膝骨性关节炎的中医治疗与思考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膝骨性关节炎的中医治疗与思考,膝骨性关节炎的中医治疗与思考,1,中医尽管没有骨关节炎的病名,但依照其临,床证候表现,一般认为属于中医学的“痹,证”范畴,临床上多以“骨痹”称之。,中医尽管没有骨关节炎的病名,但依照其临,2,中华人民共和国中医行业标准,中医病证诊,断疗效标准,称骨关节炎为“骨痹”(附录,中该病的英文名称是“,osteoarthritis,”)。,中华人民共和国中医行业标准中医病证诊,3,国家标准,中医疾病诊疗术语,疾病部分,将,骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”(自注,的西医对应病名“退行性骨关节炎”),将,膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹”(自注,的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎”)。,国家标准中医疾病诊疗术语疾病部分将,4,一、中医学对骨痹的认识,一、中医学对骨痹的认识,5,(一)病名,内经,最早提出了“骨痹”的病名。,素问,长刺节论篇,曰,:,“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”,点明了骨痹的发病部位在骨,其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似,但限于当时的科技条件,内经,对骨痹的认识是从宏观层次,即“痹证”的角度加以研究的。,(一)病名,6,素问,气穴论,“,积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,”,;,素问气穴论“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,7,(二)病因病机,1,、邪气侵袭,内经,中多次强调了风、寒、湿三气的,致病作用,并指出了骨痹易发生于冬季。,素问,痹论篇,曰“风寒湿三气杂至,合,而为痹也”,其中“以冬遇此者为骨痹”,“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气。”,(二)病因病机,8,素问,痹论篇第四十三,曰:“风寒湿三,气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”,“以冬遇此者为骨痹”。认为骨痹是冬天肾,虚感寒而发的痹证。,内经,中“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”。,素问痹论篇第四十三曰:“风寒湿三,9,2,、正气虚弱,内经,还专门强调了“邪不能独伤人” “邪之所凑,其气必虚”。,素问,逆调论篇,“是人者,素肾气胜,以水为事;太阳气衰,肾脂枯不长;一水不能胜两火,肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。,病名曰骨痹,是人当挛节也。”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。,2、正气虚弱,10,在,圣济总录,“诸痹门”中,对骨痹的病因病机的认识,悉遵经旨,并做了进一步的阐释,“夫骨者肾之余,髓者,精之所充也。肾水流行,则髓满而骨强,适夫天癸亏而凝涩,则肾脂不长,肾脂不长,则髓涸而气不行,骨乃痹,而其证内寒也。,外证当挛节,则以髓少而筋燥,故挛缩而急也。”由此看出,圣济总录,对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外,还补充了髓少筋燥这一病机特点。,在圣济总录“诸痹门”中,对骨痹的病因病机的认识,悉遵经旨,11,重订严氏济生方,诸痹门,进一步明确指出,:“,皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。,重订严氏济生方诸痹门进一步明确指出:“皆因体虚腠理空疏,12,汉代,中藏经,对骨痹的病因病机与症状作了与,内经,中不同的论述:“骨痹者,乃食欲不节,伤于肾也。肾气内消,则不能关禁,不能关禁,则中上惧乱;中上惧乱,则三焦之气痞而不通;三焦痞而饮食不糟粕;饮食不糟粕,则精气日衰;精气日衰,则邪气妄入,邪气妄入,则上冲心舌;上冲心舌,则为不语,中犯脾胃,则为不充;下流腰膝,则为不遂;旁及四肢,则为不仁。寒在中则脉迟,热在中脉数,风在中则脉浮,湿在中则脉孺,虚在中则脉滑。” 文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节,纵欲无度,耗伤肾间动气所致。