肿瘤外科颈椎病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈 椎 病,CERVICAL SPONDYLOSIS,颈 椎 病CERVICAL SPONDYLOSIS,1,颈椎病是指颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根、脊髓或椎动脉产生的临床综合征,颈椎病是指颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根,2,颈椎解剖生理,1、脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘,颈椎解剖生理1、脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘,3,寰椎 由前后弓和侧块组成，无椎体和棘突,枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，与寰椎的齿突关节面形成环枢（寰齿）关节,。,寰椎 由前后弓和侧块组成，无椎体和棘突,4,颈17有横突孔，椎动脉通过颈61,颈17有横突孔，椎动脉通过颈61,5,下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎,关节（Luschka关节）。胸腰椎没有该结构。,下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎,6,Luschka关节退变骨赘形成,Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此， Luschka关节的退行性改变常会影响到周围的组织结构（神经根、椎动脉），引起一系列的病理及临床表现。退变主要表现为钩变的增生肥大，骨赘形成。,Luschka关节退变骨赘形成 Luschka关节在颈,7,肿瘤外科颈椎病课件,8,2、颈椎连接的特点:,（1）颈椎由椎间盘、两侧钩椎关节、,两侧关节突关节等5个关节相连.,（2）颈部后纵韧带宽、厚、坚实,因,此,椎间盘正后方突出者少,后纵,韧带钙化较多.,（3）项韧带特别坚硬,其钙化是颈痛,的原因之一,同时提示颈椎不稳.,2、颈椎连接的特点:,9,肿瘤外科颈椎病课件,10,3、颈椎活动范围最大, 头的屈伸主要在寰枕关节,旋转在寰枢关节,颈椎屈伸主要在下颈段。,3、颈椎活动范围最大, 头的屈伸主要在寰枕关节,旋转在寰枢,11,4、颈神经支配:,颈,1-4,神经的前支组成颈丛,支配颈部肌肉/膈肌/和颈/枕/面部感觉,颈,5,胸,1,神经前支组成臂丛, 支配肩胛/肩/上肢肌肉, 颈,5,支配上肢外侧皮肤感觉, 颈,6,支配拇指感觉, 颈,7,支配食/中指感觉,颈,8,支配前臂内侧/环/小指感觉,胸,1,支配上臂内侧感觉,4、颈神经支配:,12,肿瘤外科颈椎病课件,13,肿瘤外科颈椎病课件,14,一、颈椎的退行性变,颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。,病因,一、颈椎的退行性变 颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，,15,肿瘤外科颈椎病课件,16,肿瘤外科颈椎病课件,17,二、损伤,急慢性损伤可使已退变的损害加重而诱发,颈椎病。,三、,颈椎先天性椎管狭窄,椎管矢状径小于正常（14-16mm）,二、损伤,18,颈椎管矢状径,男(mm),女(mm),C1,22.72.3,21.02.1,C2,19.52.6,18.11.7,C3,17.31.8,16.51.5,C4,16.81.4,15.81.5,C5,16.71.4,15.81.4,C6,16.81.4,16.01.3,C7,16.91.4,16.11.2,颈椎管矢状径男(mm)女(mm)C122.72.321.0,19,临床分型及临床表现,一、神经根型颈椎病,发病率为50,60%,颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或,关节突关节增生,刺激压迫神经根所,致。,临床分型及临床表现一、神经根型颈椎病,20,头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感觉及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。,颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔压缩试验阳性。部分患者臂丛牵拉试验阳性。颈肩痛,可向上肢放散颈椎活动受限,颈部肌肉痉挛,头偏向患侧,肩上耸。,病变棘突间隙、横突、斜方肌、肱二头肌长短头、肩袖、三角肌等处可有压痛,。,上肢肌力下降,肌肉萎缩,肩关节活动受限,手指动作不灵活。