压疮护理新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,压疮护理新进展,1,压疮护理新进展 1,主要内容,压疮的新定义,压疮的新分期,压疮的局部评估与记录,了解预防压疮的三步骤,2,主要内容 压疮的新定义2,2007NPUAP,压疮的新定义,美国全国压力溃疡顾问小组（,National Pressure ulcer Advisory Panel,）,1989NPUAP,压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死,。,2007NPUAP,压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于,压力,，,或者,压力混合剪切力,或,/,和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。,3,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（N,名称的演变,1950,年,“,褥疮,”,（,bedsores,）,“,压疮,”,或,“,压力性溃疡,”,Pressure ulcer,9.3kpa,压力下持续受压,2h,以上,组织永久性损伤,4,名称的演变1950年“褥疮”“压疮”或“压力性溃疡”9.3k,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,高达,11.6%,。脊髓损伤患者的发生率在,25%,85%,且,8%,与死亡有关。,老年住院患者,发生率为,10%-25%,.,一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,5,压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,压疮的分期,NPUAP1989,压疮分期,NPUAP2007,压疮分期,6,压疮的分期NPUAP1989压疮分期6,NPUAP1989,压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,7,NPUAP1989压疮分期期： 皮肤完整且出现发红区，在,NPUAP2007,压疮分期（分六期）,可疑的深部组织损伤,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,不明确分期,8,NPUAP2007压疮分期（分六期）可疑的深部组织损伤8,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,9,可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤,可疑的深部组织损伤患者照片,10,可疑的深部组织损伤患者照片10,期,(Stage ),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,受损部位与周围相邻组织比较，有,疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,11,期(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色,期,(Stage ),患者照片,12,期(Stage )患者照片12,期,(Stage),表皮及部分真皮组织缺失,表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉,也可能是一个完整的或破裂的水疱,13,期(Stage) 13,期压疮组织剖面图和患者照片,14,期压疮组织剖面图和患者照片14,期,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,15,期(Stage) 全层皮肤组织缺失15,期压疮的组织剖面图和患者照片,16,期压疮的组织剖面图和患者照片16,期,(Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口创面的某些部位有腐肉,压疮可能需要,一年,以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,17,期(Stage)全层组织缺失17,期压疮的组织剖面图和患者照片,18,期压疮的组织剖面图和患者照片18,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,19,不明确分期(Unstageable)全层组织缺失19,不明确分期的患者照片,20,不明确分期的患者照片20,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况,局部评估,:,伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,21,伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状,伤口的局部评估,1.,解剖部位,2.,分期,3.,伤口的大小,4.,伤口基底颜色,5.,渗出液的量及性状,6.,伤口周围皮肤状况,7.,伤口边缘,8.,气味,9.,感染？,10.,疼痛？,22,伤口的局部评估1.解剖部位22,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的,长轴平行,。,(cm),头,脚,长,23,伤口的大小长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的,长轴垂直,。,(cm),头,脚,宽,24,伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),伤口的局部评估,潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。,通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。,9h,3h,6h,潜行,直径,12h,顺时针方向,25,伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深,根据伤口基底颜色,将压疮的愈合过程分为,3,种,R,（,Red,）,-,红色伤口（,%,）,Y,（,Yellow,）,-,黄色伤口（,%,）,B,（,Black,）,-,黑色伤口（,%,）,26,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：,24,小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于,5ml/24h,每天更换,1,块纱布。中量渗出指：渗出量在,5-10ml/24h,每天至少需要,1,块纱布但不超过,3,块纱布。大量渗出指：渗出量超过,10ml/24h,每天需要,3,块或更多纱布。,27,渗出液的量及性状伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。,血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。,血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。,浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。,脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。,气味：,只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味,。,28,渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,29,记录压疮的部位，大小，,30,30,31,31,32,32,发生压疮的危险人群,老年人,神经系统疾病者,身体衰弱者、营养不佳,肥胖,水肿病人,疼痛病人,石膏固定病人,大小便失禁病人,发热病人,使用镇静剂的病人,33,发生压疮的危险人群老年人33,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,34,压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、 营养、 疾,压疮的三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,35,压疮的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮肤缺血性,36,36,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,；采取措施的只有,38.2%,会发生,PU,。,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,研究表明，应用压疮危险因素评估量表（,RAS,）,RAS,是简便的最具预测能力的方法。,37,压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表,Norton Scale,评分表,Waterlow Scale,评分表,38,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale,Braden,（布雷登）压疮危险因素评估表,39,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表39,Norton Scale,评分表（,1962,年）,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,身体状况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神状况,灵活的,冷漠的,混乱的,麻木的,活动力,自由活动,需协助,约束在轮椅上,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶尔,经常（尿）,双重失禁,分数：,5-20,分，中度危险：,12-14,分；高度危险：,12,分以下,40,Norton Scale评分表（1962年）项目4分3分2分,Norton(,诺顿,),压疮危险因素评估表,41,Norton(诺顿)压疮危险因素评估表41,Waterlow Scale,评分表（,1988,年）,类别,内容,分数,类别,内容,分数,恶液质,8,中等,0,心衰,5,体型、体重,超过中等,1,组织营养不良,外周血管病,5,与身高,肥胖,2,贫血,2,低于中等,3,抽烟,1,健康,0,男,1,皮薄,1,女,2,皮肤类型,干燥,1,性别和年龄,14-49,1,和可见面积,水肿,1,50-64,2,潮湿,1,65-74,3,颜色差,2,75-80,4,裂开,/,红斑,3,81,5,完全,0,中等,0,烦躁不安,1,差,1,冷漠的,2,鼻饲,2,运动性,限制的,3,食欲,流质,2,迟钝,4,禁食,3,固定,5,厌食,3,完全控制,0,控便能力,偶失禁,1,大手术,/,创伤,腰以下,/,脊椎,5,尿,/,大便失禁,2,手术时间,2h,5,大小便失禁,3,营养缺乏,糖尿病,截瘫,4,6,药物治疗,类固醇细胞毒性药,大剂量消炎药,4,评价值,危险：,10,分,高度危险：,15,分,非常危险：,20,分,42,Waterlow Scale评分表（1988年）类别内容分数,43,43,七勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班,44,七勤 勤观察44,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。,减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。,缓解压力,应用各种减压方法及设备。,45,如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗,各种敷料应用技巧,46,各种敷料应用技巧46,各种敷料应用技巧,47,各种敷料应用技巧47,足跟压红的治疗,48,足跟压红的治疗48,足跟保护法,49,足跟保护法49,现代护理的发展方向,防治结合,“,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段,预防胜于治疗,50,现代护理的发展方向防治结合 预防胜于治疗,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,51,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,52,