老年心力衰竭课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年心力衰竭,2024/8/26,1,老年心力衰竭 2023/9/11,心力衰竭事件链,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.,Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70,.,危险因素,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,2024/8/26,2,心力衰竭事件链Dzau V, et al. Am Heart,心力衰竭,(heart failure),：,是一种复杂的临床征候群，是各种心脏病的严重阶段。,分类：,按其发展过程可分为无症状性、充血性和难治性心衰，,但从病理生理和治疗角度则可分为收缩性心力衰竭,(systolic heart failure,，,SHF),和舒张性心力衰竭,(diastolic heart failure,，,DHF),。,概念,2024/8/26,3,心力衰竭(heart failure)：概念2023/9/,根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成,A,、,B,、,C,、,D,四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,必须指出：这四个阶段，完全不同于,NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级,的心功能分级，是二种截然不同的概念。,2001,年和,2005,年美国,AHA/ACC,心衰指南,2024/8/26,4,根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，,心力衰竭分期,A,期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭,B,期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,C,期：器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状,D,期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,2024/8/26,5,2023/9/15,心力衰竭分级,NYHA,I,级：活动量不受限，一般活动下不引起症状,II,级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下可引起症状,III,级：体力活动明显受限，少于一般活动下即引起症状,IV,级：休息时有症状,2024/8/26,6,心力衰竭分级 NYHA2023/9/16,老年心衰,患病率,: 50-59,岁,1,，,80,岁,10,50,岁以后,每增加,10,岁,其患病率升高,1,倍,.,老年人心衰占心衰总数的,75,生存率,:,五年生存率为,25-50,与恶性肿瘤相仿,死亡率,:,心衰是造成老年人死亡的最常见原因,猝死发生率是正常人的,5,倍,【,流行病学特点,】,2024/8/26,7,老年心衰【流行病学特点】2023/9/17,（一）,病因构成不同,成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主，,老年人病因则以,冠心病、高血压性心脏病、肺心病居多,。随着人类寿命的延长，,钙化性心瓣膜病,的发病率明显升高，将在老年心衰的病因中占有重要地位。,【,病因学特点,】,2024/8/26,8,（一）病因构成不同【病因学特点】2023/9/18,(,二,),多病因性,两种或两种以上的心脏病检出率,65,其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。,(,三,),诱因更重要,主要诱因是感染,;,心肌缺血,;,心律失常,;,输液速度过快。,【,病因学特点,】,2024/8/26,9,(二)多病因性【病因学特点】2023/9/19,(,一,),心排出量明显降低,老年人最大心排出量,(,17-20 L/min,),成年人,(25-30 L/min),(,二,),较易发生低氧血症,增龄性呼吸功能减,低心排出量,肺瘀血,、,肺通气,/,血流比例失调,(,三,),对负荷的心率反应低下,老年人因窦房结等传导组织的退行性变,发生心衰时心率也不快,运动和发烧时心率也不快,【,病理生理学特点,】,2024/8/26,10,(一)心排出量明显降低【病理生理学特点】 2,(,一,),症状不典型,(,二,),体征易混淆,(,三,),并发症多,【,临床特点,】,2024/8/26,11,(一)症状不典型【临床特点】2023/9/111,活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等这些症状往往,缺如,。,老年人在进食或运动后发生白天阵发性呼吸困难。,老年人出现,卧位干咳而坐位减轻,，往往是,心衰的早期症状。,老年人,白天尿少而夜间多尿,，,可能是,心衰的首发症状。,老年人,不寻常的大汗淋漓,，尤其是面、颈部大汗，往往,是心衰的征象,。