胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,厚德精术济世笃行,胸部及耳鼻咽喉部常用,CT诊断报告模板,张涛,2019.2.20,放射#的,厚德精术济世笃行,1,厚德精术济世笃行,1、背景,由于各种原因,我国各医疗单位(特别是基,层医院)的影像检査报告方式、书写内容、,规范化用语等差异巨大,存在诸多问题,如,以表格方式书写报告、以诊断替代描述或仅,描述不做诊断等,从而降低了影像检查报告,的意义。,放射科,厚德精术济世笃行,2,厚德精术济世笃行,国际影像专业组织岀台了一些影像报告规范,如前列腺影像报告和数据管理系统(,prostate imaging reporting and,datasystem,PI-RADS)、乳腺影像报告,和数据管理系统( breast imaging,reporting and data system, BI-RADS,)以及肝脏影像报告和数据管理系统(|iver,imagingreporting data system, LI,RADS)等。,放射科,厚德精术济世笃行,3,厚德精术济世笃行,2、影像报告格式,影像报告除受检者的一般信息外,应包括检,查目的、影像所见和影像诊断三部分,其中,检查目的最为重要。,放射科,厚德精术济世笃行,4,厚德精术济世笃行,(1)检查目的:检查目的往往是由申请检,查的临床医师填写的,由于种种原因,也是,最常缺失的,加之医院信息系统与放射科信,息系统驳接不良或无驳接,影像诊断医师无,法获取临床信息,使检査陷于盲目,常不能,满足临床诊治的需求,也增加了影像医师的,诊断负担。因此,遇到临床信息缺失的可以,通过打电话、病例查询系统或者咨询临床大,夫等方式确认检查目的,放射科,厚德精术济世笃行,5,厚德精术济世笃行,(2)影像所见:对影像表现完整、充分的,描述是正确诊断的基础,是影像诊断的依据,。描述的顺序可按解剖顺序,由上至下、由,外至内地进行描述。如胸部按照肺实质-气,管、支气管-肺门与纵隔-心脏-胸腔-胸壁的,顺序,腹部按照肝-胆-脾-胰-双肾-肾盂、输,尿管、膀胱-前列腺或子宫卵巢-腹腔的顺序,。也可率先描述主要病变或检查的主要目的,再按解剖顺序描述其他器官及解剖结构,放射科,厚德精术济世笃行,6,厚德精术济世笃行,对病变的描述,实际是影像诊断与鉴别的过,程,除描述异常的影像表现外,还应提供相,应的阴性影像指标。如肾脏占位性病变描述,“未见脂肪密度成分”以鉴别典型血管平滑,肌脂肪瘤,颅内占位性病变描述“相邻脑脊,液间隙未见增宽”以鉴别脑内或脑外肿瘤,肝脏囊性占位性病变描述“增强动脉期病变,所在肝实质未见异常高灌注”以鉴别急性、,亚急性期肝脓肿等。,放射科,厚德精术济世笃行,7,厚德精术济世笃行,(3)影像诊断:影像检査报告中的诊断部分是影像检,查的最终产品,应该简明扼要,说明问题,应与影像描,述部分相呼应。影像诊断应包括3个层次的内容,分别,为:1)病变部位;2)病变性质:良性或恶性、炎症,或肿瘤、缺血或变性等;3)病理类型推测。还应包括,病变影像分期(肿瘤的TNM分期)、炎症或出血的时,间分期、病变严重程度的分级等。影像诊断无需重复描,述影像所见中的内容,如必要可用“如上所述”代之,如“冠状动脉粥样硬化,2支轻、中度病变,病变部位,及相应管腔狭窄程度如上所述”。,放射科,厚德精术济世笃行,8,厚德精术济世笃行,3、影像诊断分为3级,1)一级诊断:影像检査充分、表现典型,有相关临床数据支持的检查结果,可做出确,定诊断,表述为“病变,可+分期和(或),分级”。如“肝叶海绵状血管瘤”、,右肺上叶中央型肺癌,并右上纵隔淋巴结转,移(T2N1MX)”。,放射科,厚德精术济世笃行,9,厚德精术济世笃行,2)二级诊断:影像缺少典型表现或临床相关数据不,整,不能做出确定诊断而需要进一步检査,包括影像,检查或实验室检查者,表述为“病变可能性大,建,议行检查除外病变”。如“右肾上极占位性病,变,少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大,建议行MRI检,查除外乏血供性肾细胞癌”,“左肺上叶前段磨玻璃样,密度斑片,炎症可能性大,建议3个月后复查除外肿瘤,在影像诊断中,应避免出现含义模糊的“请结合临,床”一类表述,需要进一步检查时应说明所建议的检查,方法或项目,需要随访时要写明随访的时间,以免贻误,病情,放射科,厚德精术济世笃行,10,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,11,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,12,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,13,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,14,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,15,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,16,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,17,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,18,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,19,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,20,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,21,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,22,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,23,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,24,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,25,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,26,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,27,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,28,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,29,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,30,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,31,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,32,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,33,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,34,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,35,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,36,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,37,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,38,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,39,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,40,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,41,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,42,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,43,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,44,胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件,45,