自发性腹膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自发性腹膜炎,自发性腹膜炎,1,SBP,不容忽视,各类肝硬化腹水,住院患者,10-30%,发生,SBP,50%在入院,时已存在,SBP,50%在住院,中发生,SBP,SBP不容忽视各类肝硬化腹水10-30%50%在入院50%在,2,SBP，,至今仍是难题,60,年代，病死率100%,90年代-至今,住院病死率33%,1年内复发率70%,Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8,Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32,1,2,抗生素的发展,早期诊断,SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%Heading,3,发生,SBP,后的远期预后仍不容乐观,47例首次诊断,SBP,的肝硬化患者（,Child-Pugh,分级为,C）,接受头孢曲松治疗,平均随访272天,SBP,治愈率67%,复发率44%,第一个月的生存率为68.1%,第6个月的生存率为30.8%,发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化,4,远期预后极差,远期预后极差,5,控制,SBP,后的高病死率是因为,肝功能衰竭,上消化道出血,肾功能衰竭,控制SBP后的高病死率是因为 肝功能衰竭上消化道出血肾功,6,SBP,的主要角色:加重原发病,SBP,肾功能衰竭,肝功能衰竭,启动,TNF-,与,Il-6,为主的瀑布式炎症反应病理过程,内毒素,原发肝病,其他诱因,SBP的主要角色:加重原发病 SBP肾功能衰竭肝功能衰竭,7,SBP,与肾衰,52例发生,SBP,的肝硬化患者,13例（,25%）,发生肾衰,39例未发生肾衰,肾衰患者,TNF-,与,Il-6,水平显著高于未发生肾衰的患者,抗生素治疗，两组的,TNF-,与,Il-6,均显著下降,SBP,诱发的炎症反应可能是导致多器官,功能衰竭的关键因素之一,SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生,8,SBP与肾衰竭,SBP,肾功能不全,有效动脉,血容量,肾素-血管,紧张素-醛固,酮系统活性,SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉肾素-血管,9,多因素回归分析：生存率的预测因子,短期生存率：腹水是否得到控制,肝功能受损程度,远期生存率：第一次,SBP,时腹水培养阳性,肝功能受损程度,第一次,SBP,得到控制后，有理由考虑肝移植,多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制,10,引起,SBP,的病原菌,肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；,革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；,金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。,引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为,11,G-,菌仍是关键,G-,菌65-75%,G+,菌25-35%,厌氧菌10%,厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10以下。,G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌250/mm,3,腹水培养阳性（单种细菌）,开始合适的抗生素治疗,确诊的临床SBP,19,培养阴性的,SBP,PMNs250/mm,3,腹水培养阴性,开始经验性抗生素治疗,SBP,的临床表现在诊断中的地位不如,PMN,培养阴性的SBPSBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN,20,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，,PMN250/mm,3,开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,培养阴性,，,菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统,21,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效,腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）,腹水生化检查至少存在以下两项：,糖10,g/l,LDH,血清正常水平,何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效,22,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查,开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖,厌氧菌及肠球菌,怀疑继发性腹膜炎时进行合适的影像学检查抗菌谱须能覆盖,23, 抗感染治疗的基本方案 , 抗感染治疗的基本方案 ,24,经验治疗考虑最为常见的病原菌,肠杆菌科细菌,链球菌属细菌（肠球菌除外）,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌抗菌谱须能覆盖以上两,25,抗生素治疗的一些共识,抗生素给药方式疗程,头孢噻肟,IV5,天,头孢曲松,IV5,天,阿莫西林,IV，,或以口服序贯治疗8-14天,-克拉维酸,氧氟沙星口服8天,环丙沙星,IV,或以口服序贯治疗7天,抗生素治疗的一些共识抗生素给药方式疗程,26, 临床研究对抗生素,方案的评价 , 临床研究对抗生素,27,头孢菌素,1985年前标准方案：,氨苄西林+妥布霉素,里程碑研究：头孢噻肟治疗,SBP,的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性,头孢曲松、头孢他啶疗效相似,除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，,及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌,头孢菌素1985年前标准方案：除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆,28,阿莫西林+克拉维酸,疗效与第三代头孢菌素类相似,未见额外副反应,静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似,阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似,29,喹诺酮类,疗效与头孢菌素类相似,主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者,喹诺酮类预防用药过程中发生,SBP,常由,G+,球菌,或耐氟喹诺酮类的,G-,菌引起，第三代头孢菌素为合适之选,喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似喹诺酮类预防用药过程中发生SBP,30,其他抗菌药物,氨基糖苷类,主要风险：肾毒性,达成共识：不作为,SBP,之经验用药,单环,-内酰胺类,对肠杆菌科细菌有效,但对革兰阳性球菌无效,不宜单独作为,SBP,的经验用药,其他抗菌药物氨基糖苷类,31,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败,临床状况进一步恶化,腹水,PMN,下降幅度不足25%,进一步的治疗选择：,细菌药敏结果调整抗生素,考虑继发性腹膜炎的可能,疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败,32,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,126例肝硬化腹水发生,SBP,的患者,分组：,头孢噻肟,头孢噻肟+白蛋白,白蛋白组给药方案：1.5,g/kg,诊断,SBP,后头6小时，第三天予以1,g/kg,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生S,33,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功能不全 33%10%,3月内病死率 42%22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及,的患者用大剂量白蛋白获益最大,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟3月内病死率,34,预防用药,支持：,1年复发率达70%,肠道细菌转位是关键原因,反对,肠道菌群失调,诱发耐药菌引起的,SBP,预防用药支持：,35,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？,方案：肝硬化，先前有,SBP,病史的患者，服用诺氟沙星400,mg/d, 1,年（二级预防）,REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底,36,诺氟沙星预防用药的结果,无,SBP （32%)$0,SBP （68%)$8323,入选,诺氟沙星,安慰剂,无,SBP （80%)$0,SBP （20%)$2448,用于,SBP,的费用,患者比例,诺氟沙星预防用药的结果无SBP （32%)$0SBP,37,高危患者的一级预防,低腹水总蛋白,入院期间,SBP,发生率,15%,2%,1年,SBP,发生率,20-43%,5%,10,g/L,10,g/L,对高腹水蛋白水平的患者进行,预防用药意义不大,高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP15%2%1年S,38,高腹水蛋白水平的意义,菌性腹水,菌血症,肠道细菌移位,腹水蛋白含量低,腹水调理活性低,腹水调理活性高,SBP,缓解,高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症腹水蛋白含量低腹水调理活性,39,高危患者的一级预防,消化道出血的肝硬化患者,预防用药,短期生存率显著提高,病情重的患者获益更为显著,诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似,疗程：诺氟沙星400,mg bid, 7,天（,IAC）,环丙沙星500,mg bid, 7,天（,BSG）,IAC，International Ascites Club;,BSG, British Society of Gastroenterology,高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者IAC，Intern,40,预防用药的共识,经验与共识,氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如的腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。,预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如的腹,41,总结：一切为了提高,SBP,患者的生存率,一旦确诊立即抗感染治疗,危重患者同时输注,白蛋白,二级预防可以,长期进行,5,IN 1,诊断性腹穿要积极,一级预防宜选择,高危患者,总结：一切为了提高SBP患者的生存率一旦确诊立即抗感染治疗危,42,总结：不容乐观的事实,存活的患者愈后差,有条件的患者还得尽早进行肝移植,总结：不容乐观的事实存活的患者愈后差有条件的患者还得尽早进行,43,谢 谢,谢 谢,44,