肿瘤营养疗法及营养管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤营养,疗法及营养管理,1,肿瘤营养疗法及营养管理1,FAO,报告，,2007,年全世界有,9.23,亿人营养不足（,malnourished,），比,1990-1992,年期间增加,8,千万,；,WHO,2013,年,报告，,营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因（,far the largest contributor to child mortality,），全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的,45,；,美国慈善总会,官方网站,2015,年,报告,，,美国,目前有,4880,万人营养不足，其中包括,1620,万,儿童,；,营养不良,2,FAO报告，2007年全世界有9.23亿人营养不足（maln,15112,例肿瘤,患者初步数据,PG-SGA4,分,67%,PG-SGA4,分,33%,国际上,20%-80%,的肿瘤患者存在营养不良,20%,的肿瘤患者直接死于营养不良,3,15112例肿瘤患者初步数据PG-SGA4分PG-SGA,肿瘤营养疗法,肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法。当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。营养疗法贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。,肿瘤,营养疗法（,cancer nutrition therapy,，,CNT,）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查,/,评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段,。,石汉平,.,中国肿瘤临床,. 2014;41(18):1141-5,4,肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫,肿瘤营养疗法,营养诊断,营养筛查,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养评估,SGA,PG-SGA,MNA,综合测定,病史询问,体格体能检查,实验室检查,器械检查,营养干预,营养教育,人工营养,肠内营养,肠外营养,ONS,管饲,PPN,TPN,疗效评价,快速反应参数,中速反应参数,慢速反应参数,营养不良筛查,5,肿瘤营养疗法营养诊断营养筛查营养风险筛查营养不良风险筛查营养,尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，时至今日，全世界范围内没有一个通用、公认的营养不良诊断方法与标准。营养筛查、评估工具之多，方法之乱，是人类任何一种疾病所无法比拟的，反过来说明我们对营养不良的诊断缺乏统一标准。,营养不良的诊断标准和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题，也是亟需解决、而且可能解决的瓶颈问题。我们综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良（本文特指营养不足）的,三级诊断体系,。,第一阶段,营养诊断,6,尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，时至今日，全世,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7,一级诊断,营养筛查,二级诊断,营养评估,三级诊断,综合测定,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养不良筛查,营养不良,营养不良严重程度,营养不良的原因,营养不良的类型,营养不良的后果,所有患者,筛查阳性患者,及特殊人群如,所有肿瘤患者,评估阳,性患者,营养不良的三级诊断,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,大便,OB,肠镜,+,活检,转移情况及器官功能评价,8,三级诊断营养风险筛查营养不良营养不良的原因所有患者 筛查阳性,对象,所有患者,目的,发现风险,实施时机与人员,所有患者应该在入院,24h,内常规进行营养筛查。住院患者由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。,Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Chicago, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2007.,一级诊断,营养筛查（,nutritional screening,）,9,对象Joint Commission on Accredi,筛查分类,营养风险,（,nutrition risk,）,筛查,ESPEN,：,现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。不是出现营养不良的风险。,营养不良风险（,risk of malnutrition,）筛查,ASPEN,：,是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。,ASPEN,是营养不良风险的筛查，,ESPEN,是不利临床结局风险的筛查。,营养不良筛查,通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。