创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则,创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时”,先救治后诊断或边救治边诊断,VIPC计划,保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation),补液及输血扩充血容量(I, infusion),监测心泵功能(P, pulsation),紧急控制出血(C, control bleeding) 早期生命支持是,创伤救治的关键,创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则创伤的早期救治与颅脑损伤救治,1,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时”,先救治后诊断或边救治边诊断,VIPC计划,保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation),补液及输血扩充血容量(I, infusion),监测心泵功能(P, pulsation),紧急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是,创伤救治的关键,创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时”早期生命支持是,2,创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则课件,3,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时”,先救治后诊断或边救治边诊断,VIPC计划,保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation),补液及输血扩充血容量(I, infusion),监测心泵功能(P, pulsation),紧急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是,创伤救治的关键,创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时”早期生命支持是,4,（一）早期评估流程,保证气道通畅和颈椎稳定,呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流,保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路,活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估,充分检视伤者伤情,注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下,进一步检查与处理,一、病情的初步评估步骤,（一）早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定一、病情的初步评估步,5,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）,（二）进一步评估内容,一、病情的初步评估步骤,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤,6,（一）通畅气道、保障呼吸,（二）维持有效循环血量,（三）损伤控制手术,（四）体温控制与脑保护,（五）脏器功能监测与支持,（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,二、创伤的早期处理,（一）通畅气道、保障呼吸二、创伤的早期处理,7,（一）通畅气道、保障呼吸,保持呼吸道通畅,保证患者有较好的通气,吸氧,明显的气胸及血气胸应尽快引流,高度重视颈椎骨折的可能性,（一）通畅气道、保障呼吸保持呼吸道通畅,8,（二）维持有效循环血量,1.尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,含有少量的乳酸，,在肝脏迅速代谢，,大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,低血容量休克复苏指南,2007,（二）维持有效循环血量晶体液 0.9%生理盐水 优,9,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，,乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小,时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水,平与创伤后发生MODS明显相关,低血容量休克复苏指南,2007,（二）维持有效循环血量,1.尽快恢复（有效）循环容量,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，低血容量,10,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，,临床上危重病患者乳酸中毒是指,A动脉血乳酸浓度1.5mmolLB动脉血乳酸浓度2mmolLC动脉血乳酸浓度3mmotLD动脉血乳酸浓度4mmolLE动脉血乳酸浓度5mmolL,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，,11,（二）维持有效循环血量,1.尽快恢复（有效）循环容量,低血容量休克复苏指南,2007,由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,（二）维持有效循环血量低血容量休克复苏指南 由于,12,低血容量休克复苏指南,2007,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉,输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,胶体液,（二）维持有效循环血量,1.尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白：,价格昂贵,传播血源性疾病,羟乙基淀粉：,对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。,推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。,低血容量休克复苏指南 血浆白蛋白明胶右旋糖,13,（二）维持有效循环血量,2.有效控制出血,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）,对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要,对可能的心包填塞应予快速诊断或排除,术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量,适当应用止血药物,（二）维持有效循环血量常见的大量血液丢失部位：严重的外部损,14,（二）维持有效循环血量,3.限制性液体复苏,背景,对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升,原因,血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓,充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血,大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,（二）维持有效循环血量背景,15,策略,容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏,收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg,同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况,对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤,要权衡利弊选择治疗方案,（二）维持有效循环血量,3.限制性液体复苏,策略（二）维持有效循环血量,16,对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。,对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。,低血容量休克复苏指南,2007,（二）维持有效循环血量,3.限制性液体复苏,低血容量休克复苏指南 （二）维持有效循环血量,17,（三）损伤控制手术,背景,早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差,目的,尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击,指征,严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,（三）损伤控制手术背景,18,（三）损伤控制手术,三阶段原则,第一阶段早期简化手术,着重止血、防止污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间,第二阶段在ICU中后续复苏治疗,纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍,第三阶段经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,（三）损伤控制手术第一阶段早期简化手术,19,（四）体温控制与脑保护,低体温(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、,影响纤维蛋白的形成。,低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增,加的独立危险因素。,但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显,示出一定的积极效果。