,(,一,),症状,不典型,2024/8/26,12,活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等这些症状往往缺如。,老年人心衰更常见的表现是非特异性症状,神经精神症状,:,老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状。,疲劳、乏力、虚弱、,不愿行走,:,许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力，多走几步路都不行，这种极度乏力首先要排除心衰。,(,一,),症状,不典型,2024/8/26,13,(一)症状不典型2023/9/113,味觉异常,:,有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的味道，这种味觉异常可随心衰的控制而消失。,消化道症状,:,老年人心衰时恶心、呕吐及腹痛等症状较成年人多见，主要与肝、胃肠瘀血有关。,恶病质,(,体重减轻,):,是指半年内体重降低,7.5,以上，且体重指数,24,。预示死亡的一个危险因素,.,(,一,),症状,不典型,2024/8/26,14,味觉异常:有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的味道，这种,老年人的体征较隐匿,常被并存疾病所掩盖,.,发绀,:,明显,但中重度呼吸困难较成人少见,.,颈静脉怒张,:,常见于心衰,主动脉扩张,和肺气肿注意鉴别,心尖搏动移位,:,胸廓畸形,中重度肺气肿注意鉴别,.,心蚀音界缩小、杂音强度减弱、不易听到奔马律及肝下移造成肝大的假象,(,二,),体征易混淆,2024/8/26,15,老年人的体征较隐匿,常被并存疾病所掩盖. (二)体征易混淆,心率不快，甚至心动过缓,肺底部湿性啰音,:,慢支老人肺底湿罗音不能视为心衰的佐证,.,水肿,:,周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征,.,老年人心衰的体征较隐匿，常常被并存疾病所掩盖,(,二,),体征易混淆,2024/8/26,16,心率不快，甚至心动过缓 (二)体征易混淆2023/9/116,1.,心律失常,:,室性心律失常最多见,.,2.,肾功能不全,:,达,65,中重度占,17,心衰 时肾灌注不足死亡率增加,3.,水电解质及酸碱失衡,:,因限钠,食少,继发性醛固酮增加及利尿剂等因素,易发生低钾,低镁,低钠,使病情恶化,4.,认知功能障碍,:,比无心衰者高,1.96,倍,心排量减少致脑缺血,脑白质损害及药物影响有关,.,5.DHF,多见,:,尤其高龄老人,5,0,-,6,0,为,DHF,(,三,),并发症多,2024/8/26,17,1.心律失常: 室性心律失常最多见. (三,DHF,常常先于,SHF,是心衰的相对早期阶段，预后比,SHF,要好。,DHF,是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而,SHF,的病程倾向于渐进性。,DHF,与,SHF,二者的鉴别,2024/8/26,18,DHF常常先于SHF,是心衰的相对早期阶段，预后比SH,右心衰的体征多见于,SHF,，较少见于,DHF,。,有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有,Q,波、,心室腔扩大、,LVEF,降低,。可考虑诊断为,SHF,;,而有,高血压史、心电图示心肌肥厚、出现场,S4,、心室腔不大、,LVEF,正常，应诊断为,DHF,。,老年,SHF,常同时存在,DHF,，,DHF,不一定同时存在,SHF,，单纯,DHF,的心衰症状可不明显。,DHF,与,SHF,2024/8/26,19,右心衰的体征多见于SHF，较少见于DHF。DHF与SH,老年人心衰的诊断标准与成年人相同。,病史、症状和体征做出临床诊断。,辅助检查确定病因、类型、程度（超声、,X,线等）。,注意：老年人心衰的症状轻重与,LVEF,和运动耐量等指标并无必然的密切联系。,【,诊断特点,】,2024/8/26,20,老年人心衰的诊断标准与成年人相同。【诊断特点】2023/9/,(,一,),熟悉临床特点,(,早期诊断,早期治疗,),(,二,),夜间阵发性呼吸困难,(,三,),肺水肿,(,四,),肺部感染与肺瘀血,老年心衰的诊断应注意以下几点,:,2024/8/26,21,(一)熟悉临床特点(早期诊断,早期治疗)老年心衰的诊断应注意,老年人心衰虽不典型，表现可各种各样，给诊断带来了困难，但只要熟悉老年心衰的临床特点，结合辅助检查，一般能确定诊断。,早期诊断尤为重要，因为合理使用,ACEI,，,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物能延缓心衰的发生与发展。,若确诊太晚，上述药物无法发挥作用。,(,一,),熟悉临床特点,2024/8/26,22,老年人心衰虽不典型，表现可各种各样，给诊断带来了困难，但只,夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性症状,.,对于伴有慢性支气管炎的老年人，要仔细分析这种症状的发生是否由于支气管内痰液堵塞所致。痰堵塞导致的呼吸困难，取坐位后并不能马上缓解，在咳出痰液后症状才减轻。