,汉代中藏经对骨痹的病因病机与症状作了与内经中不同的论,13,诸病源候论,如“痹者,风寒湿三气杂至合而成痹。,、,由人体虚,腠理开,故受风邪也”,“此由体虚,腠理开,风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。 “风寒之客肌肤,初始为痹,后伤阳经,随其虚处而停滞,与血相搏,血气行则迟缓,使机关弛纵,故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入,首先伤肌肤,造成气机不利,后伤阳经,最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经,邪与血相搏,经脉闭阻是其病机,为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。,诸病源候论如“痹者,风寒湿三气杂至合而成痹。、,14,瘀血理论始于,内经,如,素问,调经论,云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。,瘀血理论始于内经,如素问调经论云:“寒独留,则血凝,15,3,、其它,祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时,也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。,在饮食方面,素问,五脏生成篇,有“多食甘,则骨痛而发落。”,在劳倦方面,素问,宣明五气篇,提出“久立伤骨,久行伤筋”,指出了劳力过度而伤筋骨。,在体质方面,灵枢,五变,载“粗理而肉不坚者,善病痹。”是说这种体质的人,肌肉疏松,腠理不密,就容易患痹证。,3、其它,16,太平圣惠方,日,:“,夫劳倦之人,表里多虚,血气衰弱,腠理疏泄,风邪易侵,随其所感,而众痹生焉”。明确指出,劳倦过度易使人腠理疏松,导致外邪侵袭,从而引发痹病。,太平圣惠方日:“夫劳倦之人,表里多虚,血气衰弱,腠理疏泄,17,骨痹病因病机小结,正气(肝肾)虚(整体观),风寒湿邪乘虚而入(局部膝),经络痹阻(局部膝),气滞血瘀(局部膝),骨痹病因病机小结正气(肝肾)虚(整体观),18,(三)对骨痹病变的描述,灵枢,寒热病,有“骨痹,举节不用而痛”;,素问,痹论篇,有“痹在于骨则重” ;,素问,长刺节论篇,有“骨重不可举,骨髓酸痛” ;,素问,逆调论篇,有“骨痹,是人当挛节也”,;,素问,平人气象论篇,有“脉涩曰痹”,;,诸病源候论,风痹候,还有“骨重不可举,不随而痛”,“诊其脉,大而涩者为痹,脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节,以骨节疼痛、沉重,屈伸不利,活动不便,脉涩等为主要表现。,(三)对骨痹病变的描述,19,(四)对骨痹治疗,1,、初起祛邪,内经,认为,痹之初起,邪气方盛之时,要着眼于“逐邪”,首先要分辨病性的寒热,逆其病性而治之。,(四)对骨痹治疗,20,2,、调和气血,活血化瘀,灵枢,阴阳二十五人,曰,:“,切循其经络之凝涩,结而不通者,此于身皆为痛痹,甚则不行,故凝涩。凝涩者,致气以温之,血和乃止。其结络者,脉结血不和,决之乃行。”这段话告诉我们,患痹之人必有气血失调,并分别介绍了关于虚、实两种不同情况的针灸疗法,:,如因阳气不足、血失温通的虚证,当“致气以温之,血和乃止”,;,因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证,则要“决之乃行”。,2、调和气血,活血化瘀,21,孙思邈结合自己的医疗实践,拟订了“活血祛风”的治痹宗旨,为后世“治风先治血,血行风自灭”的先声。孙思邈在,千金要方,风毒脚气,和,千金翼方,中风,中还分别列有“酒醴”和“诸酒”专节。由于酒能活血祛风湿,因此被广泛应用于痹痛的治疗。,孙思邈结合自己的医疗实践,拟订了“活血祛风”的治痹宗旨,为后,22,外台秘要,卷十九,中还特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛,不可屈伸”,富含有“治风先治血,血行风自灭”的理论。宋政府组织编撰的,太平惠民和剂局方,卷一,“,诸风”中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹,成为活血祛风的又一典范。,外台秘要卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节,23,清代医家王清任在,医林改错,卷下,中明确提出了“痹有瘀血”学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说,:“,总滋阴外受之邪归于何处,?,总逐风寒去湿热,己凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成,风寒己散,明此义,治痹证何难,?,用身痛逐瘀汤。”