,降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸,堆积,减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注,减轻再灌注损伤,（四）体温控制与脑保护 低体温(35)可影响血小板,20,（四）体温控制与脑保护,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温,推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内,开始控制性降温,低血容量休克复苏指南,2007,（四）体温控制与脑保护 推荐意见25：严重低血容量休克,21,循环系统,监测手段：HR 、BP、CVP、PAWP、PICCO等,液体治疗:,药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素,消化系统,制酸治疗,粘膜保护,肠内营养支持,（五）脏器功能监测与支持,循环系统（五）脏器功能监测与支持,22,泌尿系统,监测每小时尿量、尿常规、肾功,保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率,清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT,减少肾毒性药物使用,免疫系统,激素,控制血糖水平,（五）脏器功能监测与支持,泌尿系统（五）脏器功能监测与支持,23,以ICU为中心。,组织、协调各专科,开展重症创伤救治,骨科、神经外科,普外、胸外科,感染科,血液科,（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,以ICU为中心。（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,24,病例,男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10天”入院,当地医院诊断：,行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科,予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU,挤压综合征,右小腿挤压伤坏死,双臀部皮肤坏死,左足、大腿皮肤坏死急性肾功能衰竭肝功损害,病例男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后,25,T：39，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164/88mmHg,神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显,右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）,专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物,T：39，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164,26,血气,PH,7.41,PO2,52,FiO2,60%,PCO2,32,生化,白蛋白,17.3,g/L,总胆红素,66,umol/L,血尿素氮,24.91,mmol/L,血肌酐,464.6,umol/L,血糖,14,mmol/L,肌酸激酶,5100,IU/L,甘油三脂,2.5,mmol/L,胆固醇,5.4,mmol/L,血钠,130,mmol/L,血钾,5.1,mmol/L,血常规,白细胞,13.44,109/L,中性粒,93.5,%,血小板,70,109/L,血红蛋白,89,g/L,血气PH7.41PO2 52FiO260%PCO232生,27,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg,床旁压迫止血,液体复苏-限制性液体复苏,介入血管栓塞,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至,28,经治疗后患者情况,神志清醒,经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定,双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合,创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常,经治疗后患者情况神志清醒,29,颅 脑 损 伤,颅 脑 损 伤,30,主要内容,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,二、脑损伤的处理,主要内容一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,31,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤,脑震荡,脑挫裂伤,原发性脑干损伤,继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变,脑水肿,颅内血肿,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：暴力作用于头部时,32,二者区别,前者：受伤当时立即出现，病情不加重,后者：病情进行性加重,前者：无需开颅手术,后者：及时开颅手术,前者：预后取决于伤势轻重,后者：预后取决于处理是否及时、正确,二者区别,33,各种类型脑损伤,（一）脑震荡,（二）脑挫裂伤,（三）原发性脑干损伤,（四）颅内血肿,各种类型脑损伤（一）脑震荡,34,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。,较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。,神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。,（一）脑震荡,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为,35,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。,脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。,脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。,（二）脑挫裂伤,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。（二）脑挫裂伤,36,临床表现,1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。,2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。,3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。,4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。,（二）脑挫裂伤,临床表现（二）脑挫裂伤,37,CT检查：,1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度,2.了解脑室受压及中线结构移位等情况,（二）脑挫裂伤,CT检查：（二）脑挫裂伤,38,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。,2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。,3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。,4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱,5.MRI：了解伤灶具体部位和范围,6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致,（三）原发性脑干损伤,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。 （,39,按血肿来源和部位：,1.硬脑膜外血肿,2.硬脑膜下血肿,3.脑内血肿,按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：,1.急性型（72h, 3w）,（四）颅内血肿,按血肿来源和部位：（四）颅内血肿,40,1.硬脑膜外血肿,形成机制,硬脑膜动脉或静脉窦破裂,颅骨骨折/颅骨短暂变形,骨折的板障出血,部位：,一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）,引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,1.硬脑膜外血肿形成机制,41,临床特点,外伤史：直接暴力伤,意识障碍：,原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又,不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清,楚时间，大多为数小时或稍长，超过 24小时者甚少，称为“中间,清醒期”。,1.硬脑膜外血肿,临床特点1.硬脑膜外血肿,42,临床特点：,意识障碍：,如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。,少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 1.硬脑膜外血肿,43,临床特点：,瞳孔改变：,小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 1.硬脑膜外血肿,44,临床特点：,锥体束征：,早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致,去大脑强直为脑疝晚期表现,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 1.硬脑膜外血肿,45,临床特点：,生命体征：,常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。,由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨,大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍,和瞳孔改变后才发生,额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕,骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停,几乎是同时发生,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 1.硬脑膜外血肿,46,临床特点：,CT检查：,发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高,影，可有助于确诊。