,头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感觉及运动障碍与颈脊神经根分布,21,臂丛神经牵拉实验和压顶实验阳性,臂丛神经牵拉实验和压顶实验阳性,22,X线片显示颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前后缘骨质增生,钩椎关节、关节突关节增生,椎间孔狭窄,CT和MRI显示椎间盘突出,椎管及神经根管狭窄,脊神经受压,X线片显示颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前后缘骨质增生,23,肿瘤外科颈椎病课件,24,肿瘤外科颈椎病课件,25,二、脊髓型颈椎病,发病率为10,15%,由髓核后中央突出、椎体后缘骨赘、,黄韧带肥厚、后纵韧带钙化所致。,二、脊髓型颈椎病,26,早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴有排便困难，部分患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。,早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉,27,病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。,X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄，CT、MRI可显示脊髓受压情况。,病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退,28,正常,正常,29,肿瘤外科颈椎病课件,30,三、交感神经型颈椎病,病因不清,颈椎各种结构病变的刺激通过脊,髓反射或脑-脊髓反射而发生一系,列交感神经症状,三、交感神经型颈椎病,31,交感神经兴奋症状:头痛,头晕;恶心,呕吐;视力下降,眼球后胀痛;心跳加快,心律不齐,心前区疼痛,血压升高;耳鸣,听力下降;头及上肢出汗异常,交感神经抑制症状:头晕,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降,胃肠胀气,交感神经兴奋症状:头痛,头晕;恶心,呕吐;视力下降,眼球后胀,32,症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。,头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈试验阴性。,症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)，眼,33,X线/CT/MRI表现与神经根型颈椎病相似,X线/CT/MRI表现与神经根型颈椎病相似,34,四、椎动脉型颈椎病,横突孔狭窄,上关节突增生肥大,颈,椎不稳引起椎间关节过度移动等刺,激、压迫、牵拉椎动脉或交感神经,兴奋,反射性地引起椎动脉痉挛是病,因。,四、椎动脉型颈椎病,35,眩晕是主要症状,头部活动可诱发,头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度的运动、感觉和精神症状,眩晕是主要症状,头部活动可诱发,36,眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。,本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心病病史。,颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、血脂、胆固醇、眼底有无动脉硬化及心电图。,眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时,37,X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字减影，听觉脑干诱发电位、椎动脉造影、B型超声波进行椎动脉动态造影。,X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字减影，听觉,38,颈椎病的诊断,中年以上患者,病史和临床表现,X线/CT/MRI/脊髓造影和椎动脉造影,鉴别诊断,颈椎病的诊断中年以上患者,39,颈椎病的诊断要点,对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查综合判断。,有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。相反，临床症状、体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病。