,(,二,),夜间阵发性呼吸困难,2024/8/26,23,夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性症状. (二)夜间阵发性呼,肺水肿虽然是左心衰强有力的证据，但要与急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),相鉴别。,在患有急性呼吸道感染、休克及手术后的老年人发生呼吸困难时，除考虑左心衰外，也要考虑,ARDS,的可能。,ARDS,常规吸氧、强心、利尿无效，肺水肿影位于肺野外带。,(,三,),肺水肿,2024/8/26,24,肺水肿虽然是左心衰强有力的证据，但要与急性呼吸窘迫综合征(,对于原有肺部感染的老年人，突然出现咳嗽加重和呼吸困难，此时要确定是肺部感染或肺瘀血还是二者兼有，往往有困难。,通常心衰患者呼吸困难加剧时肺部啰音明显增多，尤其是部位增多，且随体位而变化，利尿和扩血管后迅速改善。,此外老年人短期内反复发作左心衰，要考虑急性心肌缺血所致。,(,四,),肺部感染与肺瘀血,2024/8/26,25,对于原有肺部感染的老年人，突然出现咳嗽加重和呼吸困难，此时要,(,一,),基础治疗,(,二,)SHF,的治疗,(,三,)DHF,的治疗,(,四,),混合性心衰的治疗,【,治疗,】,2024/8/26,26,(一)基础治疗【治疗】2023/9/126,(,一,),基础治疗,2024/8/26,27,(一)基础治疗2023/9/127,老年人心衰常常是多种病因所致，治疗应全面考虑，作相应治疗。,老年人急性心肌梗死可以心衰为主要表现其治疗应以病因治疗,(,抗心肌缺血,),为主，辅以抗心衰治疗。,感染、心肌缺血、缺氧等诱因在老年人心衰发生中起重要作用，应尽快纠正。,1.,重视病因和诱因治疗,2024/8/26,28,老年人心衰常常是多种病因所致，治疗应全面考虑，作相应治疗。,肾脏保钠能力随增龄而降低，心衰时进食少和利尿剂的应用，老年人过度限钠可导致或加重低钠血症。,限钠只对重度,SHF (LVEF20%),和肾功能不全的老年人有益，对轻、中度,SHF(LVEF35%),可能没有必要，尤其是伴低钠血症者。,老年心衰的限钠没有成年人严格，主要限于重度,SHF,。,2.,限钠不必太严,2024/8/26,29,肾脏保钠能力随增龄而降低，心衰时进食少和利尿剂的应用，老年,心衰是导致老年人残疾的常见原因之一。,老年心衰患者过度休息可引起血栓形成、关节挛缩及卧床不起等一系列的残疾问题，一旦发生，怡疗十分困难，应重在预防。,运动增加衰竭心脏的负荷而导致病情恶化的观点已被废除，运动潜在的益处逐渐受到人们的重视。老年心衰患者进行适当的运动，不仅增加肌力和平衡能力，防止跌倒和损伤，而且能降低心源性死亡率和心衰再住院率。,对老年患者经抢救病情缓解后，应在康复医师指导下进行合适的运动，以防止致残。,3.,预防致残,2024/8/26,30,心衰是导致老年人残疾的常见原因之一。3.预防致残 2023,对急性肺水肿患者，常用吗啡来减少躁动达到镇静的目的。,老年人由于白蛋白降低和分布容积缩小，吗啡的用量应比成年人少一半。通常将,l0mg,吗啡溶于,l0ml,生理盐水中。先静脉推注,2-3mg,，必要时,20,分钟后重复一次。,对伴慢性阻塞性肺病的老年人使用吗啡应十分镇重，若有呼吸抑制的迹象，应禁止使用。,4.,吗啡减半,2024/8/26,31,对急性肺水肿患者，常用吗啡来减少躁动达到镇静的目的。 4.,9,0,年代,2001 -,修复衰竭心肌的生物学性质,阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和,心肌重塑之间的恶性循环,治疗的关键,心衰治疗概念的根本性转变：,从短期的、血液动力学,/,药理学措施转变为,长期的、修复性策略、目的是有利地,改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,2024/8/26,32, 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性,I,类,ACE-I,、,-,受体阻滞剂, 新列,I,类,ARB-,当不能耐受,ACE-I,时,ARB,亦,= ACE-I,一线治疗亦是合理的,( IIa),新列,I,类,ALD,受体拮抗剂,应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和,致命性高钾血症,的危险,2005 ACC/AHA,神经内分泌抑制剂,2024/8/26,33, I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 2,1.,利尿剂,2005ACC/AHA I,类,2. ACE,抑制剂,2005ACC/AHA I,类,3.,受体阻滞剂,-2005ACC/AHA I,类,1-3,联合应用,改善症状加用地高辛,- 2005ACC/AHA,IIa,类,已列为标准治疗或常规治疗的药物,2024/8/26,34,1. 利尿剂2005ACC/AHA I类 已,2005 ACC/AHA,其它,I,类推荐的治疗, ARB (,不能耐受,ACEI,时,) ( I A),ACEI,咳嗽的发生率白种人,510%,、,中国人,50%,醛固酮受体拮抗剂选用于中、重度心衰患者,( I B ),（注意肾功能、高钾血症）,LVEF 30m1/min:,双氢克尿噻，轻度,25mg,，每周,1-2,次。