,10,筛查分类10,采用方法,营养风险筛查,NRS2002,，适用一般成年住院患者。总分,3,说明营养风险存在，而不是说明营养不良。,营养不良风险筛查 首选,MUST,或,MST,。均是国际上通用的筛查工具，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。,营养不良筛查 方法有多种，其中以体重及,BMI,较为常用：（,1,）,IBW,：实际体重为,IBW,的,90109%,为适宜，,8089%,为轻度营养不良，,7079%,为中度营养不良，,6069%,为重度营养不良。（,2,）,BMI,：中国标准如下：,BMI18.5,为低体重（营养不良），,18.523.99,为正常，,2426.99,为超重，,27,为肥胖。,11,采用方法11,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养不良筛查,工具,NRS 2002,MUST,，,MST,BMI,，,IBW,目的,发现不利临床,结局的,风险,发现营养不良的风险,发现营养不良,结果,有营养,风险,无,营养风险,高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险,有无营养不良,12,营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具NRS 200,方法选择,不需要分别采用上述所有方法进行筛查，只需要选择其中的任何一种即可。有,地区,差异，中国较多使用,NRS 2002,，其他较多使用,MUST,或,MST,。,后续处理,营养筛查阳性患者，应该制订营养支持计划，,但并不是实施营养支持的指征，是否需要营养支持应该进行营养评估。,营养筛查阴性患者，在一个治疗疗程结束后，再次进行营养筛查。,13,方法选择13,二级诊断,营养评估（,nutritional assessment,）,对象,对营养,筛查,阳性,患者,，对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（,65,岁）应该常规进行营养,评估。,目的,通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。,实施,时机与人员,营养评估应该在患者入院后,48,小时内完成，由营养护士、营养师或医师实施。,14,二级诊断对象14,评估方法,SGA,加拿大,Jeejeebhoy KN,团队,1982,年发明，,ASPEN,推荐，结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。是目前营养评估的“金标准” 。,PG-SGA,美国,Ottery FD,于,1994,年提出，是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是,ADA,推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。,MNA,专门为老年人开发的工具，有全面版本及简捷版本，老版本和新版本。新版,MNA,包括两步，第一步为筛查，第二步为评估。,MNA,比,SGA,更适合于,65,岁以上老人。,MNA,主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。,15,评估方法15,方法选择,对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。,SGA,是营养评估的金标准，适用于一般住院患者，包括肿瘤患者及老年患者；肿瘤患者优先选择,PG-SGA,；,65,岁以上非肿瘤老人优先选择,NMA,。,后续处理,通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，无需营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，或者同时实施营养干预，营养干预应该遵循五阶梯治疗模式。,16,方法选择16,顾名思义对营养不良患者的身体、心理状况进行综合,检查,、全面分析的过程，了解营养不良的原因、类型及后果。,从需求升高、摄入不足、吸收障碍、利用（代谢）异常、消耗增多等五个环节对营养不良的原因进行分析；从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况等四个维度对营养不良的类型进行分析；从人体组成、体能变化、器官,功能,、心理状况、生活质量等五个层次对营养不良的后果进行分析。,三级诊断,综合测定（,comprehensive measurement,）,17,三级诊断17,对象,理论上，任何营养不良患者都应该进行综合测定。实际工作中，出于卫生经济学及成本,-,效益因素考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合测定，重度营养不良患者应该常规实施综合测定。,目的,营养不良原因、类型及其后果,实施,时机与人员,综合测定应该在入院后,72,小时内完成，由不同学科人员实施。,18,对象18,病史采集,体格体能检查,实验室检查,器械检查,现病史,体格检查,血液学基础,影像学检查,既往史,人体学测量,重要器官功能,人体成分分析,膳食调查,体能测定,激素水平,PET-CT,健康状况评分,炎症反应,代谢车,生活质量评估,营养组合,心理调查,代谢因子及产物,采用方法,19,病史采集体格体能检查实验室检查器械检查现病史体格检查血液学基,营养不良的原因分析,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养不良,需求升高,摄入不足,吸收障碍,利用异常,消耗增加,营养不良的原因,20,营养不良的原因分析营养不良需求升高摄入不足吸收障碍利用异常营,根据,营养素摄入情况，将营养不足,分为,3,型：,（,1,）能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称,marasmus,综合征,。