,总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性。,颈椎病的诊断要点对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检,40,一、神经根型颈椎病的鉴别诊断,肩周炎和腕管综合征,胸廓出口综合征,肌萎缩型侧索硬化症,神经根肿瘤,鉴别诊断,一、神经根型颈椎病的鉴别诊断鉴别诊断,41,一、神经根型颈椎病的诊断与鉴别,（一）诊断标准,1具有较典型的根性症状 包括麻木及疼痛等，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。,2压颈试验与上肢牵拉试验 多为阳性，痛点封闭无显效，但诊断明确者勿需作此试验。,3影像学检查 X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见，MR成像技术可清晰地显示局部的病理解剖状态，包括髓核的突出与脱出，脊神经根受累的部位与程度等。,一、神经根型颈椎病的诊断与鉴别,42,4一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。,5除外诊断 应除外颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤等）、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经和正中神经受损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。,4一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。,43,（二）鉴别诊断,1、肩关节周围炎 又名冰冻肩，因其多在50岁前后发病，故又称之谓“五十肩”。其好发年龄与颈椎病者相似，且多伴有颈部受牵症状，两者易混淆。鉴别要点为：,(1)疼痛点 颈型者所引起之疼痛多以棘突及椎旁处为中心；而肩周围炎者则多局限于肩关节及周围处。,（二）鉴别诊断,44,(2)肩关节活动范围 颈型者一般不影响肩部活动；而肩周围炎患者其活动范围均明显受限，尤以外展时为甚，呈“冻结”状。,(3)影像学检查 颈型者X线平片可显示颈椎之生理曲线消失，在动力性侧位片上可有梯形变；而肩周围炎者一般无此现象。必要时可参考MR成像检查。,肿瘤外科颈椎病课件,45,2、腕管综合征 腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致。其在临床上亦较多见，尤以中、老年及腕部外伤后患者尤为多发。鉴别要点为：,(1)手腕中部加压试验阳性 即检查者用手压迫或用中指叩击手腕（掌侧）中部，相当于腕横韧带的近侧端处如出现13指麻木或刺痛时，即属阳性；具有诊断意义。,肿瘤外科颈椎病课件,46,(2)腕背屈试验阳性 即让患者将患侧腕关节向背侧屈曲持续0.51min，如出现上述症状，即属阳性，亦具有诊断意义。,(3)封闭试验 用1%普鲁卡因12ml对腕部痛点局封，如有效，则属阳性。,(4)其他 本病时具有远位正中神经末梢之感觉障碍症状（表现为13指指端麻木、过敏或刺痛），颈部X线片无相应之改变，根型颈椎病诸试验均属阴性，必要时可参考MR成像技术等。,(2)腕背屈试验阳性 即让患者将患侧腕关节向背侧屈曲,47,3、胸腔出口综合征 胸腔出口综合征（TOS）在临床上较为多见，因其可直接压迫臂丛下干，或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累以致引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主要包括以下三种类型，即：前斜角肌症候群、颈肋（或第七颈椎横突过长）综合征和肋锁综合征。,3、胸腔出口综合征 胸腔出口综合征（TOS）在临床上较,48,(1)臂丛神经受累 主为臂丛的下干，临床常表现为：自上臂之尺侧，向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。,(2)胸腔出口局部体征 患侧锁骨上窝处多呈饱满状，检查时可触及条索状之前斜角肌或骨性颈肋，用拇指向深部加压时（或让患者作深吸气运动），可诱发或加剧症状。,(1)臂丛神经受累 主为臂丛的下干，临床常表现为：自上,49,(3)Adson氏征 多属阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给阻力。另一手摸着患侧桡动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。,(4)其他 包括影像学改变等，本病时，于X线平片多有阳性所见，必要时作CT扫描或MR成像技术等，均有助于二者之鉴别。此外，本病压颈试验阴性，棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征，因此，二者不难以鉴别。