（ 最大量,100mg /,日）,Ccr ,75mg/,日；依那普利或赖诺普利,10mg/,日,), ACEI,必需从极小剂量开始，每,12,周剂量加倍,(2)ACE,抑制剂,-,剂量,2024/8/26,45, 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 (2)ACE抑制剂-,各种,ACEI,制剂对心衰的疗效相似（类效应）,短效制剂较适合于不同程度的心衰,长效者很适合治疗高血压和轻、中度心衰，而不宜治疗重度心衰，因为老年人重度心衰常伴有低血压和肾功能不全，长效制剂可导致其持续性低血压和肾功能恶化。,3.ACEI,2024/8/26,46,各种ACEI制剂对心衰的疗效相似（类效应）3.ACEI202,双侧肾动脉狭窄者禁用,ACEI,，,老年人血肌酐, 3mg/dl,或,Ccr 30ml/min,时应慎用。,实际上，对老年心衰患者，只有血肌酐,1.9- 2.8mg/dl,者应用,ACEI,才能获得临床益处。,3.ACEI,禁忌症,2024/8/26,47,双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI，3.ACEI禁忌症2023/9,老年心衰使用,ACEI,最常见的副作用,低血压,:,多见于初次用药或成倍增量时，故用药前应避免过度利尿、纠正低钠血症和低血容量，并从小剂量开始，可减少低血压的发生。,用药前，先作单剂口服试验，了解其安全性。卡托普利,6.25mg,含服，观察,2,小时有无血压降低。,3.ACEI,副作用,2024/8/26,48,老年心衰使用ACEI最常见的副作用3.ACEI 副作用202,ACEI,的使用方法,:,从小剂量开始 ，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，而不是以症状改善与否来调整剂量，因为最大耐受量比较完全地抑制,RAS,而在降低死亡率上取得最大效应。,如卡托普利,6.25mg,开始，逐渐增至,12.5-25mg.,一天三次；依那普利,2.5mg,开始，逐渐增至,10-20 mg/d,。,3.ACEI,用法,2024/8/26,49,ACEI的使用方法:3.ACEI用法2023/9/149,用药期间，尤其是增加,ACEI,和利尿剂用量后，应密切观察血压、肾功能等指标。,对于无症状性低血压,(,收缩压,70,90mmHg),、血肌酐,2.5mg/dl,者，如病情不重，将,ACEI,和利尿剂减量使用，停用其他扩血管剂,(a,受体阻滞剂、钙通道阻滞荆、硝酸盐,，并密切观察,;,对于有症状性低血压、肾功能恶化、不能耐受的咳嗽、高钾血症等，必须立即停药,.,血管紧张素,受体阻滞剂治疗心衰的疗效和副作用,(,除咳嗽外,),与,ACEI,相似，目前主张用于不能耐受,ACEI,患者的治疗。,3.ACEI,用法,2024/8/26,50,用药期间，尤其是增加ACEI和利尿剂用量后，应密切观察血压、,受体阻滞剂因有负性肌力作用，以前一直视为心衰的禁忌证。,近来研究表明，在地高辛,(,可不用,),、利尿剂和,ACEI,的基础上，加用,受体阻滞剂可进一步改善临床症状、降低死亡率和住院率，从而确立了它在治疗心衰中的地位。,4.,受体阻滞剂,2024/8/26,51,受体阻滞剂因有负性肌力作用，以前一直视为心衰的禁忌证。 4,b,受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的,“生物学效应”,，这也就是近年来心衰治疗概念发生,根本性转变,的依据，即：,修复性策略,-,改变衰竭心脏的生物学性质,。,4.,受体阻滞剂,2024/8/26,52,b受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规,阻滞剂治疗心衰的有利作用,防止、延缓和逆转心肌重塑,：,临床试验表明,长期应用,b,阻滞剂,412,月后能降低,-,心室肌重、 容量、改善心室形状,抗心律失常作用,：,b,阻滞剂一致的降低心衰病人的,猝死率,抗心肌缺血作用：,b,阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物,2024/8/26,53,阻滞剂治疗心衰的有利作用防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验,受休阻滞剂：不是终末期心衰的急救药，,在稳定期长期用药,，能逆转左心室重构，使,LVEF,持续升高，防止发展为终末期心衰。,要获得这种效应，先要经过,2-3,个月的治疗潜伏期,，此期内可能出现短暂心功能恶化。这是因为早期用药效应是拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用,(,药理学效应,),，,而长期用药效应则是,阻断儿茶酚胺的毒性作用,(,生物学效应,),。,4.,受体阻滞剂,2024/8/26,54,受休阻滞剂：不是终末期心衰的急救药，在稳定期长期用药，能逆,接受,受体阻滞剂治疗的前提是经过地高辛、利尿剂和,ACEI,等药物治疗后,病情相对稳定,(NYHA-,级,),，,且无禁忌证,。,老年心衰患者应用,受体阻滞剂要十分小心，先作单剂口服试验，了解其耐受性。,方法,:,早餐后口服美托洛尔,6.25mg,每半小时测定一次血压、心率及心电图，共,6,小时，如出现血压,90/60mmHg,、心率,50,次分钟，就可继续用药。,一般在用药,1,个月内可出现心衰加重，多与,受体阻滞剂影响肾灌注使水肿加重有关，不一定都是负性肌力所致，此时不宜停药，加大利尿剂用量可使病情好转。