,（,2,）蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量,摄入基本满足,者称为水肿型营养不足，又称为,Kwashiorkor,综合征,、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足,）造成,的大头婴是一种典型的,Kwashiorkor,症,。酗酒患者的营养不良也是一种蛋白质缺乏型营养不良。,（,3,）混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为,marasmic kwashiorkor,综合征，即通常所称的蛋白质,-,能量营养不良（,protein-energy malnutrition,，,PEM,），是最常见的一种类型,。,营养不良的类型,21,根据营养素摄入情况，将营养不足分为3型：营养不良的类型21,营养不良的四维度分析,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,22,营养不良的四维度分析22,营养不良后果的五层次分析,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养不良,的后果,人体组成,体力活动能,力,器官功能,心理状况,生活质量,营养不良的后果,23,营养不良后果的五层次分析营养不良人体组成体力活动能力器官功能,后续处理,对综合测定发现异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。此时，常规的营养支持力不从心，而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。防治严重营养不良要多管齐下：确切的原发病治疗是前提，规范的营养支持是基础，合理的代谢调节是关键，有效的炎症抑制是根本。从而达到抗消耗，抗炎症，抗疾病及免疫增强,4,个目的。,无论综合测定异常与否，在原发病一个治疗疗程结束后，均应该再次进行营养评估。对综合测定异常的患者，在原发病治疗过程中及一个治疗疗程结束后，均应该定期复查综合测定参数，以判断疗效。,24,后续处理24,营养不良的三级诊断及其干预流程图,所有患者,一级诊断营养筛查,无风险,患者,营养良好,有风险,患者,营养不良,阴,性患者,阳性患者,营养干预,综合治疗,营养干预,制定营养计划,特殊人群如所有肿瘤患者,重新筛查,重新评估,重新测定,二,级诊断营养评估,三,级诊断综合测定,25,营养不良的三级诊断及其干预流程图所有患者一级诊断营养筛查无风,项目,营养筛查,营养评估,综合测定,内容,营养,风险,、,营养不良风险,及营养不良,筛查,营养不良及其严重程度的评估,营养相关多参数、多维度综合测定,时机,入院,24,小时内,入院,48,小时内,入院,72,小时内,实施人员,护士,营养护士、营养师或医生,不同学科人员,方法,简要营养相关病史,+,体重（,BMI,）,营养相关病史,+,营养相关体格检查,病史,+,体格检查,+,实验室检查,+,器械检查，上述项目仍然是与营养和代谢相关,结果,定性,半定量,定量数据,目的,判断有无营养风险,明确有无营养不良及其严重程度,了解,营养不良,的原因、,类型及,后果,诊断结论,有、无营养风险,无营养不良、营养,不（,轻、中、重）,营养不良类型，,原因,，,有,无器官功能障碍,后续,处理,制定营养,计划,，,实施,营养评估,实施营养,干预,，,进行,综合测定,综合治疗,26,项目营养筛查营养评估综合测定内容营养风险、营养不良风险及营养,营养干预,营养教育,人工营养,肠内营养,ONS,管饲,肠外营养,PPN,TPN,第二阶段 营养,干预,27,营养干预营养教育人工营养肠内营养ONS管饲肠外营养PPNTP,适应证,由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：（,1,）荷瘤肿瘤患者，（,2,）营养不良的患者。,人工营养分类,普惠性营养,营养支持或营养补充,个体化营养,营养治疗，代谢调节治疗，精准营养治疗，靶向营养治疗,28,适应证28,目标,CNT,并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。,基本,要求,满足,90%,液体目标需求、,70%,（,70%,90%,）能量目标需求、,100%,蛋白质目标需求及,100%,微量营养素目标需求，即要求四达标；,最高,目标,调节,异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。,29,目标29,当下一阶梯不能满足,60%,目标能量需求,3,5,天时，应该选择上一阶梯。,TPN,PEN+PPN,TEN,（口服及管饲）,饮食,ONS,饮食营养教育,营养干预五阶梯模式,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养干预五阶梯模式,30,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一,饮食营养教育,营养教育的基本内容,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养教育的基本内容,31,饮食营养教育营养教育的基本内容营养教育的基本内容31,饮食营养教育,ONS,流程图,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,ONS,流程图,32,饮食营养教育ONS流程图ONS流程图32,正常,饮食,最理想,饮食,+ONS,TEN,（,ONS+,管饲）,PEN+PPN,TPN,最,无奈,正常饮食,是,理想，,TPN,是无奈，,PEN+PPN,是现实,；,追求,理想，面对现实，接受无奈,；,EN,与,PN,不是对立，而是,互补；临床营养是多种方式的合奏，而不是独奏。