,(3)Adson氏征 多属阳性。即让患者端坐，头略向,50,3、肌萎缩型脊髓侧索硬化症 本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上主要引起以上肢为主或四肢性瘫痪，因此易与脊髓型颈椎病相混淆。本病目前尚无有效的疗法，预后差。手术可加重病情或引起死亡，而脊髓型者则需及早施术，故两者必须加以鉴别以明确诊断及选择相应的治疗方法。其鉴别要点如下：,3、肌萎缩型脊髓侧索硬化症 本病属于运动神经元疾患中,51,肿瘤外科颈椎病课件,52,(1)年龄特点 脊髓型颈椎病多为4550岁以上者，而本病发病年龄较早，常在40岁前后起病，年青者甚至30岁左右。,(2)感觉障碍 本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉，而颈椎病患者，当引起脊髓受压出现运动障碍时，则均伴有感觉障碍症状与体征。,(3)起病速度 颈椎病者发病较慢，且多伴有一定诱因。而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，且病情发展快。,(1)年龄特点 脊髓型颈椎病多为4550岁以上者，,53,(4)肌萎缩情况 本病虽可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显。大小鱼际、蚓状肌萎缩，掌骨间隙凹陷，双手可呈鹰爪状，并迅速向前臂、肘部及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、提肩胛肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病者由于以颈56、颈67及颈45处多见，故肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。,(4)肌萎缩情况 本病虽可发生于身体任何部位，但以,54,(5)发音障碍 当侧索硬化波及延髓时（可在起病时出现，但多见于本病之后期），则出现发音含糊，渐而影响嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病者则无此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。,(6)其他 包括本病各期所特有的肌电图征、肌肉活组织检查以及CT扫描和核磁共振等，均有助于本病与脊髓型颈椎病之鉴别诊断。,(5)发音障碍 当侧索硬化波及延髓时（可在起病时出现，,55,4、椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及其附近之肿瘤，包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织（以骨组织为主）的肿瘤，均可引起根性痛。其中以转移性者为多见。且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛而引起形形色色的根性或丛性症状。因此除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外，对有异样感者应以肩颈部为中心拍摄X线平片、CT扫描及MR检查，以防漏诊或误诊。,4、椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及其附近之肿瘤,56,肿瘤外科颈椎病课件,57,二、脊髓型颈椎病的诊断与鉴别,（一）诊断标准,1临床上具有脊髓受压表现 分为中央型、周围型及中央血管型。三者又可分为重、中、轻三度。,2影像学检查 可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳（梯形变）、骨质增生（骨刺形成）、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。,二、脊髓型颈椎病的诊断与鉴别,58,3除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例，临床上常可发现。,4其他 可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。,3除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空,59,（二）鉴别诊断,脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是以运动神经元侵犯的病征，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾患.,（二）鉴别诊断,60,1、肿瘤 主要是指颈髓本身及邻近可波及脊髓的肿瘤，除椎管内髓外肿瘤外，尚应注意颈椎椎骨局部的转移性或原发性肿瘤，尤其病变早期，如不注意观察则易误诊或漏诊。