,对利尿剂无反应或明显乏力,1,个月以上者，需要减少,受体阻滞剂的用量。为了使心衰患者耐受,受体阻滞剂治疗，,ACEI,一般采用小、中等剂量大剂量,ACEI,与,受体阻滞剂合用会发生低血压。,地高辛与,受体阻滞剂合用时，应注意二者对心率和传导的协同作用。,4.,受体阻滞剂,2024/8/26,58,用药过程中，密切观察尿量、体重、血压和心率等指标，只要清醒静,低血压,：特别是有,阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的,24,48,小时内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂。也可将,ACE,抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。,液体潴留和心衰恶化,（,影响肾灌注使水肿加重有关,）,常在起始治疗,3,5,天体重增加，如不处理，,1,2,周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。,心动过缓和房室阻滞,（,阻滞剂与地高辛连用时,）,和,阻滞剂剂量大小成正比。如：心率,55,次,/,分，或出现,II,、,III,度房室阻滞，应将,阻滞剂减量,阻滞剂治疗心衰时的监测（,1,）,2024/8/26,59,低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的,应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化,如在,受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重,:,首先应调整利尿剂和,ACE,抑制剂用量，以达到临床稳定,如病情恶化需静脉用药时,:,可将,受体阻滞剂暂时减量或停用,减量过程也应缓慢，每,2-4,天减一次量，,2,周内减完,病情稳定后再加量或继续应用,如需静脉应用正性肌力药时,:,磷酸二酯酶抑制剂较,受体激动剂为合适,因后者的作用可被,受体阻滞剂所拮抗。,阻滞剂治疗心衰时的监测（,2,）,2024/8/26,60,应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化阻滞剂治疗心衰时,DHF,的基础治疗与,SHF,相似，,但药物治疗有原则上不同，如,洋地黄禁用，利尿剂和扩血管剂慎用,等。,分述如下,:,(,三,)DHF,的治疗,2024/8/26,61,DHF的基础治疗与SHF相似， (三)DHF的治疗,慎用利尿剂和硝酸甘油，,因为,DHF,患者,常需较高的充盈量,才能维持正常的心排出量，过度利尿和扩血管可使心室充盈压降低、心排出量减少，从而导致老年人重要器官灌注不足。,因此，在缓解肺静血症状的前提下，尽量用,小剂量的利尿剂和扩血管剂。,1.,降低肺静脉压,2024/8/26,62,慎用利尿剂和硝酸甘油，1.降低肺静脉压 2023/9/16,舒张早期充盈不足者主要,靠心房收缩来维持心排出量。,并发心房纤颤者应尽可能,恢复窦性心律,，,高度房室传导阻滞者应安装房室顺序起搏器，以维持,心房辅助泵的功能,。,2.,恢复窦性心律,2024/8/26,63,舒张早期充盈不足者主要靠心房收缩来维持心排出量。2.恢复窦性,心室率过快过慢都可降低心室充盈，应将心室率维持在,60-80,次,/,分钟。,心室率过快者用小剂量,受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂，,过缓者安装心脏起搏器。,3.,维持适当的心室率,2024/8/26,64,心室率过快过慢都可降低心室充盈，应将心室率维持在60-80次,正性肌力舒张剂：,钙通道阻滞剂,、,儿茶酚胺,、,磷酸二酯酶抑制剂,，都能明显增加左心室松弛速率和舒张早期充盈，后二者有致心律失常等副作用，,应首选非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗。但,心肌淀粉样变所致的,DHF,则禁用钙通道阻滞剂,，,因它与淀粉样变纤维结合，增加了负性肌力作用，导致心衰加重。,4.,提高心室舒张速率,2024/8/26,65,正性肌力舒张剂：钙通道阻滞剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂，,临床上，常见到,DHF,与,SHF,并存的,混合性心衰,。,DHF,伴轻度,SHF,(LVEF40%-50%),应以治疗,DHF,为主,DHF,合并明显,SHF,(LVEF 40%),则应以治疗,SHF,为主,，因为,SHF,的预后比,DHF,更差。,(,四,),混合性心衰的治疗,2024/8/26,66,临床上，常见到DHF与SHF并存的混合性心衰。