,清代医家王清任在医林改错卷下中明确提出了“痹有瘀血”学,24,3,、扶正护阴,补益肝肾,在对疾病的论治上,内经,尤重扶正的作,用。在对痹证的论治方面,各医家又更注重,护顾阴血,如,灵枢,寿天刚柔,有“病在阴,者,命曰痹”。,针灸甲乙经,中还有论,“阴受病发痹”的专篇。可见,扶正护阴在,论治痹证中的重要。,3、扶正护阴,补益肝肾,25,宋代,圣济总录,共收载治骨痹方剂,20,余首。从其主治证候上看,大部分为治疗“肾脏气虚”、“肾脏久虚”或“肾脏中风寒湿”而致的“腰脊疼痛”、“四肢沉重”、“行步艰难”等肾虚骨痹。从其方剂命名上看,有“鹿角胶丸”、“补肾熟干地黄丸”、“鹿茸天麻丸”、“杜仲洒”等,多以补肾填精药冠名,强调了补益药的君药地位。从其方药组成上看,增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。,宋代圣济总录共收载治骨痹方剂20余首。从其主治证候上看,26,张潞在,张氏医通,诸痛门,中论膝痛记载:“膝者,筋之府,无有不因肝肾虚者,虚者风寒湿气袭之。”,卫生宝鉴,云:“老年腰膝久痛,牵引少腹两足,不堪步履,奇经之脉,隶于肝肾为多。” 都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。,张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记载:“膝者,筋之府,无有,27,4,、虫类药的应用,叶天士在,临证指南医案倦七,“,痹”篇中,提出了“久病入络”的学术思想。他说,:“,初病湿热在经,久病则淤热入络”,他指出,:“,风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”;“医不明治络之法,则愈治愈穷矣”;“络虚邪留,痰瘀互结,病势顽固,显然草木之剂难能为功,必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。如全蝎、地龙、山甲等。,4、虫类药的应用,28,骨痹治疗小结,祛邪(风寒湿),调和气血,活血化瘀,扶正护阴,补益肝肾,久病入络加用虫类药,骨痹治疗小结祛邪(风寒湿),29,二、中医治疗膝骨性关节炎的方法,二、中医治疗膝骨性关节炎的方法,30,(一)中药内服,辨证治疗,目前有关膝,OA,尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类,临床报道比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。因此,临床上要依照情况辨证用药。,(一)中药内服,辨证治疗,31,(二),中药外敷,中药外敷直达患病部位,局部药物浓度高,形成巨大药物离子堆集于患处,达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。,常用药有:乳香,没药,当归,川芎,红花,大黄,牛膝,桑寄生,川断,骨碎补,川乌、草乌、威灵仙,秦艽,独活,透骨草,白芷,天南星,冰片等。,(二)中药外敷,32,(三),中药熏洗(热熨),中药熏洗疗法是中药与热疗的结合,可促进机体对药物的吸收,使局部血液循环加速,局部组织营养改善,代谢产物的运出加快。,常用药有:伸筋草,透骨草,川乌,草乌,威灵仙,五加皮,海桐皮,木瓜,乳香,没药,当归,川芎,红花,苏木,牛膝,路路通,川椒,艾叶等。,(三)中药熏洗(热熨),33,(四)中药离子导入,临床报道不少,也有一定的疗效,能够作为膝,OA,的一种治疗方法。其常选用的药物与熏洗相近。,(四)中药离子导入,34,(五)关节腔内注射,中药关节腔内注射治疗膝,OA,是近年来新兴的一种治疗手段,据有关文献报道,其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂,临床疗效肯定,或能够达到与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的不良反应应引起注意。,(五)关节腔内注射,35,(六)针灸,以局部取穴为主,膝关节周围压痛点为治疗膝,OA,必取之穴。临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等。通过针刺膝关节周围穴,能够达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。,(六)针灸,36,阳陵泉为筋会穴,膝为筋之府,故阳陵泉善治膝病,具有活血通络,疏调经脉,解痉散瘀,通痹止痛之功,是治疗筋骨麻痹之要穴。