安全健康管理计划成功最关键因素。,信念,良好安全风气的要点,建立并贯彻安全工作的标准。,体现个人对于安全的承诺。,鼓励员工参加安全工作。,Chart 19,奖励,Chart 20,优点,注重安全。,鼓励全体共同努力。,增加成就感。,缺陷,只注重奖赏。,影响伤害事件的报告。,使一部分人感觉不好。,造成期待得到更多。,展现你个人的承诺经由,Chart 21,透过自身良好的典范。,透过与员工每天的交流。,透过个人对于安全的意识与注重。,你对自己工作区内人员的安全责任感。,关心你的员工,回想过去两周：,什么事例可以体现你是安全典范？,有否错过展示安全典范的机会？,或者，有否可以做得更好的事例？,以身作则,逐步在你的管辖区域内培养大家的安全责任感,1. 你本人和你的下属,2. 其他员工,3. 公司内其他成员,4. 承包商,5. 访客/客户,Chart 22,通过分享，交流安全成绩,安全统计数据,审核结果,事故调查结果,个人成功经验,你自己的审核/观察,工作内及工作外安全,Chart 23,通过下列方式推动安全工作交流,讨论安全工作。,发布安全信息。,提出相关问题。,Chart 24,找出差距,比较衡量个人安全表现,如果自己不知道，要记下去问哪个人,“我做得怎样？” ,调查,Safety Action Meetings,安全行动会议,轮班开始时的安全会议,传统的安全会议,安全行动会议（,SAM）,会议类型,持续1530分钟,一次一个主题，有问答时间,和你的员工讨论，不要“指教,”,围绕行动计划和后续工作达成一致,有效的安全会议,Chart 25,安全行动会议一般程序,Leader,主持人,1,.,叙述会议主题,2,.,列出事实,3,.,提出要讨论的问题,Group,小组,脑力激荡,选择行动方案,决定由何人何时来做什么事,积极参与,澄清、分析安全问题,提出并确认谁执行纠正措施/完成时间,在小组责任范围内,安全行动会议,会议主题明确写出,一句话表达,在小组职责范围,行动导向，而非说说而已,清晰简练地陈述事实,提出问题以供讨论,计划一个安全行动会议“,SAM”,安全行动会议提出的问题必须,15,分钟内可以回答。,对问题的讨论可以带来行动。,针对你的职责范围内潜在问题。,用类似的句子