(四)混合性心,早期干预，最终获益,心力衰竭事件链的治疗,重点在于预防,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63.,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2024/8/26,67,早期干预，最终获益心力衰竭事件链的治疗重点在于预防Dza,针对危险因素的控制,高危人群原发病的积极治疗,治疗高血压、降低血压至目标水平；,戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒,控制代谢综合征,有多重危险因素者，可考虑应用,ACE,抑制剂（从,I,类,-IIa,类）,ARB,（,IIa,类）,阶段,A,的治疗,2024/8/26,68, 针对危险因素的控制 阶段A的治疗2023/9/168,所有,Stage A,的措施,ACE,抑制剂（,ARB,） 、,-,受体阻滞剂,应用于心肌梗死后的患者,ACE,抑制剂（,ARB,）、,-,受体阻滞剂,也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史,有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，,可考 虑作瓣膜置换或修补术,CAD,患者，可选择合适病例作冠脉血运重建术,CRT,无证据,ICD,不适用，影响生活质量,有负性肌力作用的钙拮抗剂有害, 不用,digoxin,不用营养药,阶段,B,的治疗,2024/8/26,69, 所有Stage A 的措施阶段B的治疗 2023/,患者有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和,/,或体症；,如呼吸困难、无力、液体潴留,这一阶段包括,NYHA II,、,III,级和,部分,NYHA IV,级心功能患者。,治疗包括：所有,Stage A,的措施,常规应用利尿剂、,ACE,抑制剂、,-,阻滞剂,改善症状加用洋地黄,阶段,C,（,Stage C,）与治疗,2024/8/26,70, 患者有基础的结构性心脏病 阶段C（Stage C,所有,Stage A,、,B,、,C,的措施,可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；,间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状,如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析, 注意重要的合并症,:,Sleep disorders: sleep apnea, insomnia,Anemia,Arrythmia,Depression,Renal inssufficiency,Cachexia,阶段,D,（,Stage D,）治疗,2024/8/26,71,阶段D（Stage D）治疗2023,心力衰竭病人治疗流程图,2024/8/26,72,心力衰竭病人治疗流程图 2023/9/172,心,力,衰,竭,病,人,治,疗,流,程,图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE,抑制剂,(NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级,),-,阻滞剂,（,NYHA I,、,II,、,III,级）,（病情稳定的,IV,级）,(,滴定至病情控制后长期维持,),(,即肺部罗音消失、水肿消退、,体重恒定,),地高辛,(NYHAII,、,III,、,IV,级,),(,用以控制症状,),确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,(,左室心腔增大，,LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因,(,瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定,),(,冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定,),判断液体潴留情况,(ARB),醛固酮受体拮抗剂,（中、重度和,MI,后,HF,）,2024/8/26,73,心有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂,心,力,衰,竭,病,人,治,疗,流,程,图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE,抑制剂,(NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级,),-,阻滞剂,（,NYHA I,、,II,、,III,级）,（病情稳定的,IV,级）,(,滴定至病情控制后长期维持,),(,即肺部罗音消失、水肿消退、,体重恒定,),地高辛,(NYHAII,、,III,、,IV,级,),(,用以控制症状,),确定,慢性收缩性心力衰竭,的诊断,(,左室心腔增大，,LVEF40%),去除或缓解基本,病因和诱因,(,瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定,),(,冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定,),判断液体潴留情况,(,ARB,),醛固酮受体拮抗剂,（中、重度和,MI,后,HF,）,2024/8/26,74,心有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂,Thank you !,2024/8/26,75,Thank you !2023/9/175,