,(1)髓内肿瘤 较为少见，在脊髓肿瘤中不足十分之一，与脊髓外病变（包括颈椎病及髓外肿瘤）的作鉴别。,1、肿瘤 主要是指颈髓本身及邻近可波及脊髓的肿瘤，除椎,61,肿瘤外科颈椎病课件,62,(2)髓外肿瘤 椎管内髓外之肿瘤以神经鞘瘤为多见，几乎占脊髓肿瘤的半数。其次为脊膜瘤（1015%）和转移瘤（8%）等。现以神经鞘瘤为例，归纳其特点如下：,年龄 好发于3040岁之间，性别无明显差异。,好发部位 以脊神经后根处为多发，可波及23个根。,症状特点 因其发病缓慢，由于脊髓及脊神经根的代偿作用而使症状多逐渐发生。主要表现为根性放射痛、棘突旁叩痛及受累节段的反射与肌力改变。,诊断 除上述特点外，一般均需通过磁共振、CT扫描或脊髓造影证实。,(2)髓外肿瘤 椎管内髓外之肿瘤以神经鞘瘤为多见，几,63,肿瘤外科颈椎病课件,64,2、后纵韧带骨化症,病因不明，可能与劳损、退变有关。后纵韧带骨化可为节段性或连续性，当骨化的厚度超过椎管的30时，可出现压迫症状。在X线、CT上可明确诊断。,2、后纵韧带骨化症,65,肿瘤外科颈椎病课件,66,肿瘤外科颈椎病课件,67,肿瘤外科颈椎病课件,68,肿瘤外科颈椎病课件,69,三、椎动脉型和交感神经型颈椎病的诊断及,鉴别诊断,（一）诊断标准,1、有椎基底动脉缺血征（以眩晕为主）,和（或）曾有猝倒病史者。,2、旋颈诱发试验阳性。,3、线片显示椎体间关节失稳或钩椎关,节骨质增生。,4、一般均有较明显之交感神经症状。,三、椎动脉型和交感神经型颈椎病的诊断及,70,5、除外眼源性和耳源性眩晕。,6、除外椎动脉第1段（进入第6颈椎横突孔以,前之椎动脉）受压所引起的基底动脉供血,不全。,7、除外神经官能症与颅内肿瘤等。,8、本病确诊，尤其是手术前定位，应根据,MRA、DSA或椎动脉造影；椎动脉血流图及,脑血流图仅有参考价值，不宜作为诊断依,据。,5、除外眼源性和耳源性眩晕。,71,（二）鉴别诊断,1、美尼尔病 是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致。本病在临床上具有以下三大特点：发作性眩晕，波动性、进行性和感音性听力减退，耳鸣。由于椎动脉型颈椎病时亦可出现上述相似之症状，因此，需要将二者加以区别。事实上如对内耳前庭功能认真地进行专科检查，则不难以除外。,（二）鉴别诊断,72,2、链霉素所致的内耳前庭损害,有用药史，无眼震。,3、眼源性眩晕 本病大多因眼肌麻痹及屈光不正（尤以散光）所致；其在青少年中发病率尤高，应注意加以鉴别。本病与颈性眩晕的鉴别主要依据：,(1)闭目难立征 阴性。,(2)眼源性眼震试验 多呈异常反应。,(3)眼科检查 有屈光不正，其中以散光为多,见。,2、链霉素所致的内耳前庭损害,73,4、冠状动脉供血不足,无上肢节段性疼痛和感觉异常。,5、锁骨下动脉缺血综合征,椎动脉造影有锁骨下动脉起始段狭,窄、闭塞、逆流可确诊,4、冠状动脉供血不足,74,颈椎病的治疗,一,、非手术治疗,非手术疗法对颈椎病病人行之有效的治疗手段，它不仅可使颈椎病患者病情减轻或明显好转，尤其是本病早期阶段。,颈椎病的治疗一、非手术治疗,75,1、枕颌带头牵引,牵引为颈椎病治疗学中最常用的方法一；适应证较为普遍，约占颈椎病全部病例的30%以上适用牵引疗法。脊髓型禁用,头前屈15度, 牵引重量2-6kg,数次/日,1小时/次,如无不适,可延长每次牵引时间,2周为一疗程。,2、颈托和围领制动,制动是其恢复的基本要求之一。在颈椎继续活动情况下，不仅可使症状加重，甚至可导致瘫痪。无论是何型颈椎病，颈椎椎节局部的制动。,1、枕颌带头牵引,76,肿瘤外科颈椎病课件,77,3、推拿按摩,颈部按摩有利于局部血循环的改善，缓解肌肉紧张及痉挛，且不易发生意外。而手法推拿及推搬除非诊断明确、无脊髓或脊神经根受损之可能，一般不应轻易实施。因其意外发生率高，应注意，尤其是诊断不明者。,4、理疗,5、药物治疗,3、推拿按摩,78,6、自我保健,（1）良好的睡眠休息体位 不仅正常人需要，颈椎病患者更应要求保持良好的，合理生理要求、更合乎患者病理解剖与病理生理状态的体位，其是治疗、康复与保健的先决条件之一。,（2）避免有害的工作体位 重型颈椎病大多停止工作，但90%以上的颈椎病患者病情较轻，可以参与大部或全部工作，尤其是以办公桌、电脑为活动范围的职业。因此，避免有害工作体位，换取具有保健功能的体位对颈椎病的康复至关重要。,6、自我保健,79,二、手术治疗,前路及前外侧手术:切除骨赘和间盘,+植骨融合,后路手术:椎板切除或椎板成形,二、手术治疗,80,肿瘤外科颈椎病课件,81,肿瘤外科颈椎病课件,82,肿瘤外科颈椎病课件,83,肿瘤外科颈椎病课件,84,肿瘤外科颈椎病课件,85,肿瘤外科颈椎病课件,86,肿瘤外科颈椎病课件,87,肿瘤外科颈椎病课件,88,肿瘤外科颈椎病课件,89,谢 谢,谢 谢,90,肿瘤外科颈椎病课件,91,