,还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移,位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 1.硬脑膜外血肿,47,硬膜外血肿病例介绍,患者刘XX，男，50岁，隆坊人。意识不清50分钟入院，中间清醒期持续约20分钟。入院GCS评分5分（E-1，V-1，M-3）入院后予以急诊开路探查血肿清除去骨瓣减压术。术后第二日清醒，半个月痊愈出院。,硬膜外血肿病例介绍患者刘XX，男，50岁，隆坊人。意识不清5,48,血肿来源：,单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。,复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A或V破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。,2.急性硬脑膜下血肿,2.急性硬脑膜下血肿,49,临床特点：,如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏,迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加,深，无中间清醒期或意识好转期表现。,少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障,碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥V,出血，中间清醒期可较长。,CT检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混,合密度的新月形或半月形,2.急性硬脑膜下血肿,2.急性硬脑膜下血肿,50,硬膜下血肿病例介绍,患者杨XX，男，32岁，来黄务工人员。在矿井作业时被煤块砸伤。急性特重型闭合性颅脑损伤，左颞顶骨骨折，右额颞顶硬膜下血肿。入院GCS评分3分（E-1，V-1，M-1）。,硬膜下血肿病例介绍患者杨XX，男，32岁，来黄务工人员。在矿,51,创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则课件,52,（一）病情观察,（二）特殊监测,（三）昏迷病人治疗和护理,（四）脑水肿治疗,（五）手术治疗,（六）对症治疗与并发症处理,二、脑损伤的处理,（一）病情观察 二、脑损伤的处理,53,1.意识,2.瞳孔,3.神经系体征,4.生命体征,5.其它,（一）病情观察,（一）病情观察,54,1.意识,意识障碍程度可视为脑损伤的轻重,意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和,继发性脑损伤重要依据,（一）病情观察,1.意识（一）病情观察,55,意,识,障,碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深,各种刺激能被唤醒,能正确回答和做出各种反应,刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒,持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,醒时答话含糊或答非所问,接近人事不省,意嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠过多过深处,56,昏,迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动,全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失,轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动对周围事,57,（一）病情观察,睁眼反应,语言反应,运动反应,正常睁眼,4,回答正确,5,遵嘱运动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,言语不清,3,刺痛回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛屈曲,3,无反应,1,刺痛过伸,2,无反应,1,Glasgow 昏迷评分,伤情分型：,轻型：1315分，意识障碍在20min以内,中型：9 12分，意识障碍在20min至6h,重型：3 8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者,（一）病情观察睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵,58,2.瞳孔,小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大变化,有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤,（一）病情观察,（一）病情观察,59,患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2,小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消,失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在,A 同侧视神经,B 对侧视神经,C 对侧动眼神经,D 同侧动眼神经,（一）病情观察,患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2（一）病,60,3.神经系体征,原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经,出现,且不再继续加重;,继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后,逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑,为小脑幕切迹疝。,（一）病情观察,（一）病情观察,61,4.生命体征,生命体征紊乱为脑干受损征象。,受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致,伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和,血压升高，为小脑幕切迹疝所致;,枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发,生呼吸停止。,开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。,脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。,（一）病情观察,4.生命体征（一）病情观察,62,枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是,选项:A.头痛B.频繁呕吐C.血压升高，脉搏缓慢D.早期发生呼吸骤停E.昏迷答案：,（一）病情观察,枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是（一）病情观察,63,枕大孔疝疝出的组织是,选项：,A小脑蚓部B小脑扁桃体C颞叶钩回D额极E大脑扣带回,（一）病情观察,枕大孔疝疝出的组织是（一）病情观察,64,高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼,吸停止，这是因为诱发了,选项:,A小脑扁桃体疝 B颞叶钩回疝 C脑室出血 D脑肿瘤出血 E蛛网膜下腔出血,（一）病情观察,高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼（一）病情观,65,5.其他,观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆;,原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;,病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在;,意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变,头位到不能变动，为病情加重表现。,（一）病情观察,5.其他（一）病情观察,66,颅内压监测,1.了解颅内压变化,5.3-15mmHg 正常值,15-20mmHg 轻度增高,20-40mmHg 中度增高,40mmHg以上 重度增高,MAP-ICP=CPP。CPP须在50mmHg以上。,（二）特殊监测,颅内压监测（二）特殊监测,67,颅内压监测,2.作为手术指征的参考,颅内压呈进行性升高表现,有颅内血肿可能,提示需手术治疗;,颅内压稳定在20mmHg以下时,提示无需手术治疗。,3.判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在40mmHg或更高，提,示预后极差。,（二）特殊监测,颅内压监测（二）特殊监测,68,（三）昏迷病人治疗和护理,1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。,注意清除呼吸道分泌物,防止误吸,深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸,尽早行气管插管或气管切开,呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸,消毒隔离与无菌操作,细菌培养与常规药敏试验,（三）昏迷病人治疗和护理1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交,69,（三）昏迷病人治疗和护理,2.头位与体位,3.营养,4.尿潴留,5.促苏醒,（三）昏迷病人治疗和护理2.头位与体位,70,（四）脑水肿治疗,1.脱水疗法,A、渗透性利尿药物：甘露醇,B、袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米,C、浓氯化钠：3%浓氯化钠,D、人血白蛋白,2.激素,甲强龙等。,（四）脑水肿治疗1.脱水疗法,71,1.开颅血肿清除术,2.去骨瓣减压术,3.脑室引流术,4.钻孔引流术,5.钻孔探查术,（五）手术治疗,1.开颅血肿清除术（五）手术治疗,72,（六）对症治疗与并发症处理,1.,高热,2.,躁动,3.,蛛网膜下腔出血,4.,外伤性癫痫,5.,消化道出血,6.,尿崩,7.,急性神经源性肺水肿,（六）对症治疗与并发症处理1.高热,73,谢谢大家！,谢谢大家！,74,