,EN,与,PN,33,正常饮食最理想正常饮食是理想，TPN是无奈,肠外营养控制化疗毒,副反应,80%,60%,40%,20%,0,PN,组（,n=42,）,非,PN,组（,n=40,）,早饱,粘膜炎,便秘,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,Hasenberg T, et al. Colorectal Dis. 2010 Oct;12(10 Online):e190-9.,82,名晚期结直肠癌患者，接受姑息性化疗（,Ardalan,或,Mayo,方案）,，,分为,PN,组和非,PN,组，比较胃肠道症状和化疗相关毒副反应的发生率。,结果显示：,PN,组化疗相关毒副反应发生率显著降低（各组均,P,0.05,）,发生率,%,32%,69%,24%,59%,22%,49%,12%,38%,18%,37%,9%,24%,22%,32%,34,肠外营养控制化疗毒副反应80%60%40%20%0PN组（n,肠外营养，保证肿瘤治疗不被中断,Richter E, et al. Anticancer Res. 2012 May;32(5):2111-8.,胰腺癌个案报道：,Whipple,术后行三,个,疗程,化疗，,每次化疗期间给予,PN,后,都可以观察到患者体重上升，因此能够充分地耐受化疗方案，生存期,39,个月。,开始,PN,35,肠外营养，保证肿瘤治疗不被中断Richter E, et a,肠外营养提高肿瘤患者生活质量,时间（周）,生活质量评分,PN,组,非,PN,组,Hasenberg T, et al. Colorectal Dis. 2010 Oct;12(10 Online):e190-9.,*,P,0.05,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,35,45,55,65,75,85,*,*,*,*,*,*,*,晚期结直肠癌,对,PN,组和非,PN,组患者的,生活质量,进行评估（,患者接受姑息性化疗,时,使用,QLQ-C30,评分）,。结果显示,：,PN,可以显著提高,患者,生活质量,36,肠外营养提高肿瘤患者生活质量时间（周）生活质量评分PN组非P,肠外营养延长,肿瘤患者生存期,累计生存率,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,100,200,300,400,500,600,0,时间（天）,营养治疗组,非营养治疗组,Lundholm K, et al. Cancer. 2004 May 1;100(9):1967-77.,304,名肿瘤患者前瞻性、随机、对照研究显示,：,“全合一”肠外营养显著提高实体瘤恶病质患者的生存率（,P,0.001,）,37,肠外营养延长肿瘤患者生存期累计生存率00.20.40.60.,肠外营养应以“全合一”方式输注,2009,年,ESPEN,指南建议,：肠外营养,应以”全合一“方式输,注,单瓶输注的缺点：,操作复杂、人工差错,感染并发症,代谢并发症,“全合一”的优势：,营养素,均匀、同时输注,，利用充分,稀释营养素，增加耐受性，减少静脉炎和血栓等并发症,风险,操作简便、避免人工差错，安全性更好,节省医疗花费,Singer P, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.,38,肠外营养应以“全合一”方式输注2009年ESPEN指南建议：,39,39,卡文,、,卡,全,使用方法及途径,商品名,卡文,卡全,通用名,脂肪乳氨基酸,(17),葡萄糖,(11%),注射液,脂肪乳氨基酸,(17),葡萄糖,(19%),注射液,规格,1920ml,1440ml,1026ml,氨基酸,45g,34g,34g,氮,7.2g,5.4g,5.4g,葡萄糖,130g,97g,100g,脂肪,68g,51g,40g,总能量,1400kcal,1000kcal,900kcal,Na,+,43mmol,32mmol,32mmol,K,+,32mmol,24mmol,24mmol,Mg,2+,5.3mmol,4mmol,4mmol,Ca,2+,2.7mmol,2mmol,2mmol,Cl,-,62mmol,47mmol,46mmol,HPO,4,2-,14mmol,11mmol,10mmol,渗透压,750mosm/L,1060mosm/L,输注方式,外周或者中心静脉均可,中心静脉,40,卡文、卡全使用方法及途径商品名卡文卡全通用名脂肪乳氨,四个需要量,液体、热卡、蛋白质,(,氮,),、微量营养,素,三个比例,糖,/,脂肪供能比、热卡,/,氮比、 糖,/,胰岛素,二个选择,脂肪乳、,氨基酸,一个原则,个体化,人工营养处方的基本要素,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,处方,41,四个需要量人工营养处方的基本要素处方41,制剂,及配方,肿瘤患者首选标准配方。,非,荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病。,在,肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、,-3 PUFA,、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。,中国肿瘤营养治疗指南,.,北京：人民卫生出版社,2015,42,制剂及配方 肿瘤患者首选标准配方。中国肿瘤营养治疗指南. 