,阳陵泉为筋会穴,膝为筋之府,故阳陵泉善治膝病,具有活血通络,37,足三里为足阳明经合穴,具有补益肝肾,濡润宗筋,温经散寒止痛,调理脾胃的作用,是治疗下肢痿痹的要穴。,足三里为足阳明经合穴,具有补益肝肾,濡润宗筋,温经散寒止痛,38,血海为足太阴脾经之穴,为活血之要穴,与阳陵泉配伍有舒筋活络,利关节的作用,主治膝关节痛。,血海为足太阴脾经之穴,为活血之要穴,与阳陵泉配伍有舒筋活络,39,梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利;,梁丘与足三里配伍有温经通络的作用,主治膝关节痛。,梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利;,40,(七)中药穴位注射,目前单纯使用中药穴位注射治疗膝,OA,的临床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液,进行局部穴位注射。,穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外,尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效。,(七)中药穴位注射,41,(八)小针刀治疗,在膝关节周围痛点进行治疗,达到松解粘连,疏通经络,缓解疼痛的作用。“松则通,通而不痛”。,(八)小针刀治疗,42,(九)推拿按摩,除能够改善膝部的血液循环,促进炎症的吸收外,还可松解粘连的软组织,解除痉挛,起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。,(九)推拿按摩,43,(十)其它,1,、牵引:,用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引,每天,1,2,次,每次,30,分钟左右。,(十)其它,44,2,、功能锻炼:,以主动不负重活动为主,先练习(尤其是股四头肌)肌力,再练习增加关节活动。,有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功能,最大限度改善关节软骨对营养的吸收,有利于关节软骨的修复,改善肌肉的血液循环,增加肌力,保持关节稳定,、,2、功能锻炼:,45,3,、适当休息,幸免过度负重。,4,、减肥。,5,、合理使用支具。,3、适当休息,幸免过度负重。,46,三、中医治疗膝骨性关节炎的考虑,三、中医治疗膝骨性关节炎的考虑,47,西医治疗模式:,ACR 1995,金字塔模式,外科,关节内激素,/,透明质酸注射,处方,NSAIDs,外用镇痛剂,非处方,NSAIDs,镇痛剂,病人教育,物理治疗,职业疗法、减肥、锻炼、支持装置,西医治疗模式: ACR 1995 金字塔模式,48,考虑一,依照其发病机制:,肝肾虚 风寒湿邪侵入 经络痹阻,气滞血瘀 筋骨失养而发病,治疗上应以补肝肾为主,结合祛风寒湿和活血化瘀。,考虑一依照其发病机制:,49,膝,OA,主要中医证型为:,肝肾亏虚,寒湿阻络,气滞血瘀,临床估计为以上证型的混合型,膝OA主要中医证型为:,50,膝,OA,内服基本方药:,补肝肾熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生,活血化瘀当归、川芎、红花、黄芪,祛风湿细辛、木瓜、独活、秦艽,虫类药全蝎,引经药牛膝,缓急止痛白芍、甘草,膝OA内服基本方药:,51,膝,OA,外敷基本药方:,祛风湿川乌、草乌、威灵仙、秦艽,白芷、白芥子,活血化瘀乳香、没药、姜黄、大黄,补肝肾牛膝、桑寄生,通关开窍冰片,膝OA外敷基本药方:,52,膝,OA,外洗基本方:,祛风湿川乌、草乌、松节、白芷、川椒,活血化瘀乳香、没药、苏木、赤芍,补肝肾牛膝、桑寄生、五加皮,膝OA外洗基本方:,53,考虑二,本病的病机是本虚标实,治疗应标本兼治,能否采纳急则治其标,缓则治其本的原则,将本病分为急性期和缓解期,前者以祛风寒湿和活血化瘀为主,配合补肝肾;后者以补肝肾为主,配合祛风寒湿和活血化瘀。,假如可行,如何界定急性期和缓解期？,考虑二本病的病机是本虚标实,治疗应标本兼治,能否采纳急则治其,54,考虑三,中药关节腔内注射,西药关节腔内注射治疗在临床上差不多被广泛应用,但也存在一些问题,如估计加速软骨退变(激素)并有引起晶体性关节炎的估计。,依照临床报道,中药关节腔内注射,也取得 了良好的疗效,只是其所选用的药物均非治疗膝,OA,的专用药。因此,探讨一种治疗膝,OA,既有效,又无不良反应的专用关节腔内注射的中药制剂,应该是未来研究的主要课题。,考虑三中药关节腔内注射,55,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,56,