北,Chandi Charan Mandal CC, et al. Fish oil prevents breast cancer cell metastasis to bone. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402(4): 602607,鱼油,43,Chandi Charan Mandal CC, et al,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指,EN,（含,ONS,及管饲）及,PN,，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,分类治疗,44,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（,抗肿瘤治疗,肿瘤,治疗,无效时营养干预,全程营养干预,抗肿瘤治疗,营养干预的时机,45,抗肿瘤治疗肿瘤治疗无效时营养干预全程营养干预抗肿瘤治疗营养干,第三阶段,疗效评价,考虑,到营养干预的临床效果出现较慢，建议以,4,周为一个,疗程,，,疗效评价包括如下,10,个方面：,1.,摄食情况,2.,实验室,（生物化学,）检查,3.,能耗水平（代谢率）,4.,人体学测量,5,.,人体,成分,分析,6.,体能评价,7,.,心理评价,8.,生活质量评价,9,.,病灶（体积及代谢活性）评价,10.,生存时间,46,第三阶段 疗效评价考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以,不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为,3,类：,快速,反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测,1-2,次。,中,速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每,4-12,周复查一次。,慢速,反应参数：生存时间，每年评估一次。,所有,严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每,3,个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。,47,不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔,肿瘤,患者营养管理的,HCH,模式,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养管理,48,肿瘤患者营养管理的HCH模式营养管理48,HOSPITAL,，医院,H,homeostasis,，内环境稳定。,O,o,rgan dysfunction/failure,，器官功能不全或衰竭。,S,severe malnutrition,，严重营养不良。,P,precise nutrition therapy,，精准营养治疗。,I,invasive,，有创。有创营养通路的建立,.,T,team,，团队,NST,，,MDT,。,A,academic,，学术。,L,level 3 diagnosis,，第三级诊断。,49,HOSPITAL，医院49,COMMUNITY,，社区,Ccounseling,，咨询。,Oofficial obligation,，法定义务。,Mmild to moderate malnutrition,，轻、中度营养不良。,Mmedia,，中介。,Uunderstanding of the benefits of nutrition,，理解营养的益处,Nnursing home,，护理院。,Iindividual management,，个体化管理。,Ttube feeding,，管饲。,Y yearly checkup,（,including nutrition screening,，,assessment,），,每年体检（包括营养筛查及评估，即营养不良的一、二级诊断）。,。,50,COMMUNITY，社区。50,HOME,，家庭,H,healthy life/lifestyle,，健康生活及健康生活方式。,O,oral nutritional supplements,，,ONS,，口服营养补充。,Mmemo,，备忘录。,Eexercise,，运动。,51,HOME，家庭51,良好营养管理的,5,“,E,“,标准,52,良好营养管理的5“E“标准52,学会的一点工作,53,学会的一点工作53,54,54,55,55,全国规范化肿瘤营养培训课程,-,目标营养疗法（,GNT,）,目标营养疗法,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,56,全国规范化肿瘤营养培训课程56,时间安排,内容,负责人,08:00-08:20,开幕式，合影，培训前测试,08:20-08:40,L1 GNT,概述,08:40-09:10,L2,能量代谢和营养需求,09:10-09:40,L3,肿瘤代谢与调节,09:40-10:20,L4,肿瘤营养治疗通则,10:20-10:30,茶歇（可酌情取消）,10:30-11:30,W1 PG-SGA,11:30-12:40,C1,食管癌,12:40-13:00,午餐,13:00-13:30,L5,肠内营养,13:30-14:00,L6,肠外营养,14:00-14:30,L7,肿瘤恶液质,14:30-15:30,C2,胃癌,15:30-15:40,茶歇（可酌情取消）,15:40-16:10,L8,肌肉减少症,16:10-16:40,L9,肿瘤患者家庭营养与康复指导,16:40-17:00,培训后测试，反馈调查、颁发证书、闭幕式,57,时间安排内容负责人08:00-08:20开幕式，合影，培训前,谢谢各位专家,敬请批评指正,58,谢谢各位专家58,